POSIBLE INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA: Antibióticos

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS EN
ODONTOLOGÍA
Dimecres 24 de Març de 2010
Alex Fernández Solanas
Departament de Patologia i Terapèutica
Experimental de la Universitat de Barcelona
Unitat de Farmacologia
Facultat d’Odontologia
EL PROBLEMA … EL TTT
… LA
ACTITUD
DOSIS DEL
MEDICAMENTO
PRESCRITO
Incompatibilidad farmacéutica
Administración
Desintegración de la forma
farmacéutica.
Disolución del fármaco
Absorción
Distribución
Metabolismo
Excreción
Interacción
Fármaco/Receptor
en la biofase
EFECTO
Fase Farmacéutica Liberación
Fármaco disponible para la
Biodisponibilidad Farmacéutica
Fase Farmacocinética
Fármaco disponible para la acción
Biodisponibilidad Farmacológica
Interacción farmacocinética
Fase farmacodinámica
Interacción farmacodinámica
FACTORES QUE INTERVIENEN EN
LA APARICIÓN DE LAS INTERACCIONES
FARMACOLÓGICAS (I)
Relacionados con el fármaco
Dosis administrada
Cronología de la administración
Via de administración
Intervalo o margen terapéutico
MARGEN
TERAPÉUTICO:
Intervalo
de
concentraciones
plasmáticas de un fármaco, por encima del cual pueden aparecer
efectos tóxicos y por debajo del cual el paciente estaría
infradosificado y no conseguiríamos efecto farmacológico.
FACTORES QUE INTERVIENEN EN
LA APARICIÓN DE LAS INTERACCIONES
FARMACOLÓGICAS (II)
Relacionados con el paciente
La patología propia del paciente
Su funcionalismo renal y hepático
La concentración de proteínas plasmáticas
Factores dietéticos
Factores genéticos
Automedicación
IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA Y
FARMACOLÓGICA.
HISTORIA FARMACOLÓGICA:
• Fármacos prescritos.
• Fármacos de venta libre.
• Fármacos o sustancias de abuso.
• Productos de herboristería.
Averiguar fármaco, dosis y tiempo de consumo.
FACTORES DE RIESGO DE LAS INTERACCIONES
FARMACOLÓGICAS ADVERSAS
• Empleo de fármacos con alto grado de fijación a las proteínas
plasmáticas.
• Fármacos empleados v.o. con elevado fenómeno de primer paso
susceptible de modificación.
• Empleo de fármacos con margen terapéutico estrecho.
• Fármacos con eliminación lenta.
• Administración en pacientes muy jóvenes o ancianos.
• Administración en pacientes con trastornos médicos.
• Tratamientos crónicos.
CARACTERÍSTICAS PECULIARES DE LA
FARMACOTERAPIA ODONTOLÓGICA
• Margen terapéutico amplio en la mayoría de fármacos empleados.
• Número de fármacos empleados en odontología reducido.
• Los tratamientos odontológicos suelen ser electivos.
• Prescripción durante períodos cortos (5-10 días).
FÁRMACOS MÁS EMPLEADOS EN
ODONTOLOGÍA
•Anestésicos locales con/sin Vasoconstrictor
•AINEs
•Antibióticos
•Antisépticos
•Flúor
•Ansiolíticos
•Antifúngicos
•Antivíricos
Realizar un esfuerzo por identificar las interacciones con
mayor relevancia clínica en odontología.
RANGO
SEVERIDAD
DOCUMENTACIÓN
MAYOR
ESTABLECIDAS,
PROBABLES O
SOSPECHOSAS
MODERADA
ESTABLECIDAS,
PROBABLES O
SOSPECHOSAS
3
MENOR
ESTABLECIDAS,
PROBABLES O
SOSPECHOSAS
4
MAYORES/
MODERADAS
POSIBLES
5
MENORES/
POSIBLES
TODAS LAS
IMPROBABLES
1
2
PUNTUACIÓN DE LA SEVERIDAD
MAYOR
Puede amenazar la vida del paciente o
provocar lesiones permanentes
MODERADA Puede empeorar el estado clínico del paciente;
a veces ocasiona un tratamiento adicional o la
hospitalización del paciente.
MENOR
Efectos leves, molestos o incluso a veces
inadvertidos; no deben modificar de manera
significativa el resultado terapéutico.
PUNTUACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN
ESTABLECIDA Se ha demostrado su presentación en estudios clínicos
controlados.
PROBABLE
Es posible que ocurra, pero no se tiene una
confirmación clínica.
SOSPECHOSA Puede presentarse; existen datos que apoyan su
existencia, aunque faltan más estudios para
confirmarlo; sin embargo, se dispone de pocos datos.
POSIBLE
Puede presentarse; sin embargo, se dispone de pocos
datos.
IMPROBABLE Es dudoso que ocurra; no existen unos datos fiables y
constantes acerca de la presentación de un efecto
clínico adverso.
INTERACCIONES EN ANALGESIA
ANALGESIA EN ODONTOLOGÍA
• Salicilatos: AAS.
• Acidospropionicos: Ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno,
dexketoprofeno.
• Acidosacéticos: Indometacina, diclofenaco, ketorolaco,
aceclofenaco.
• Oxicams: Piroxicam, meloxicam.
• Inhibidores selectivos COX-2: Celecoxib.
• Paraaminofenoles: Paracetamol.
• Pirazolonas: Metamizol.
ANALGÉSICOS USADOS PARA EL DOLOR DENTAL
NOMBRE
GENÉRICO
AINES
ANALGÉSICOS
NOMBRE COMERCIAL
AAS
ASPIRINA ADULTOS®
IBUPROFENO
ESPIDIFEN®, NEOBRUFEN®, DALSY®,
DEXKETOPROFENO
ENANTYUM®, ADOLQUIR®
PIROXICAM,
MELOXICAM
FELDENE®, MOVALIS®
KETOROLACO,
DICLOFENACO
TORADOL®, VOLTAREN®, AIRTAL®
KETOPROFENO
FASTUM®, ORUDIS®,
PARACETAMOL
EFFERALGAN®, GELOCATIL®,
APIRETAL®,TERMALGIN®
CODEINA
HISTAVERIN®, COD-EFERELGAN®,
GELOCATILCODEINA®, TERMALGINCODEINA®
TRAMADOL
ADOLONTA®, ADOLONTA RETARD®;
ZALDIAR®, PONTALSIC®
OPIOIDES
AINES CON
ANTIHIPERTENSIVOS
Las prostaglandinas modulan la vasodilatación, la filtración glomerular, la
secreción tubular renal de sodio y agua y el sistema renina-angiotensinaaldosterona.
Existe evidencia de interacción de los AINEs con IECAs, ßBLOQUEANTES y DIURÉTICOS al estar parte de su acción hipotensora
mediada por las prostaglandinas.
RECOMENDACIONES EN ODONTOLOGÍA
• En Odontología la prescripción de AINES es a corto plazo (hasta 4 días).
En esta situación, aún podríamos prescribir AINES.
• Si tratamiento prolongado o pacientes más susceptibles (ancianos, niveles
bajos de renina...) valorar el empleo de paracetamol.
AINES CON LITIO
• LITIO: El litio está indicado en el tratamiento del trastorno bipolar
(maníaco-depresivo). Se monitorizan los niveles plasmáticos por tener
margen terapéutico estrecho (0,8-1,2 mEq/L).
Los efectos nocivos del exceso de litio son: poliuria, polidipsia, náuseas,
vómitos, diarrea, temblores y sedación. Concentraciones más altas
pueden llevar a convulsiones, coma y muerte.
• MECANISMO: Se ha sugerido que los AINES aumentan la
concentración en suero de litio por una aumento en su reabsorción
como consecuencia de la inhibición de las prostaglandinas renales.
• RECOMENDACIONES EN ODONTOLOGÍA: Mejor prescribir AINES
solamente en corta duración, sobretodo en pacientes que toman litio y
especialmente si son ancianos.
AINES CON ANTICOAGULANTES
• HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ASOCIADA A AINE:
Asociada a 2600/muertes/año/USA en pacientes con artritis reumatoide.
• MECANISMOS IMPLICADOS:
– Efectos lesivos de los AINE sobre la mucosa gástrica.
– Inhibición de la función plaquetar.
– Pueden desplazar a los anticoagulantes de las proteínas plasmáticas
aumentando así su concentración sérica.
AINES CON ANTICOAGULANTES
RECOMENDACIONES EN ODONTOLOGÍA:
•El AAS tiene el mayor potencial para causar esta interacción.
•AINES, y particularmente AAS, no deben ser prescritos en pacientes que
están recibiendo terapia anticoagulante.
•Es más importante que se evite en personas mayores pues son más
susceptibles de presentar este acontecimiento adverso.
AAS CON SULFONILUREAS
•HIPOGLICEMIANTES ORALES: glibenclamida,gliclacida...
•PUNTUACIÓN DE LA INTERACCIÓN: 2
•MECANISMO DE ACCIÓN: Se produce un aumento del efecto
hipoglicemiante
–Los salicilatos potencian la secreción de insulina
–Desplazan a les sulfonilureas de las proteínas plasmáticas
RECOMANENDACIONES EN ODONTOLOGÍA:
Evitar la asociación de salicililatos con hipoglicemiantes del grupo de les
sulfonilureas.
AINES CON METOTREXATO
Indicaciones:
•Artritis reumatoide.
•Psoriasis.
MECANISMO: Se cree que los AINES reducen el aclaramiento
renal del metrotexato
toxicidad cuando se utiliza en
dosis mucho más altas (tratamiento del cáncer).
Puede causar fallo renal y pancitopenia.
El Ketoprofeno, naproxeno e ibuprofeno están implicados.
Evitar los AINES en los pacientes que estén tomando
dosis altas de metotrexato.
AINES CON ETANOL
• Los AINEs aumentan el riesgo de sangrado asociado con úlceras y
lesiones gastroduodenales.
• El etanol sensibiliza la mucosa gástrica.
• Junto con los AINEs, el etanol:
9Mayor riesgo de lesiones de la mucosa gástrica.
9Prolongación del tiempo de hemorragia inducida por aspirina.
9Riesgo de hepatotoxicidad.
• Recomendación: espaciar la ingesta de AINEs y alcohol al
menos 12 horas.
PARACETAMOL Y ETANOL
Paracetamol
95%
Metabolitos inactivos
Glutation
CYP2E1
+
NAPQI
Etanol
Metabolitos
INTERACCIONES RELACIONADAS CON LOS ANTIBIÓTICOS.
INTERACCIONES RELACIONADAS CON LOS ANTIBIÓTICOS.
Particularidades antibioterapia en odontología:
• Duración de la prescripción relativamente larga dentro
de la farmacoterapia odontológica (5-10 días).
• Empleo de un número relativamente reducido de
antibióticos.
ANTIBIÓTICOS EMPLEADOS CON MAYOR
FRECUENCIA EN ODONTOLOGÍA
ANTIBIÓTICOS
BACTERICIDAS
ANTIBIÓTICOS
BACTERIOSTÁTICOS
Penicilina V
Clindamicina
Amoxicilina
Eritromicina
Metronidazol
Azitromicina
Espiramicina
Claritromicina
Tetraciclina
POSIBLE INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA:
Antibióticos bactericidas y antibióticos
bacteriostáticos.
MECANISMO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA:
• Teóricamente, los ATB bactericidas actúan mejor si las
bacterias se encuentran en fase de crecimiento activo. Al
inhibir la proliferación celular, los ATB bacteriostáticos pueden
antagonizar al ATB bactericida.
• Esta interacción no ha sido demostrada clínicamente de una
manera consistente. De hecho, en algunas patologías se han
establecido pautas que combinan estos ATB (tratamiento
antibiótico de úlceras gastrointestinales p.ej.).
• En odontología, sin embargo, no existe ninguna razón
para combinarlos.
¿O SÍ?
POSIBLE INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA:
Tetraciclinas y fármacos con cationes divalentes
y trivalentes.
MECANISMO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA:
• Ca2+,Mg2+,Fe2+ ,Zn2+ , Al2+ de productos lácteos, antiácidos
y complejos vitamínicos pueden alterar la capacidad de
absorción a nivel gastrointestinal de tetraciclinas por
formación de quelatos
¡ Importancia de la anamnesis !
• Esta interacción ha sido demostrada por numerosos casos
clínicos y estudios bien controlados: las reducciones de las
concentraciones séricas del ATB pueden ser del 20-100%.
• Evitar la administración conjunta de moléculas de tetraciclina
con productos multicatiónicos.
POSIBLE INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA:
Metronidazol y alcohol. “Efecto Antabus”
MECANISMO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA:
• El metronidazol, al igual que el disulfiram, inhibe la
acetaldehido deshidrogenasa produciendo una
acumulación de acetaldehido en pacientes que tomen el
fármaco y alcohol simultáneamente
sofocaciones,
cefalea, palpitaciones y náuseas.
• Esta interacción ha sido demostrada por numerosos casos
clínicos y estudios bien controlados.
• Aunque la reacción suele ser más desagradable que grave,
debe aconsejarse a los pacientes que no consuman alcohol
durante el tratamiento con metronidazol y los tres días
posteriores.
POSIBLE INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA:
Metronidazol y litio.
MECANISMO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA:
• El litio está indicado en el tratamiento del trastorno bipolar
(maníaco-depresivo). Se monitorizan los niveles plasmáticos
por tener margen terapéutico estrecho (0,8-1,2 mEq/L).
• Tres casos descritos en que la administración de metronidazol
durante 1 semana indujo la aparición de elevaciones de las
concentraciones de Li y los consiguientes efectos tóxicos.
Datos farmacocinéticos apoyan esta sospecha de inhibición de
la excreción renal de litio por metronidazol.
• Se le asigna valor de 1 por la gravedad mayor de los
cuadros. Debe evitarse la administración de
metronidazol y litio.
POSIBLE INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA :
Tetraciclinas u otros antibióticos de amplio
espectro y anticoagulantes orales.
MECANISMO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA:
•Warfarina, acenocumarol: anticoagulantes orales. Son antagonistas
competitivos de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K.
• Los antibióticos de amplio espectro al disminuir la microbiota intestinal,
productora de esta vitamina, potenciarían la acción de los anticoagulantes.
• Los resultados aportados por diferentes estudios son contradictorios, el
riesgo clínico parece más relevante en aquellos pacientes con escasa ingesta
de vitamina K en la dieta.
• Controlar en estos pacientes la aparición de signos de aumento de
la actividad anticoagulante (equimosis, melena, datos de
laboratorio ...).
POSIBLE INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA:
Eritromicina, claritromicina o tetraciclinas y digoxina.
MECANISMO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA:
• La digoxina es un glucósido cardíaco indicado en el tratamiento de la
insuficiencia cardiaca congestiva y algunas arritmias. Índices
terapéuticos bajos.
• Un 10% de las personas tienen en su intestino bacterias que inactivan
la digoxina, reduciendo la biodisponibilidad del fármaco y exigiendo
dosis de mantenimiento más elevadas en estos pacientes.
• La administración de antibióticos puede provocar una disminución de
las bacterias intestinales ocasionando un aumento de los niveles
séricos de los digitálicos.
• Se han descrito casos que apoyan esta interacción tras la
administración de eritromicina o de tetraciclina con datos
farmacocinéticos convincentes lo que con la gravedad del
cuadro, le asigna un valor de puntuación de 1.
POSIBLE INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA:
Eritromicina, claritromicina o metronidazol y
anticoagulantes orales.
MECANISMO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA:
•En este caso, la interacción sería a nivel farmacocinético
por disminución de la metabolización de la warfarina.
• La warfarina es tan sólo uno de los muchos fármacos
cuya metabolización puede ser inhibida por antibióticos y
antimicóticos que bloquean el sistema del citocromo P-450.
• Consultar con el hematólogo antes de iniciar una
tanda de tratamiento completa con estos
antibióticos.
Inhibición del citocromo P-450 por eritromicina,
claritrominia y antimicóticos azólicos (ketoconazol)
Fármaco
inhibidor
Isoenzima
inhibido
Eritromicina
Claritromicina CYP3A4
Ketoconazol
Eritromicina
Eritromicina
Ketoconazol
CYP1A2
Fármaco
implicado
Efecto
Terfenadina
(profármaco
cardiotóxico
Arritmias
inactivo)
cardíacas
Astemizol
SON ANTIHISTAMÍNICOS
NO SEDANTES
Taquicardia,
Teofilina
Arritmias,
temblores,
convulsiones
Aumento de la
Midazolam,
profundidad y
Triazolam
duración de la
V.O.
ANSIOLÍTICOS sedación
Escala de
puntuación
1
1
2
Antibióticos y anticonceptivos orales
• Farmacología anticonceptivos orales: Estrógenos
semisintéticos (bloqueo de la ovulación inhibiendo hormona
foliculoestimulante FSH y de la hormona luteinizante LH) +
Progestágenos (cambio capa endometrial evitando implantación
óvulo fecundado y cierta acción antiovulatoria)
• Efectos secundarios anticonceptivos orales:
Estrógenos: riesgo de tromboembolismo venoso.
Progestágenos: Aumento tensión arterial, glucemia, niveles de
lípidos.
Asociados al tabaco:aumento riesgo de infarto y de accidente
vascular cerebral.
Posología con dosis más reducidas de ambos
componentes.
Interacciones anticonceptivos/
rifampicina.
• Antituberculoso, primer antibiótico implicado en fracaso
de anticonceptivos.
• Asociados al 76% de las interacciones farmacológicas
relativas a los anticonceptivos orales.
• Comunicaciones de casos y estudios clínicos consistentes.
• Mecanismo de acción: inductor del citocromo P-450
hepático, aumentando la metabolización de estos
compuestos.
• Por el momento, es el único ATB en el que se ha
demostrado científicamente esta interacción.
Anticonceptivos orales y otros
antibióticos.
• Desde 1975 se han publicado casos de embarazos por interacción
entre anticonceptivos orales y ATB: tetraciclinas, ampicilina,
penicilina, metronidazol, eritromicina.
• Sólo existen escasos casos clínicos descritos, ausencia de
estudios clínicos o datos farmacocinéticos.
• Mecanismo de acción: Supuesta inhibición de la circulación
enterohepática del componente estrogénico por afectación de la
biota intestinal impidiendo la hidrólisis de los conjugados
glucurónidos (50-60% en el primer paso hepático).
• ¿ Repercusiones legales para el odontólogo en el caso de fallo de la
terapia anticonceptiva?
• Escala de puntuación:4. ¿Aconsejar a las pacientes medidas
complementarias anticonceptivas mientras está tomando el ATB?
INTERACCIONES RELACIONADAS CON LOS ANESTÉSICOS
LOCALES Y VASOCONSTRICTORES.
VIAS DE ADMINISTRACIÓN Y A.L. MÁS EMPLEADOS
EN ODONTOLOGÍA.
• APLICACIÓN TÓPICA:
9 ÉSTER:
• TETRACAÍNA.
• BENZOCAÍNA.
9 AMIDA:
• LIDOCAÍNA.
• APLICACIÓN PARENTERAL:
• LIDOCAÍNA: 2% /1:80.000 1:100.000
• ARTICAÍNA: 4% / 1:100.000 1:200.000
• PRILOCAÍNA: 3% + FELIPRESINA
la menos vasodilatadora. Al 3%
• BUPIVACAÍNA:al 0.5 % /1:200 000
• MEPIVACAÍNA:
INTERACCIONES ASOCIADAS CON LOS
VASOCONSTRICTORES.
Los vasoconstrictores adrenérgicos son los fármacos
relacionados con más interacciones farmacológicas en la
práctica odontológica.
Indicaciones:
9Asociados a los anestésicos locales.
9Con objetivo hemostático en los hilos de retracción gingival.
Las reacciones sistémicas al Vc son de corta duración pero pueden
ser causa de fibrilación auricular, IAM o accidente cerebrovascular
en pacientes con patología de base, casos de sobredosis o
por interacciones farmacológicas.
Dosis máximas recomendadas: 0.2 mg en el adulto sano y de
0.04 mg en pacientes cardiópatas y pacientes con hipertiroidismo.
OBJETIVOS DE LA ASOCIACIÓN DE UN VASOCONSTRICTOR AL A.L.
1. Ralentizar la absorción del AL
9Mayor intensidad del bloqueo anestésico.
9Mayor duración de la anestesia.
2. Aumentar la seguridad
9Menor dosis necesaria de AL.
9Absorción gradual, sin picos plasmáticos .
3. Conseguir cierta isquemia del campo operatorio.
VASOCONSTRICTORES EMPEADOS:
• Catecolaminas: Adrenalina
(1:80 000 a 1:200 000)
• Polipéptidos: Felipresina.
En odontología el efecto más importante se produce sobre los
receptores α que predominan a nivel del periodonto, mucosa y
submucosa bucal.
INTERACCIONES ASOCIADAS CON LOS VASOCONSTRICTORES.
VC y bloqueadores beta
INDICACIONES BLOQUEANTES β: HTA, IAM, migraña, crisis de pánico,
temblor esencial, hipertiroidismo, feocromocitoma…
Los no selectivos (propanolol) bloquean los β1 y β2 mientras que los
selectivos (atenolol) bloquean sólo los β1 .
En un paciente tratado con bloqueadores β no selectivos, la adrenalina
sólo actuará sobre los receptores α pudiendo causar un aumento de la
presión arterial y una bradicardia refleja.
RECOMENDACIONES:
9 Emplear las concentraciones menores de adrenalina o seleccionar una
formulación sin vasoconstrictor.
9 Extremar la técnica anestésica.
9 Monitorizar al paciente.
9 No emplear hilos de retracción impregnados con adrenalina.
INTERACCIONES ASOCIADAS CON LOS VASOCONSTRICTORES.
VC y anestésicos generales
9Casos referenciados de muerte en pacientes bajo anestesia con
halotano y empleo de hilos de retracción con adrenalina.
9Algunos anestésicos generales y barbitúricos (halotano, isoflurano,
tiopental) potencian los efectos arritmogénicos de la adrenalina.
RECOMENDACIÓN EN ODONTOLOGÍA:
• Evitar empleo de adrenalina en pacientes sometidos a anestesia
general.
INTERACCIONES ASOCIADAS CON LOS VASOCONSTRICTORES.
VC y antidepresivos tricíclicos
•Imipramina, amitripilina y doxepina se emplean desde los ’60 en el
tratamiento de la depresión, casos de ansiedad, dolor neuropático y
enuresis nocturna.
MECANISMO DE ACCIÓN: Bloqueo de la recaptación de los
neurotransmisores en las terminaciones nerviosas
Existe discrepancia ante la evidente prueba experimental y la escasez de
casos clínicos comunicados.
RECOMENDACIONES EN ODONTOLOGÍA:
9Emplear las dosis mínimas de adrenalina.
9No impregnar los hilos de retracción con adrenalina.
INTERACCIONES ASOCIADAS CON LOS VASOCONSTRICTORES.
VC y cocaína
9Al inhibir la recaptación de las catecolaminas, la cocaína potencia los
efectos adrenérgicos de los vasoconstrictores…
RECOMENDACIONES EN ODONTOLOGÍA:
•¿Mi paciente toma drogas?
Investigar posibles signos y síntomas de abuso de cocaína: lesiones en
las paredes nasales y en la piel, agitación, midriasis…
•El tratamiento odontológico debe posponerse al menos 48 horas tras la
ingesta de cocaína.
MOLTES GRÀCIES!
alexfernandez@ub.edu