Dr. MIGUEL ANGEL FLORES RUIZ Roturas Parciales de Manguito: Indicaciones y Técnicas Quirúrgicas HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA DEL MAR CÁDIZ Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz Manguito de los rotadores Roturas de espesor parcial Roturas de espesor completo Roturas masivas Roturas irreparables Roturas de espesor parcial del manguito de los rotadores Clasificación artroscópica roturas manguito Articular Bursal Supraespinoso Infraespinoso Subescapular Completa Intervalo rotador Snyder SJ, Patte GA: Shoulder arthroscopy in the evaluation and treatment of rotator cuff lesions. In: Paulos LE, Tibone JE, eds. Operative Techniques in Shoulder Surgery. ROTURAS DE ESPESOR PARCIAL DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES Una de las lesiones más interesantes y frecuentes. Transición entre AS y rotura completa ( tb en contexto de IGH) Dos mecanismos diferentes: identificar y tratar. Lesión PASTA (Snyder) Partial Articular Supraspinatus Tendón Avulsión Diagnóstico. Signos y síntomas típicos de la enf MR. Dolor subdeltoideo con elevación hombro. Dolor nocturno frecuente. Explor: amplitud de mov activos y pasivos normal con signos de atrapamiento positivos. Inyección de anestésico disminuye el dolor Dato crítico: aumento dolor y debilidad contra resistencia RM a menudo da el dgco- el gadolinio aumenta S. Frecuente el dgco en acto artroscópico. Operador dependiente Calidad ecógrafo y sondas Sistemática: plb, sb, ac, mr: “zona crítica”, transv/long … se Exploración funcional Signos ecográficos … Rotura, Tamaño, Retracción, Degeneración … Ecografía Rotura parcial difícil de diferenciar de la degeneración tendinosa … • Intratendinosa (central) • Superior • Inferior RMN Roturas parciales Roturas totales CAH TRATAMIENTO CONSERVADOR Si no existe compromiso significativo del Espacio Subacromial por la existencia de una acromion tipo 3. Se enseña a los pacientes a evitar posiciones y actividades que producen dolor. Dolor nocturno: AINES Pérdida de movilidad pasiva: ejercicios de potenciación. INDICACIONES TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Persiste el dolor tras 9 a 12 meses de tratamiento conservador o cuando aumenta después de 6 meses de tratamiento conservador. Técnica quirúrgica: hallazgos quirúrgicos La mayoría de las roturas se localizan en la superficie articular y afecta: o o o 75% tendón supraespinoso 20% tendón infraespinoso 5% tendón redondo menor. La profundidad o gravedad de la rotura es : grado 1 ( <1/4 espesor tendón)45% grado 2( <1/2 espesor tendón)40% grado 3( >1/2 espesor tendón)15% Técnica quirúrgica: hallazgos quirúrgicos El hallazgo de : lesiones condrales en la superficie articular de la cabeza humeral o la glenoides o la presencia de desinserciones o roturas de rodete Es sugestivo de inestabilidad glenohumeral y debe indicar la posibilidad de que la rotura parcial del manguito coexista con otras lesiones. Toma de decisiones intraoperatorias Tratamiento artroscópico: 4 factores 1. Tamaño y profundidad de la rotura 2. Nivel de actividad deseada por el paciente. 3. Estructura ósea 4. Causa de la rotura Toma de decisiones intraoperatorias 3 opciones de tratamiento artroscópico: Desbridamiento aislado de la rotura Desbridamiento y descompresión SA Reparación de la REPMR con cirugía abierta o artroscópica asociada a descompresión subacromial. • La elección depende de tamaño de la rotura, nivel de actividad y forma del acromion Tto de roturas parciales • Desbridamiento – Resultados no uniformes – Andrews: 34 pac, 13 meses, 85% resultados satisfactorios – Snyder 94% resultados satisfactorios – Wiley: 57 pac, 50% resultados satisfactorios – Proporciona > alivio del dolor en los pacientes con roturas parciales articulares sin que exista atrapamiento Tto de las roturas parciales • Descompresión subacromial y desbridamiento – Resultados satisfactorios en 75-83% – Mejores resultados en las roturas parciales de la superficie bursal • Reparación – Indicada en aquellas roturas que afectan a más del 50% del grosor – 95% resultados satisfactorios Toma de decisiones intraoperatorias La decisión más importante es si la rotura debe tratarse únicamente mediante descompresión o si además debe realizarse reparación del tendón. No existe consenso Recomendamos desbridar el área lesionada hasta que se observen las fibras normales del tendón. Para estimar la profundidad de la lesión se emplea las dimensiones conocidas del resector considerando el espesor normal del tendón 5-8mm. Toma de decisiones intraoperatorias Pacientes sedentarios mejores resultados con descompresión subacromial Pacientes activos se benefician de la reparación tendinosa Pacientes con anomalías óseas(acromion gancho, osteofitos inferiores art ac) mejor descompresión Paciente con inestabilidad GH reparación lesiones responsables Variaciones técnicas: roturas de espesor parcial de la superficie bursal. Caso siempre en contexto de SAS crónico. Debe convertirse en rotura de espesor completo y reparar según técnica convencional Signo de la burbuja Paciente 26 años, jugador de Voley “Roturas parciales bursales” 23 referencias 10 series de casos (153 pacientes) 2 técnicas quirúrgicas 263 referencias 27 series con casos 6 técnicas quirúrgicas “Roturas parciales intrarticulares” 1. Quirúrgico o conservador?: Historia natural 40 PTRCT @ 1 año de seguimiento: • 11 (28%) progresión a rotura completa, • 21 (53%) aumenta en tamaño, • 4 (10%) aparentemente cicatrizada Yamakana K, Matsumoto T, Clin Orthop 1994 Los datos epidemiológicos y estudios de imagen sugieren que continua y aumenta con el tiempo Ozaki J et al, J Bone Joint Surg Am 1988 2. Desbridamiento o reparación? Desbridamiento sin reparación: 40-93% resultados satisfactorios Snyder SJ et al, Arthroscopy 1991 Cordasco F et al, Am J Sporst Med 2002 Park et al, Orthopedics 2006 3. Acromioplastia ? Compresión acromial Trauma Edad joven Oh JA et al, J Shoulder Elbow Surg 2012 4. Conversión a rotura completa y reparar ? Excelentes resultados clínicos Alto grado de cicatrización del tendón Sin diferencias en rango de reroturas o fuerza comparadas con la reparación de roturas de grosor completo Deutsch A, JSES 2007 Kamath G et al, JBJSAm 2009 Oh JA et al, JSES 2012 Peters KS et al, J Bone Joint Surg Am 2012 ROTURAS PARCIALES MANGUITO Resumen CLASIFICACIONES ELLMAN SNYDER 1990 GRADO I < 3 mm GRADO II 3 – 6 mm GRADO III > 6 mm + 50%profundidad Tipo A articular Tipo B bursal Intratendinosas ??? The upper extremity commitee (meeting Paris 2003) Profundidad < 5mm y > 5mm Extensión en mm DELAMINACION si ó no Extensión frontal, cantidad de footprint implicada EXPLORACIÓN ARTROSCÓPICA SISTEMATICAMENTE QUE BUSCAREMOS ? R m PROFUNDIDAD … como la medimos e e EXTENSIÓN …,LOCALIZACIÓN (Herbermeyer) s n CALIDAD DEL TEJIDO u LESIONES ASOCIADAS TEMDON LARGO DEL BICEPS CAPSULA ARTICULAR, LABRUM LACERACION CORACOACROMIAL SUBESCAPULAR WOLF JAAOS 2006 RUPTURAS PARCIALES MANGUITO Resumen TTO CONSERVADOR TRES MESES MEJORIA CLINICA NO MEJORIA DIAGNÓSTICO ARTROSCÓPICO RUPTURA EN EL LADO BURSAL RUPTURA EN EL LADO ARTICULAR < 3mm Profundidad > 3mm Profundidad < 6mm Profundidad > 6mm Profundidad Desbridamiento Acromioplastia Reparación Acromioplastia Desbridramiento Raramente Acromioplastia Reparación Raramente Acromioplastia En conclusión … 1. Las roturas parciales tienden a progresar. Tener cuidado en pacientes activos y en roturas que envuelvan > del 50% del grosor del tendón. 2. El desbridamiento debe ser usado en daños pequeños superficiales, pero los resultados clínicos nos dicen que deberiamos tender a la reparación En conclusión …. 3. La acromioplastia no previenen la progresión de la rotura 4. Aunque la sutura transtendinosa permite preservar las fibras, la conversión a rotura completa y reparación proporciona mejores resultados clínicos y mayor rango de cicatrizaciones