D/ª.........................................................

D/ª............................................................................................., mayor de edad, con DNI. nº
..................................................., con capacidad suficiente a tenor de lo establecido en el
artículo 30 de la Ley 30/92, en nombre propio (o en representación de
............................................................................................) y domicilio a efectos de
notificaciones en la calle ....................................................... nº ............. de la población de
.............................................................., provincia de ............................, COMPARECE
ante el Ayuntamiento de la Merindad de Valdivielso(Burgos),
EXPONIENDO:
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En base a lo anterior,
SOLICITA:
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En ....................................., a ......... de................................ de 200...
Fdº..................................................
Sr/ª. Alcalde/sa-Presidente/a del Ayuntamiento de la Merindad de Valdivielso (Burgos)