Colfax-Mingo Community School District Home Language Survey
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Colfax-Mingo Community School District Home Language Survey Student Name ___________________________________ First Date of Birth: ____________ Middle Grade: _________ Last Place of Birth: ______________ Gender: _____ Address: ______________________________ Home Phone: _________________ Person Completing Survey: __Mother __Father __Guardian __Other If “other”, please include name & relationship: _____________________________ Dear Parent or Guardian: In order to assist school districts to provide an equal opportunity for a meaningful education to all students, the state of Iowa requires that schools identify and report the primary language of their students. “Primary Language” is defined as “the language the student learned when he or she first began to talk; the language that is usually spoken in the student’s home, or the language that the student usually speaks.” Directions: For each of the questions, please mark with an X, the blank that shows which answer is the most appropriate. If the language spoken is not English, please check the box labeled “other,” and write the name of the native language on the space provided. 1. What language did your child speak when he/she first began to talk? _____English ______Other: _______________ 2. What language does your child speak most often at home? _____English ______Other: _______________ 3. What language does your child speak most often with friends? _____English ______Other: _______________ 4. What language do you use most often when speaking to your child? _____English ______Other: _______________ 5. What language do you use most often when speaking to your friends? _____English ______Other: _______________ 6. What language do other family members in your home usually use when speaking to each other? _____English ______Other: _______________ If you checked “other to any of the above questions, may we have your permission to have your child tested for English language proficiency? ____Yes ____No If your child is found to need instructional services to develop his/her English language skills, would you permit us to place him/her in a program designed to improve English language skills? ____Yes ___No In what language do you prefer to receive communication from the school? _____English ______Other: _______________ Signature: ________________________________ Date: ______________ Colfax-Mingo Community School District Home Language Survey Nombre de Estudiante ___________________________________ Nombre Segundo Apellido Grado: _________ Fecha de Nacimiento: ____________ Lugar de nacimiento: ______________ Sexo: _____ Dirección: ______________________________ Teléfono de la casa: _________________ La persona que completa la encuesta: __Madre __Padre __Guardián __Otro Sdmados Padres por favor incluya nombre y relación: _____________________________ Estimado Padre o Tutor: Con el fin de ayudar a los distritos escolares a proporcionar una igualdad de oportunidades para una educación significativa a todos los estudiantes, el estado de Iowa requiere que las escuelas identifiquen e informen el idioma principal de sus estudiantes. "Idioma principal" se define como "el idioma que el estudiante aprendió cuando él o ella empezó a hablar; la lengua que generalmente se habla en la casa del estudiante, o en el idioma que el estudiante suele hablar ". Instrucciones: Para cada una de las preguntas, por favor marque con una X, el espacio en blanco que muestra cuál es la respuesta más apropiada. Si el idioma que se habla no es el inglés, por favor marque la casilla "otro" y escribir el nombre de la lengua materna en el espacio proporcionado. ¿Qué idioma habla su hijo cuando él / ella comenzó a hablar? _____Inglés ______Otro: _______________ ¿Qué idioma habla su hijo con más frecuencia en el hogar? _____Inglés ______Otro: _______________ ¿Qué idioma habla su hijo más a menudo con los amigos? _____Inglés ______Otro: _______________ ¿En que idioma se utiliza más a menudo cuando se habla con su hijo? _____Inglés ______Otro: _______________ ¿En que idioma se utiliza más a menudo cuando se habla con sus amigos? _____Inglés ______Otro: _______________ ¿Qué idioma otros miembros de la familia en su casa suelen utilizar al hablar el uno al otro? _____Inglés ______Otro: _______________ Si marcó "otro a cualquiera de las preguntas anteriores, ¿podemos tener su permiso para que su hijo/a la prueba de dominio del idioma inglés? ___Sí ____No Encuentra a necesitar los servicios de instrucción para desarrollar sus / sus conocimientos del idioma inglés, ¿nos permitirá a él / ella colocar en un programa diseñado para mejorar las habilidades del idioma inglés? ____Si ___No Si su hijo/a se “si”, porva favor incluia nombre y relación: _______________________ ¿En qué idioma prefiere recibir la comunicación de la escuela? _____Ingles ______Otro: _______________ Firma: ________________________________ Fecha: ______________
