INSTRUMENTO SENCILLO PARA EVALUAR EL USO DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS CONTROLADAS (ISE-ASC) Durante los últimos seis meses: 1. ¿Ha usado alcohol o cualquiera otra droga? (tal como vino, cerveza, licor, marihuana, cocaína, heroína, otras opiatas, sedativos, estimulantes, alucinantes o inhalantes). Si No 2. ¿Piensa usted que toma demasiado alcohol o consume otras drogas? Si No 3. ¿Ha tratado de reducir o descontinuar el uso de alcohol o drogas? Si No 4. ¿Ha buscado ayuda debido al uso de alcohol o drogas? (Tal como Alcohólicos Anónimos, Narcóticos Anónimos, Cocaína Anónimos, consejeros, o un programa de Tratamiento) Si No Si No 5. ¿Ha tenido algunos de los siguientes síntomas? (Circule “si” si por lo menos ha experimento uno de los ochos síntomas. • • • • • • • • Desmayos o periodos de pérdida de memoria Ha sufrido de alguna lesión a su cabeza después de tomar alcohol o usar drogas Convulsiones o delirios Hepatitis o otros problemas del hígado Se sintió enfermo, deprimido o con temblores cuando dejó de usar alcohol o drogas Sintió calambres o adormecimiento en alguna parte de su cuerpo al descontinuar el uso de drogas Le causó algún daño físico después de tomar alcohol o usar drogas Usó agujas para inyectarse las drogas 6. ¿Ha causado problemas entre usted y su familia o sus amistades el uso de alcohol o drogas? Si No 7. ¿Le ha causado problemas a usted en la escuela o en el trabajo el uso de alcohol o drogas? Si No 8. ¿Ha sido arrestado o ha tenido problemas legales? (Tal como le rebotó un cheque, manejó un vehículo mientras estaba intoxicado, robo, o fue acusado de posesión de drogas? Si No 9. ¿Pierde el control o tiene discusiones o peleas cuando toma alcohol o usa drogas? Si No 10. ¿Necesita continuamente aumentar el uso de alcohol o de drogas para obtener el efecto que usted desea? Si No 11. ¿Pasa usted tiempo pensando en alcohol o drogas o en la manera de obtener alcohol o drogas? Si No 12. ¿Cuándo toma o usa drogas, considera usted que es más probable que haga algo que no haría normalmente? (Tal como violar reglas, desobedecer leyes, vender cosas que son importantes para usted, o tener relaciones íntimas sin protección? Si No ¿Se siente usted mal o culpable por su uso de alcohol o drogas? Si No 13. Las próximas preguntas son basadas en experiencias pasadas en su vida. 14. ¿Ha tenido alguna vez problemas con el uso de alcohol o drogas? Si No 15. ¿Ha tenido algún miembro de su familia problemas con el uso de alcohol o drogas? Si No 16. ¿Piensa usted que tiene problemas con el uso de alcohol o drogas actualmente? Si No Firma del Cliente_________________________________________________ Fecha _________________ He completado este cuestionario de la mejor manera posible. Personal del Departamento de Evaluaciones __________________________________________ Fecha _________________ Terapista _______________________________________________________ Fecha _________________ Nombre de Cliente: _________________________________________________ Número de Cliente: _________________________________________________