el laboratorio en el diagnóstico de las gammapatías monoclonales
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EL LABORATORIO EN EL DIAGNÓSTICO DE LAS GAMMAPATÍAS MONOCLONALES CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA A DISTANCIA 2011-2012 ACTUALIZACIONES EN EL LABORATORIO CLÍNICO Nº 2 I.S.S.N.- 1988-7477 Título: Actualizaciones en el Laboratorio Clínico Editor: Asociación Española de Biopatología Médica Maquetación: AEBM Fecha de Distribución: diciembre de 2011 El laboratorio en el diagnóstico de las gammapatías monoclonales Raquel Ramos Corral (1), Ainoha García Claver (1), Mª Jesús Cuesta Rodríguez (2), Guadalupe Rivera Santos (3), Luisa de la Cuesta Ibáñez (3). (1) Especialista en Análisis Clínicos. (2) Especialista en Bioquímica Clínica. (3) Especialista en Análisis Clínicos y Bioquímica. Adjunta del Servicio de Análisis Clínicos del Hospital Virgen de la Salud de Toledo. 1. INTRODUCCIÓN Las gammapatías monoclonales (GM) son un grupo de enfermedades que se caracterizan por una proliferación anormal de un clon de linfocitos B –células plasmáticas que sintetizan moléculas idénticas de inmunoglobulinas (Ig) ocasionando la aparición de un componente monoclonal (CM) en el suero y a veces en la orina de los pacientes (1). Este componente suele aparecer en forma de pico en la región gamma del proteinograma electroforético, de ahí el nombre de estas enfermedades, aunque puede presentarse en la región beta e incluso alfa globulinas. Las inmunoglobulinas son proteínas polipeptídicas compuestas por dos cadenas pesadas (que pueden ser de 5 clases: α, µ, γ, δ, ε) y dos cadenas ligeras (que pueden ser de 2 tipos: λ y κ). En la molécula completa de una Ig se distinguen una fracción constante (Fc) formada por los dominios constantes de las cadenas pesadas (CH1, CH2 y CH3) y ligeras (CL), común dentro de cada clase de Ig, y dos regiones variables (Fab), cada una de ellas formada por los dominios variables de una de las cadenas pesadas (VH) y de una de las cadenas ligeras (VL), que da especificidad a cada clon de Ig. (Figura 1) 664 Figura 1. Estructura de inmunoglobulina (Ig) (2). Las GM no siempre son debidas a procesos malignos, sino que también pueden deberse a procesos benignos (Tabla 1). Malignos Benignos Mieloma múltiple Enf. autoinmunes (crioglobulinemia, Macroglobulinemia de Waldenström aglutininas, síndrome de Sjögren) Plasmocitoma solitario Hiperparatiroidismo Enfermedades de cadenas pesadas o Tiroiditis de Hashimoto ligeras Sarcoidosis, parasitoris, artritis séptica Síndrome POEMS Cirrosis biliar primaria Amiloidosis Hepatitis crónica activa, VHC Síndromes linfoproliferativos Fibrosis pulmonar hereditaria Enfermedad por depósito de Esferocitosis hereditaria inmunoglobulinas Tabla 1. Ejemplos de gammapatías monoclonales malignas y benignas Además de éstas, se pueden encontrar otras GM que tienen una significación clínica indeterminada, asociadas a neoplasias, la proteinuria de Bence-Jones idiopática y las GM de significado incierto (GMSI). 2. METODOLOGÍA EN EL LABORATORIO DE PROTEÍNAS La detección del CM en el laboratorio es el primer paso para un correcto diagnóstico, seguimiento y tratamiento de los pacientes. Es necesario el análisis del suero y la orina del paciente para establecer un correcto diagnóstico. La secuencia de trabajo 665 en el laboratorio será la siguiente: detección, identificación (o tipificación) y cuantificación del CM (3). 2.1 Detección El proteinograma electroforético es el método de elección para la detección de un CM. Consiste en la separación de las proteínas de suero u orina, basándose en su carga eléctrica (punto isoeléctrico). Actualmente existen dos metodologías para la realización de proteinogramas: 2.1.1. La electroforesis en gel de agarosa. Utiliza un soporte sólido, el gel de agarosa, en el que se aplica una diferencia de potencial para separar las proteínas en función de su carga. La separación estará influenciada por el pH del medio, por lo que se deben usar medios de electroforesis tamponados. El revelado de las distintas fracciones de proteínas se realiza mediante colorantes, como el azul brillante de Coomasie. Posteriormente cada una de las bandas se puede cuantificar por densitometría, valorando su porcentaje respecto a la proteína total del suero. 2.1.2. La electroforesis capilar (EC). Es un método más sensible que el anterior, precisa un volumen bajo de muestra y permite la automatización, por lo que es adecuado para laboratorios con una gran carga de trabajo. La separación se realiza aplicando un voltaje mucho más elevado que en el caso del gel de agarosa, gracias al fino diámetro del capilar, lo que aumenta la resolución y disminuye el tiempo de análisis. La detección se realiza por medición directa espectrofotométrica en el espectro UV de cada una de las fracciones separadas, sin necesidad de tinciones. 2.2 Identificación o tipificación Una vez detectado el pico monoclonal en el proteinograma se debe realizar su caracterización es decir, la tipificación de las cadenas pesadas y ligeras que lo 666 componen. Esto se realiza utilizando antisueros específicos para cada clase de cadena pesada (α, µ, γ, δ, ε) y tipo de cadena ligera (λ, κ), con los que se hace reaccionar el suero o la orina problema. Se puede llevar a cabo de las siguientes formas: 2.2.1. Inmunofijación (IFE). Es el método más utilizado en los laboratorios clínicos. Consiste en una electroforesis del suero u orina en gel de agarosa, seguida por una inmunoprecipitación con cada uno de los antisueros. La tinción con azul brillante de Coomasie permitirá la observación de una banda nítida en la calle correspondiente al antisuero de la cadena pesada y al de la cadena ligera que compongan el CM a tipificar. 2.2.2. Inmunosustracción (IS), inmunotipado (IT) e inmunodesplazamiento (ID) (4,5,6). Estos métodos consisten en la adaptación de la IFE a la EC. En la IS, la muestra se enfrenta a cada uno de los antisueros marcados con partículas de látex para el tipaje. El inmunocomplejo formado se separa de la muestra y se realizará la EC. Se observará la desaparición del pico monoclonal en el proteinograma que se haya tratado con el antisuero correspondiente a la naturaleza de la Ig patológica. En el caso del IT no se realiza una separación previa a la EC, sino que el antisuero modifica la movilidad electroforética del CM, el cual migra entre la albúmina y la alfa-1, apareciendo en esta zona una banda en el proteinograma del antisuero correspondiente. En el muy reciente procedimiento de ID, la reacción entre las Ig del suero y cada anticuerpo frente a las cadenas pesadas o ligeras, con intensa carga negativa, ocasiona que cada inmunocomplejo migre hacia el ánodo más que la albúmina, desapareciendo del trazado electroforético. 667 2.3 Cuantificación La cuantificación del CM se puede realizar directamente en los proteinogramas, por densitometría o lectura UV, delimitando el pico monoclonal en los programas informáticos que soportan los equipos del laboratorio. Otro método de cuantificación es mediante técnicas de inmunoprecipitación, como la nefelometría o la turbidimetría, con el inconveniente entre otros de que, además del CM, se cuantifican a la vez otras Ig policlonales de la misma clase o del mismo tipo. Existe un método relativamente reciente para la cuantificación de cadenas ligeras libres en suero llamado Freelite™ (7). Está basado en un inmunoensayo en el que se utilizan anticuerpos policlonales altamente purificados específicos para cadenas ligeras unidos a partículas de látex para poder realizar su cuantificación mediante nefelometría o turbidimetría. Hay kits de Freelite™ disponibles para los distintos autoanalizadores comúnmente utilizados en los laboratorios clínicos, como Immage® (Beckman Coulter), Cobas® (Roche) o ADVIA® (Siemens). Este análisis presenta una alta especificidad, es automatizable y muy sensible (8). 3. FORMAS CLÍNICAS DE LAS GM 3.1. Gammapatías monoclonales de significado incierto (GMSI) El término GMSI fue introducido por Kyle hace más de 25 años y según los criterios diagnósticos del Grupo de Trabajo Internacional del Mieloma se define por la presencia de una concentración de proteínas monoclonales en suero menor de 3 g/dL, menos de un 10% de células plasmáticas en la médula ósea junto con la ausencia de proteinuria de Bence Jones y manifestaciones clínicas asociadas (CRAB, 668 del inglés hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia o lesiones óseas). La clase de Ig es IgG en el 70% de los casos, IgM en el 16%, IgA en el 11% y biclonal en el 3%. La incidencia aumenta con la edad, presentándose en el 3% de las personas mayores de 50 años y hasta en el 10% de los mayores de 70 años de edad. El riesgo de la progresión a mieloma múltiple (MM) o un trastorno relacionado es de 1% por año. Ante la ausencia de marcadores biológicos fiables que puedan predecir la evolución a un MM se han propuesto dos modelos para la estratificación del riesgo de progresión. Éstos son el de la Clínica Mayo y el del grupo español PETHEMA (Programa para el Estudio de la Terapéutica en Hemopatía Maligna). El primero, se basa en las anormalidades de las proteínas del suero considerando como factores de riesgo adversos la presencia de: una concentración de CM superior a 1,5g/dL, un isotipo distinto de IgG y un ratio anormal de cadenas ligeras libres en suero (valores normales: 0,26-1,65). Por otro lado, el PETHEMA utiliza la citometría de flujo para diferenciar células plasmáticas normales de las aberrantes en aspirados de médula ósea. De esta forma, se puede distinguir los pacientes con un elevado riesgo de progresión (aquellos en los que la mayoría de las células plasmáticas muestran anomalías fenotípicas como la disminución de CD38, ausencia de CD19 o presencia de CD56) de aquellos en los que coexisten células plasmáticas con fenotipo normal y aberrante, los cuales estarían libres de progresión a corto plazo y solo sería necesario su monitorización durante varios años sin necesidad de tratamiento (9,10). 3.2. Macroglobulinemia de Waldenström (MW) La MW se define como un trastorno linfoproliferativo B poco común caracterizado primariamente por la infiltración de la médula ósea por células linfoides con patrón 669 predominantemente intertrabecular, junto a la demostración de la presencia de una GM de clase IgM. Se puede clasificar en sintomática o asintomática considerando la existencia o no de síntomas atribuibles a la infiltración tumoral (síntomas constitucionales, citopenias, organomegalias) o a la proteína monoclonal (síndrome de hiperviscosidad, crioglobulinemia, amiloidosis, fenómenos inmunes, etc.). La enfermedad generalmente tiene un curso crónico, de modo que puede permanecer estable durante mucho tiempo sin síntomas importantes. En caso de presentar síntomas, son frecuentes los constitucionales (astenia, anorexia, pérdida de peso) así como la tendencia al sangrado incluso varios años antes del diagnóstico. Los casos asintomáticos con pocas probabilidades de progresar se suelen caracterizar por ausencia de anemia y β2-microglobulina normal, aun teniendo un componente monoclonal muy elevado (11,12). 3.3. Mieloma osteosclerótico o síndrome POEMS El síndrome POEMS es un trastorno multisistémico descrito por Bardwick en 1980, que se caracteriza por polineuropatía (P), organomegalia (O), endocrinopatía (E), pico monoclonal (M), cambios cutáneos (S, Skin). La mayoría de los pacientes tienen un CM IgA o IgG tipo lambda. El pico de incidencia de este síndrome ocurre en la quinta y la sexta década de la vida. Los criterios diagnósticos del síndrome de POEMS se pueden dividir en: Criterios mayores: - Polineuropatía, que suele ser el síntoma de presentación. - Alteración monoclonal por proliferación de células plasmáticas, que no suelen superar el 5 % en el aspirado de médula ósea. 670 Criterios menores: - Lesiones óseas osteoescleróticas, que pueden ser solitarias o múltiples. - Organomegalia (esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopatía). - Edema - Endocrinopatía (suprarrenal, tiroidea, hipofisaria, gonadal, paratiroidea y pancreática). - Cambios cutáneos (hiperpigmentación, hemangiomas, etc.) Se requiere al menos 1 criterio mayor y 2 criterios menores para llegar al diagnóstico. Las características clínicas y de laboratorio que permiten diferenciar este síndrome de otras GM que pueden estar asociadas con polineuropatía se muestran en la tabla 2. SÍND. POEMS Polineuropatía 100% (motora) Cadena pesada IgG > IgA >IgM CM Cadena ligera λ CM >95% casos Concentración <2 g/dl CM en suero Células <5% plasmáticas médula ósea Organomegalia ++ Lesiones ++ cutáneas Lesiones +++ esqueléticas Trombocitosis ++ Anemia + GMSI AMILOIDOSIS MM ~5% (sensorimotora) IgM >IgG >IgA 15-20% (sensorimotora) IgG > IgA >IgM 1-8% (sensorial) IgG > IgA κ 75% casos <3 g/dl λ 75% casos <2 g/dl κ 75% casos >3 g/dl <10% <10% >10% - ++ + + + - - +++ - ++ + ++ Tabla 2. Comparación de las características clínicas y de laboratorio de las GM asociadas a polineuropatía (13). 671 El pronóstico de estos pacientes presenta una supervivencia estimada en 12 -33 meses (1,13). 3.4. Amiloidosis La amiloidosis es la enfermedad originada por el depósito a nivel tisular, extracelular, de material amiloide, que origina alteraciones en el órgano en el que se localiza, evolucionando progresivamente a la atrofia del mismo. La estructura física del amiloide está formada mayoritariamente por componentes fibrilares (fibrilla amiloidea), que derivan de proteínas séricas y por componentes no fibrilares como glicosaminoglicanos (heparán-sulfato entre otros), componente P amiloide del suero (de la familia de la proteína C reactiva) y apolipoproteínas E y J. La amiloidosis se clasifica según la naturaleza de la proteína precursora. La amiloidosis primaria o idiopática (AL) y la secundaria o reactiva (AA) son los tipos más frecuentes. En la AL las fibrillas están compuestas por fragmentos de cadenas ligeras monoclonales (más frecuentemente λ) pudiendo estar asociada al mieloma múltiple o a la MW mientras que la AA está relacionada con una enfermedad inflamatoria subyacente, siendo la más frecuente la artritis reumatoide. Los pacientes con AL presentan menos del 20% de células plasmáticas en médula ósea, muestran proteinuria de Bence Jones moderada y las manifestaciones clínicas (síndrome nefrótico, hepatomegalia y fallo cardíaco) son debidas a la acumulación de las fibrillas en los distintos tejidos. Raramente evoluciona a MM (14). 3.5. Enfermedad de las cadenas pesadas La enfermedad de las cadenas pesadas es un trastorno linfoproliferativo de células B que se caracteriza por la producción de un CM anómalo, compuesto por moléculas incompletas de cadenas pesadas desprovistas de cadenas ligeras. Estas proteínas 672 anómalas pueden derivar de las cuatro clases de cadenas pesadas, α, γ, μ y δ (hasta la fecha no se ha comunicado ningún caso de enfermedad de cadenas pesadas ε). La enfermedad de cadenas pesadas α es la más frecuente de las cuatro, la enfermedad de cadenas γ presenta una frecuencia intermedia mientras que la enfermedad de cadena µ y δ son muy raras. Las principales características de cada tipo se muestran en la tabla 3 (15,16). Enfermedad FranKlin (Hγ) Adulto Enfermedad Forte (Hμ) Adulto Enfermedad Vilpo (Hδ) Anciano Infecciones repetición ++ Enfermedad Seligmann (Hα) Adulto joven (<30 años) Síndrome malabsorción - Propios LLC Propios MM +/- - + - +/- - Esplenomegalia + - + - Cadena pesada Fracción Fc cadena γ + Fracción Fc cadena α + Polímeros cadena μ + Tetrámeros cadena δ + Edad Síntomas Adenopatías periféricas Hepatomegalia Banda homogénea Proteinuria de Bence Jones Aspirado Células medular linfoplasmocitarias - + (60% de los casos, κ) Normal Células Infiltración plasmáticas plasmática vacuoladas Tabla 3. Características de las enfermedades de las cadenas pesadas (15) 3.6. Enfermedad por depósito de inmunoglobulinas Esta enfermedad es secundaria al depósito de cristales de Ig monoclonal o sus componentes en determinados tejidos. Las mayores complicaciones se deben al depósito de dichas Ig en los glomérulos, causando un síndrome nefrótico y posteriormente, insuficiencia renal (1). 673 3.7. Mieloma múltiple (MM) El MM se caracteriza por la proliferación neoplásica de un clon de células plasmáticas que producen un CM mayor de 3 g/dL que es liberado a la sangre, y de aquí posiblemente a la orina. Habitualmente en la médula ósea hay entre un 1% y un 2% de células plasmáticas. En el MM este porcentaje aumenta por encima de un 10% afectando no sólo a la médula ósea sino también a múltiples localizaciones (14). Representa el 1% de todos los cánceres y aproximadamente el 10% de las enfermedades hematológicas malignas. La relación hombre/mujer es 1.4:2 y, con respecto a la raza, presenta mayor incidencia la afroamericana que la caucasiana, pero estas diferencias no están totalmente aclaradas. La edad media de aparición se sitúa en los 66 años y sólo un 15 y un 2% de los casos se diagnostica antes de los 50 y de los 40 años, respectivamente. La mejoría de las técnicas diagnósticas, así como el aumento de la esperanza media de vida de la población general explicaría, al menos en parte, el aumento de la incidencia en las últimas décadas (14,17). No se conocen con exactitud las causas del MM. Parece que algunos grupos de población podrían tener más predisposición al estar en contacto con ciertos agentes tóxicos, por ejemplo, productos químicos de la agricultura, el gas mostaza utilizado con fines bélicos o la exposición a radiación. También han sido implicados varios virus entre los que se incluyen el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), los virus de las hepatitis y el virus herpes tipo 8. Por otro lado, se ha observado que una pequeña proporción de casos son de origen familiar. Se ha descrito que el riesgo de desarrollar MM es aproximadamente 3,7 veces superior en personas con un familiar de primer grado afectado (14). 674 La mayoría de las manifestaciones clínicas derivan de la acumulación de las células plasmáticas en la médula ósea o en distintos tejidos y de la presencia del CM: Los dolores óseos son el síntoma más frecuente del mieloma; aparecen en casi el 70% de los pacientes. Las lesiones óseas están causadas por la proliferación de las células tumorales y por la síntesis en las células del mieloma de los factores activadores de los osteoclastos. Las lesiones óseas son de carácter lítico y rara vez se asocian a formación osteoblástica de hueso nuevo. Esta osteolisis provoca la movilización del calcio óseo y la consiguiente hipercalcemia aguda o crónica. La predisposición a padecer infecciones es quizás el rasgo más característico junto con la afectación ósea. Los factores que favorecen el desarrollo de infecciones son diversos. Los pacientes con MM tienen hipogammaglobulinemia difusa, si se excluye el CM, que está relacionada con la menor producción y la mayor destrucción de los anticuerpos normales, especialmente frente a los antígenos de tipo polisacárido, como los que existen en las paredes de las células bacterianas. Por otro lado, puede haber un descenso de los linfocitos T CD4+, alteraciones en las funciones del complemento, y los granulocitos contienen poca lisozima en los pacientes con mieloma. Los agentes patógenos más habituales son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae en las infecciones pulmonares y Escherichia coli y otras bacterias gramnegativas en las del tracto urinario. Alrededor del 80% de los pacientes presentan anemia que suele ser normocítica y normocrómica y está relacionada con la sustitución de los elementos de la médula ósea por las células tumorales en expansión y con la inhibición de la hematopoyesis secundaria a los productos elaborados por el tumor. Además, pueden existir 675 trastornos de la coagulación por falta de funcionamiento correcto de las plaquetas recubiertas de anticuerpos o por la interacción del CM con los factores de la coagulación I, II, V, VII u VIII (18). Si el CM forma crioglobulinas (Ig monoclonales o policlonales que precipitan con el frío) pueden aparecer alteraciones circulatorias y el fenómeno de Raynaud. La crioglobulinemia es una forma especial de vasculitis sistémica, englobada en el subgrupo de las vasculitis mediadas por inmunocomplejos. La clasificación de las crioglobulinemias fue llevada a cabo por Brouet en 1983 (tabla 4): Tipo de Crioglobulinemia Tipo I (crioglobulinemia monoclonal) Características Procesos Asociados Ig monoclonales (IgM la más frecuente) Síndromes linfoproliferativos Enfermedades autoinmunes, Tipo II Ig monoclonales infecciones crónicas, síndromes (crioglobulinemia anti-IgG y policlonales. linfoproliferativos, enfermedades mixta) del tejido conectivo Tipo III (crioglobulinemia Ig policlonales Los mismos que el tipo II mixta policlonal) Tabla 4. Clasificación de las crioglobulinemias (1) En la mayoría de los casos es de etiología desconocida (enfermedad de las crioaglutininas idiopática), a excepción del tipo II que está ampliamente causada por el virus de la hepatitis C. Aparecen frecuentemente en personas de edad avanzada (1). Dependiendo de las propiedades físicas del CM (sobre todo con las paraproteínas IgM, IgG e IgA) pueden aparecer síndromes de hiperviscosidad. La hiperviscosidad se define como el aumento de la viscosidad relativa del suero en comparación con la del agua. Normalmente, la viscosidad relativa del suero es de 1,8, es decir, el suero es casi dos veces más viscoso que el agua. Los síntomas de hiperviscosidad aparecen 676 cuando esa cifra llega a 5 o 6, algo que suele ocurrir cuando las concentraciones de paraproteínas son de alrededor de 4 g/dL para la IgM, de 5g/dL para la IgG, y de 7 g/dL para la Ig A. En el 25% de los pacientes con MM aparece insuficiencia renal, y más de la mitad presentan alguna afectación renal. La hipercalcemia es la causa más frecuente, pero también contribuyen a la patología renal el depósito de sustancia amiloide en los glomérulos, la hiperuricemia, las infecciones repetidas, la infiltración del riñón por las células mielomatosas y las lesiones tubulares asociadas a la excreción de cadenas ligeras. En condiciones normales, las cadenas ligeras filtradas por los glomérulos se reabsorben en los túbulos y se catabolizan en ellos. Sin embargo, si la cantidad de cadenas ligeras aumenta, provocan lesiones de las células tubulares, ya sea por acción tóxica directa o indirectamente por la liberación de enzimas lisosómicas intracelulares. La manifestación más precoz de esta lesión tubular es el síndrome de Fanconi del adulto. Los síntomas neurológicos aparecen en una minoría de pacientes y sus causas son numerosas. La hipercalcemia produce letargo, debilidad, depresión y confusión mental. La hiperviscosidad puede originar cefalea, fatiga, trastornos visuales y retinopatía. Las lesiones y colapsos óseos producen a veces compresión de la médula espinal y dolores radiculares (18). En 2003 el Grupo de Trabajo Internacional del Mieloma publicó los 3 criterios que deben presentar los pacientes para el diagnóstico del MM (17): Células plasmáticas en médula ósea mayor del 10% o plasmocitoma demostrado por biopsia. Presencia de un CM en suero o en orina. 677 Disfunción orgánica relacionada con mieloma, específicamente: a) Hipercalcemia: calcio sérico mayor de 11,5 mg/dL. b) Insuficiencia renal: creatinina sérica mayor de 2 mg/L o aclaramiento de creatinina menor de 40mL/min. c) Anemia: normocítica, normocrómica con un valor de hemoglobina menor de 10 g/dL o 2 g/dL por debajo del límite inferior de normalidad. d) Lesiones óseas: osteopenia severa, lesiones osteolíticas o fracturas severas. Las pruebas de laboratorio obligatorias para el diagnóstico de MM son: Biopsia de médula ósea: el examen citomorfológico es necesario para demostrar la presencia de plasmocitosis. El infiltrado suele ser superior al 10%, pero cifras inferiores no descartan el diagnóstico si se demuestra la presencia de células plasmáticas monoclonales. Además, con la biopsia de médula ósea se pueden estudiar las células plasmáticas mediante diferentes técnicas cuyos resultados tienen valor pronóstico como son el inmunofenotipo y la citogenética. Con respecto al inmunofenotipo, la distinción entre célula plasmática normal o neoplásica se establece por la presencia de anomalías fenotípicas, como ausencia de CD19 o presencia de CD56, CD13, CD33 o CD117. Además, la presencia o ausencia de ciertos antígenos se ha relacionado con el pronóstico. Así, los MM CD117 se podrían asociar a un pronóstico favorable mientras que los CD20+ y CD45+ presentarían peor pronóstico. Sin embargo, la mayor utilidad del inmunofenotipo es su aplicación en el estudio de la enfermedad mínima residual, ya que dada su sensibilidad y rapidez permiten detectar pequeñas cantidades de células, como ocurre tras el tratamiento (19). 678 El estudio citogenético debe incluir el cariotipo y el análisis por hibridación in situ con fluorescencia (FISH). Las anormalidades más relevantes y con peor pronóstico son la del(13q) en el cariotipo y t(11;14), t(4;14), t(14;16), t(6;14), t(14;20) y del(17p) detectadas por FISH (17). Sistemático de sangre: más del 50% de los pacientes con MM presentan anemia, leucopenia en más del 30% y trombocitopenia en el 20%. En la extensión de sangre periférica se observa el fenómeno de rouleaux (hematíes agrupados como “pilas de moneda” que es característico en pacientes con niveles elevados de proteínas en suero) y que contribuye al aumento de la velocidad de eritrosedimentación presente en las GM (14). Bioquímica general para la determinación de creatinina, calcemia, LDH (refleja el recambio celular y se incrementa en formas muy agresivas), proteína C reactiva y beta-2-microglobulina (β2M). La elevación de la concentración en suero de ésta última es indicativa de una gran carga tumoral o de insuficiencia renal, y constituye uno de los principales marcadores pronósticos de la enfermedad (19) porque permite, junto con la medida de la concentración en suero de la albúmina (ALB), el estadiaje del MM. El sistema de estadiaje más utilizado ha sido el de Durie y Salmon pero actualmente este ha sido sustituido por el sistema de estadiaje internacional que se muestra en la tabla 5: 679 Estadio Valores ESTADIO I β2M <3.5 mg/L y ALB ≥3.5 g/dL ESTADIO II β2M <3.5 mg/L y ALB <3.5 g/dL o β2M 3.5-5.5 mg/L ESTADIO III β2M >5.5 mg/L Tabla 5. Sistema de estadiaje internacional para el mieloma múltiple (20) Por otro lado, hay que tener en cuenta que las proteínas monoclonales circulantes interfieren en algunos tests realizados en analizadores automáticos líquidos, bien por precipitación durante el análisis o por propiedades específicas de unión. Los artefactos más comunes son la disminución de los valores de HDL colesterol, el aumento de la bilirrubina y la ateración de la medida de fosfato inorgánico (14). Electroforesis de proteínas e inmunofijación en suero y orina: la presencia de un CM en suero u orina es uno de los principales criterios para el diagnóstico de MM. El 97% de los pacientes presentan un CM que puede ser detectados por electroforesis del suero o de la orina. La frecuencia de los distintos isotipos es la siguiente: IgG en el 45 a 55% de los casos, IgA en el 15 a 25%, IgM en el 7 a 20% (incluyendo MW), IgD en el 0,5 a 1% e IgE aparece raramente (<0,01%). Con respecto a la cadena ligera se conoce que la proporción de cadenas κ frente a λ es de 2:1, con la excepción del mieloma IgD donde las cadenas libres λ son más frecuentes (14). Entre el 5 y el 15% de los MM se caracterizan por carecer de cadena pesada y sólo presentar cadenas ligeras libres en orina (proteínas de Bence Jones), denominándose MM de Bence Jones o de cadenas ligeras, y en el 3% de pacientes no se detecta CM en el suero ni en la orina en el momento del diagnóstico (MM no secretor). 680 Los mielomas biclonales se caracterizan por la presencia de dos CM con diferente movilidad electroforética que presentan dos cadenas pesadas, diferentes o del mismo isotipo y la misma clase de cadena ligera o bien distinta cadena ligera. Tiene una frecuencia muy baja según la literatura médica (2%), siendo lo más habitual su aparición después del trasplante de médula ósea (14). Hay que destacar que tras el tratamiento farmacológico o con el transplante de células hematopoyéticas se han observado cambios en el tipo de proteína monoclonal secretada. 3.8. Formas clínicas especiales de MM Mieloma múltiple quiescente (MMQ) o Smoldering multiple myeloma. El diagnóstico de MMQ se basa en la presencia de CM mayor de 3 g/dL en suero o más del 10 % de células plasmáticas en la médula ósea, en ausencia de anemia e insuficiencia renal y de lesiones esqueléticas. El riesgo de la progresión a MM es del 10% por año (19). Para predecir la evolución a un MM se usan los dos modelos para la estratificación del riesgo de progresión comentados en el GMSI. En este caso la Clínica Mayo considera como factores de riesgo la presencia de: una concentración de CM superior a 3 g/dL, más del 10% de células plasmáticas y un ratio anormal de cadenas ligeras libres en suero (10). Plasmocitoma solitario (Mieloma solitario) Tumoración de células plasmáticas localizada en una región ósea (columna, esternón parrilla costal, huesos largos), sin infiltración de médula ósea por el mieloma. La electroforesis IFE en suero y orina puede no detectar proteína monoclonal. La supervivencia suele ser larga (mayor de 10 años), pero un tercio de los casos evoluciona a mieloma sintomático (19). 681 Plasmocitoma extramedular Es un tumor de células plasmáticas que se origina fuera de la médula ósea, generalmente el tracto respiratorio superior o en el aparato gastroduodenal. Los plasmocitomas pueden asentar en cualquier órgano y extenderse y transformarse en mieloma múltiple. Predomina la proteína monoclonal IgA. Un 15 % de los pacientes pueden desarrollar un MM (19). En la tabla 6 se muestran de forma resumida los principales parámetros de laboratorio y manifestaciones clínicas que pueden ayudar en el diagnóstico diferencial de las distintas gammapatías. CM BMO Hipercalcemia IR Anemia Afectación ósea GMSI <3g/dl <10% No No No No MW IgM ≥10% No Rara Si No SP <2g/dl <5% No No No Si AM <2g/dl <10% No Sd Nefrótico Infrecuente No MM ≥3g/dl ≥10% Si Si Si Si MNS 0 ≥10% Si Si Si Si MMQ ≥3g/dl ≥10% No No No No PS 0 <10% No No No Si PM 0 <10% No No No Si Tabla 6. Principales parámetros de laboratorio y manifestaciones clínicas para el diagnóstico diferencial de GM (1). (GMSI: Gammapatía de Significado Incierto; MW: Macroglobulinemia de Waldeström; SP: Síndrome POEMS; AM: amiloidosis primaria; MM: Mieloma Múltiple; MNS: MM no secretor; MMQ: Mieloma Múltiple Quiescente; PS: Plasmocitoma Solitario; PM: Plasmocitoma Mútiple). 682 4. SEGUIMIENTO EN EL LABORATORIO DE LAS GM Existe un documento de consenso entre la Sociedad Española de Química Clínica (SEQC) y el Grupo Español de Mielomas de la Asociación Española de Hematología y Hemoterapia (AEHH), publicado en 2009, acerca del seguimiento que se debe realizar en los pacientes con GM. Los intervalos del seguimiento se presentan en la tabla 7 y dependerán de si el paciente sigue un tratamiento o no y del riesgo de progresión en cada caso. Por ejemplo, los pacientes con CM de clase IgA o IgM, tienen un mayor riesgo de progresión. En cada revisión del paciente se deberá realizar una electroforesis para observar la evolución del proteinograma y la cuantificación del componente monoclonal. No será necesario repetir el tipaje del CM a menos que se haya producido algún cambio cualitativo en el pico (3). GMSI MM no tratado Alto riesgo Bajo Riesgo Alto riesgo Bajo Riesgo 6 meses 12 meses 1-3 meses 6 meses MM con tratamiento 1º A las 4-5 semanas 2º Cada mes 3º Cada 3 meses si buena respuesta Tabla 7. Seguimiento de las GM en el laboratorio propuesto según protocolo de la SEQC 2009 (3) 683 BIBLIOGRAFÍA (1) Molina Garrido MJ, Guillén Ponce C, Guirado-Risueño M, Martínez y Sevila C, Carrrato Mena A. Diagnóstico diferencial de las gammapatías monoclonales. 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