Láser Pulsado de Colorantes en el Tratamiento de Manchas en... Oporto en Adultos y Niños Resumen

Láser Pulsado de Colorantes en el Tratamiento de Manchas en Vino
Oporto en Adultos y Niños
Dr. Gonzalo Eguiguren L.
Jefe del Departamento Dermatología. Centro Láser de Piel. Clínica Las Condes
Resumen
Entre abril de 1995 y diciembre del 2001 se realizó el tratamiento con láser pulsado de
colorantes 585 nm a 124 niños entre 2 meses y 16 años y 143 adultos entre 18 y 58 años, que
presentaban malformaciones capilares congénitas llamadas manchas en vino oporto en
diferentes localizaciones, siendo la localización facial (88%) la más frecuente. De ellos,
aproximadamente el 70% presentó más de un 75% de aclaramiento de sus lesiones,
considerado como bueno, muy bueno o excelente después de un promedio de 4 tratamientos
completos (rango: 2 a 7).
Considerando este número de tratamientos, la respuesta global al tratamiento fue buena. Los
efectos colaterales fueron mínimos. Se concluye que el láser pulsado de colorantes es un
tratamiento eficaz y de elección para las manchas en vino oporto, tanto en niños como en
adultos, con efectos secundarios poco frecuentes.
Summary
One hundred and forty three adult patients (age: 18 to 58 years) and one hundred and twenty
four children (age: 2 months to 16 years) with port-wine stains were treated with the 585 nm
pulsed dye laser. Approximately eighty eight percent of the lesions were located in the face. The
majority of them received an average of 4 complete treatments (range 2-7), near 70% resulted
in more than 75% clearance of the lesion (range good, very good, excellent). The risk of side
effects was very low (hyperpigmentation, hypopigmentation, atrophic scarring). In most adults,
pulsed dye laser therapy can be administered without local anesthesia; however, local
anesthesia is sometimes required. Young children require general anesthesia, in view of the
need for immobilization. The response to treatment was considered very good. The author
conclude that the pulsed-dye laser is a good treatment for port-wine stains in children and
adults and has no significant undesired side effects.
Introducción
Las manchas en vino oporto (M.V.O.) constituyen una malformación capilar congénita del
dermis superficial y ocurren en 3 a 5 de 1.000 recién nacidos (1). Afectando por igual a niños y
niñas. Se presentan al nacimiento como manchas planas rosadas, rojas o púrpuras bien
delimitadas, que la mayoría de las veces afecta la cara en relación a la primera y segunda
rama del trigémino (2), también afectan en menor proporción el cuello, los brazos o piernas, y
crecen en proporción al crecimiento del niño.
Con el pasar de los años, la piel afectada puede engrosarse con la aparición de nódulos y
arrugas.
Las manchas en vino oporto no tratadas, duran para toda la vida.
Además de su apariencia cosmética anormal, pueden asociarse a otras malformaciones
vasculares, siendo la más frecuente la que afecta al ojo, cuando la mancha en vino oporto
compromete la rama oftálmica y maxilar del nervio trigémino con la consiguiente producción de
glaucoma (3). La asociación más conocida es con el síndrome de Sturge-Weber (25%) cuando
hay compromiso de primera rama del trigémino (V1) o la M.V.O. es bilateral, con glaucoma,
lesión vascular del sistema nervioso central (calcificaciones), con convulsiones y en algunos
casos retardo mental (4-5).
Otros síndromes congénitos que pueden acompañar a estas lesiones son el síndrome de
Klippel-Trenaunay-Weber. (Asociado a venas varicosas e hipertrofia del tejido osteomuscular
de las piernas) y el síndrome de Cobb (asociado a malformaciones arteriovenosas de la
médula espinal) (6).
La evolución natural de las M.V.O. que en su mayoría en los adultos llevan a un engrosamiento
y oscurecimiento de la piel comprometida con aparición de nódulos que deforman la apariencia
física y pueden sangrar con facilidad (7), ha motivado el desarrollo de técnicas terapéuticas que
permitan el tratamiento precoz, que mejore la respuesta y reduzca la aparición de secuelas
permanentes. Tradicionalmente las M.V.O. no han respondido bien a los variados tratamientos
para remover o disminuir las manchas, tales como cirugía con o sin transplantes (8,9) ,
implantes de radium (10), tatuajes con pigmentos color piel (11,12), congelamiento con
Nitrógeno líquido (13), electrocoagulación (14), escleroterapia (15). Todos los anteriores han
producido resultados impredecibles y a veces con serias complicaciones.
El láser Co2 (16-19), Nd: YAG (20), Argón (21-23), y de vapor de cobre (24) no ha rendido lo
terapéuticamente esperado y con inaceptables riesgos de cicatrización defectuosa.
El láser pulsado de colorantes ha sido desarrollado específicamente para el tratamiento de las
M.V.O. en niños y adultos y ofrece la primera esperanza real de disminuir los efectos negativos
de las M.V.O. en el desarrollo físico y emocional de los niños (25-28).
La presencia de una M.V.O, especialmente en la cara puede conducir a complicaciones
emocionales y socioeconómicas. Los niños con M.V.O. pueden ser discriminados debido a su
inusual apariencia, y esto puede conducir a una disminución de la autoestima que puede
acompañar a la persona durante toda su vida.
Una de las ventajas de tratar a los niños con M.V.O., tan temprano como sea posible, es que la
lesión y los vasos sanguíneos son más pequeños. Adicionalmente se ha visto que el
tratamiento precoz mejora en forma dramática la autoestima del niño (29,30).
El láser pulsado de colorantes es el primer láser en su tipo que funciona con base en la teoría
de la Fototermo Lisis Selectiva. Este láser reúne los requisitos de la fototermolisis selectiva al
emitir luz en el rango de los 575 ó 585 manómetros, y utilizando una duración de pulso más
corta que el tiempo de enfriamiento de la oxihemoglobina. Los láser pulsados de colorantes
operan con una duración de pulso de 450 microsegundos (0,45 milisegundos) que es menor
que el tiempo de relajación de 5 milisegundos en un diámetro de 1 mm de un vaso sanguíneo
cutáneo. Por lo tanto, el láser pulsado de colorantes es capaz de producir un daño vascular
selectivo sin dañar el tejido activo circundante hasta una profundidad de 1,1 a 1,5 mm de la
piel.
Metodología
Se utilizó el láser pulsado de colorantes 585 Chromos (Figura 1). Con energías de 5 a 7,5
J/cm2.
Pieza de mano de 5 ó 7 mm de acuerdo al tamaño y ubicación de la lesión vascular. Longitud
de onda: 585 nm. Duración del pulso: pulso rápido de 200 microsegundos.
Fueron tratados 124 niños entre 2 meses y
16 años y 143 adultos entre 18 y 58 años,
todos con el diagnóstico de Manchas en Vino
Oporto. A todos se les realizó una prueba de
láser y se les tomó fotografías antes y
después. La prueba se realizó con 9 disparos
en una región de la M.V.O. con 3 energías
diferentes de 5.9 J/cm2 a 7.2 J/cm2. Al
control de los 2 meses se eligió la energía
óptima para realizar el tratamiento. El
tratamiento se realizó con anestesia general
en los niños, que generalmente (Figura 2)
duró no más de 30 minutos con un período
de recuperación de 2 a 3 horas evaluado por
el anestesiólogo, para luego ser enviados a
su domicilio. En los adultos se usó
indistintamente una crema anestésica local
mezcla de prilocaína y lidocaína 2 horas
antes del procedimiento o aplicación de hielo
inmediatamente antes del procedimiento. En
todos ellos se utilizó protección ocular de luz Figura 1. Láser pulsado de colorantes
585 chromos
láser con lentes metálicos. Los pacientes
fueron evaluados a los 7, 30 y 60 días donde
se les realizó un control fotográfico.
De acuerdo al aclaramiento obtenido en la lesión se clasificaron en: leve (20% o menos),
moderado (21 a 40%), bueno (41 a 60%), muy bueno (61 a 80%) y excelente (más de 80%). Se
consignaron los efectos colaterales: costras, infecciones, alteraciones pigmentarias: hiper o
hipopigmentación y/o alteraciones cicatriciales.
Resultados
Inmediatamente después del tratamiento con láser la lesión se pone de color púrpura, que
puede oscurecer en las próximas 24 horas y se prolonga por 10 a 14 días.
Fue necesario efectuar múltiples tratamientos (3 a 7) separados por aproximadamente 2 meses
para lograr el grado de aclaramiento deseado.
En el período comprendido entre abril de 1995 y diciembre del 2001, fueron tratados un total de
267 pacientes entre niños y adultos. La ubicación preferencial de las M.V.O. fue la región facial
concentrando el 88% de los casos, el resto en cuello y extremidades superiores e inferiores.
Después de un promedio de 4 tratamientos (mínimo 2 y máximo 7) hubo un aclaramiento de
más de un 75%, de las lesiones en aproximadamente el 70% de los pacientes tratados (Figuras
2, 3, 4, 5). Los efectos secundarios que fueron mínimos correspondieron a cicatrices atróficas,
e hiper o hipopigmentación en pacientes con pieles oscuras, las cuales mejoraron parcialmente
después de los 3 a 6 meses post tratamiento.
Figura 2.
M.V.O. en niño, región frontal y párpado
previo al tratamiento con láser de colorantes,
con anestesia general.
Figura 3.
Resultado después de 5 tratamientos. Clasificado
como excelente (más del 80% de aclaramiento).
Figura 4.
M.V.O. en adulto, región frontal y párpado,
previo al tratamiento con láser de colorantes.
Figura 5.
Resultado después de 4 tratamientos. Clasificado
como excelente (más del 80% de aclaramiento).
Comentario
El láser pulsado de colorantes ha demostrado en diversos estudios ser un tratamiento único,
eficaz, y prácticamente desprovisto de efectos colaterales, en niños y adultos portadores de
M.V.O. (31-34).
No se encontraron grandes diferencias en la respuesta en relación con la edad, sino más bien
al tamaño de la lesión (menor tamaño, mayor aclaramiento) y la intensidad del color (color
oscuro y rojo violáceo, menor aclaramiento que los de color claro), que resultaron mejores
factores pronósticos.
Los niños menores requirieron un menor número de pulsos que los adultos debido al tamaño
más pequeño de la mancha vascular.
A pesar de los múltiples tratamientos, aún con el uso de nuevos láser, con una longitud de
onda más larga, un mayor ancho del pulso, de mayor penetración y más altas energías, no
todas las M.V.O. pueden ser totalmente removidas. Esto es debido a que la localización
anatómica y profundidad de la ectasia vascular de las M.V.O. es diferente según el área de la
piel comprometida. Los pacientes con lesiones en la tercera rama del trigémino (V3) y en el
tronco y cuello tienen vasos ectáticos más superficiales que aquellas lesiones de la rama V2
del trigémino o en partes distales de las extremidades que tienen vasos ectáticos más
profundos (35), difíciles de alcanzar por el láser.
En general las lesiones de cara y cuello responden mejor al tratamiento a pesar de que las
mejillas y labio superior lo hacen con más dificultad. Las lesiones en las piernas por ser más
resistentes al láser; pueden requerir numerosos tratamientos adicionales.
Conclusiones
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Los resultados obtenidos con nuestros pacientes apoyan totalmente lo
reportado en la literatura, en el hecho de que el Láser Pulsado de Colorantes
585 nm, sustentado en el concepto de la Fototermolisis Selectiva (36) parece
tener el mayor margen de seguridad y eficacia en el tratamiento de las
Manchas en Vino Oporto (M.V.O.) en la población pediátrica y adulta.
El objetivo del tratamiento es remover las lesiones antes de la edad escolar.
Se requieren múltiples tratamientos para obtener aclaramiento óptimo.
Los mejores resultados se obtienen en la cabeza y el cuello. La parte lateral de
la cara responde más rápido que la parte central de la misma.
La parte del tronco responde mejor que las extremidades.
El tono rosado responde mejor que el púrpura.
El tratamiento precoz generalmente ofrece mejores resultados.
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Nota: Los pacientes dieron su consentimiento expreso para publicar las fotografías.
Tratamiento laser de lesiones vasculares pediátricas: Mancha de vino
oporto y hemangiomas
( Laser treatment of pediatric vascular lesions: Port wine stains and
hemangiomas)
Stier MF; Glick SA; Hirsch RJ
Skincare Doctors, Cambridge, Massachusetts, USA.
Las lesiones vasculares pediátricas pueden ser tratadas médicamente y
resultar en un alivio psicológico para los pacientes. Este artículo revisa la
literatura en el tratamiento de dos lesiones vasculares pediátricas comunes, las
manchas de vino oporto y los hemangiomas. El propósito de este reporte es el
de distinguir la diferencia entre ambas lesiones y presentar las ventajas,
desventajas, complicaciones y limitaciones de los tratamientos láser de cada
tipo de lesión.
Esta revisión no es un inventario completo, pero sí demuestra los grandes
avances y los estudios que demuestran resultados prometedores del
tratamiento láser de estas lesiones. Sobre ello, el tratamiento de las manchas
de vino oporto con láser promueve un notable aclaramiento con muy bajos
efectos colaterales, por encima del tratamiento láser de los hemangiomas que
provee resultados inconsistentes y ocasionalmente severos efectos colaterales.
El tratamiento láser de las manchas de vino oporto es seguro y efectivo, pero el
tratamiento láser de los hemangiomas permanece como controversial y es
mejor para lesiones sin componentes profundos.
J Am Acad Dermatol. 2008; 58(2):261-85 (ISSN: 1097-6787)
Sistemas de láser colorante pulsado y su efectividad en el tratamiento de
manchas de vino oporto
Actualmente en el tratamiento de manchas de vino oporto (MVO) se tiende
mucho a enfocarse únicamente en los sistemas de láser colorante pulsado
debido a su acción de fototermólisis selectiva. Los pacientes con MVO
llegados a una edad adulta suelen tener un oscurecimiento mayor y un
deformación nodular de la zona, acompañada de una baja estima y
subsecuentes dificultades en sus relaciones personales y profesionales.
Para lograr la fototermólisis selectiva se tienen que lograr tres elementos
básicos: selección de la longitud de onda de la luz que es absorbida
preferentemente por el cromóforo (en el caso de las lesiones vasculares la
oxihemoglobina); la duración del pulso láser (o tiempo de exposición del tejido
a la energía láser) que debe ser menor o igual al tiempo de relajación térmica
del cromóforo (definido como el tiempo requerido por el sitio objetivo para
enfriarse a la mitad de la temperatura inmediatamente luego de la radiación
láser); y la densidad energética (o fluencia, medida en joules por centímetro
cuadrado) aportada por el láser que debe ser suficiente para dañar de forma
irreversible el objetivo en el tiempo específico.
Los láseres colorantes pulsados fueron introducidos en el mercado en los 80’s,
inicialmente con una longitud de onda de 577nm que posteriormente fue
modificada a 585nm para lograr una mayor penetración tisular, sin sacrificar del
todo la nutrición de la piel. El problema inicial con estos sistemas radicaba
en que las fluencias que se lograban debían ser medianas o bajas debido
a que provocaban un excesivo calentamiento de la piel, y por lo tanto, una
desagradable incomodidad en el paciente, que usualmente debía usar
anestésicos locales, o en el caso de niños anestesia general.
Los nuevos sistemas alcanzan una longitud de onda de 595nm, y por ende,
mayor profundidad aún, y vienen equipados con un dispositivo de enfriamiento
dinámico (DED) el cual evita el recalentamiento de la piel y a su vez, ayuda en
lograr fluencias de hasta 14 J/cm2. Evidentemente esto se ve reflejado en
una mayor efectividad del tratamiento, con menor riesgo de recidiva o
reoscurecimiento comparado con los antiguos sistemas de 585nm.
Actualmente se vienen estudiando nuevas tendencias combinadas de
fotodinámica con láser colorante pulsado, así como el uso de sistemas de
precalentamiento vascular y monitoreo espectrofotométrico de los vasos
objetivo para tener un pleno manejo de los resultados y acortar la cantidad de
sesiones que hasta el momento es indefinida y dependerá de los resultados de
cada sesión y de cada paciente.
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Tratamiento laser de marcas de nacimiento vasculares
(Laser Treatment of Vascular Birthmarks)
Alster TS; Railan D
Washington Institute of Dermatologic Laser Surgery, Washington, DC
20037, USA.
El tratamiento laser de las marcas de nacimiento vasculares se mantiene como
una de las aplicaciones dermatológicas más comunes del láser y es el
tratamiento de opción para las manchas de vino oporto y los hemangiomas
capilares superficiales.
Antes del desarrollo de la tecnología láser, estas lesiones se trataron con
radiación, excisión quirúrgica e injerto, criocirugía, o camuflaje con cosméticos
o tatuajes. Todas estas técnicas produjeron resultados poco satisfactorios, y
resultados estéticos pobres.
El desarrollo del laser colorante pulsado en los 80’s permite la fotocoagulación
selectiva y la destrucción de los vasos sanguíneos de la lesión sin dañar la piel
normal adyacente, esto provoca un dramático aclareamiento de la mancha de
vino oporto y de los hemangiomas con mínimo riesgo de formación de
cicatrices.
J Craniofac Surg. 2006; 17(4):720-3 (ISSN: 1049-2275)