solicitud de título de familia numerosa bs423a

CONSELLERÍA DE TRABAJO
Y BIENESTAR
DOCUMENTO
CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO
BS423A
SOLICITUD DE TÍTULO DE FAMILIA NUMEROSA
SOLICITUD NUEVA
RENOVACIÓN
DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE
APELLIDOS
NOMBRE
DIRECCIÓN
PROVINCIA
LOCALIDAD
CÓDIGO POSTAL
DNI
AYUNTAMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO
TELÉFONO
PROFESIÓN
ESTADO CIVIL
SITUACIÓN LABORAL
ACTIVO
NO ACTIVIDAD LABORAL
DESEMPLEADO
JUBILADO
INCAPACIDAD (1)
MINUSVALÍA (2)
DATOS DEL/DE LA CÓNYUGE
APELLIDOS
FECHA DE NACIMIENTO
NOMBRE
ESTADO CIVIL
DNI
PROFESIÓN
SITUACIÓN LABORAL
ACTIVO
NO ACTIVIDAD LABORAL
DESEMPLEADO
INCAPACIDAD PARA
EL TRABAJO (1)
JUBILADO
DISCAPACIDAD (2)
DATOS DE LOS HIJOS
HIJOS CON DERECHO A BENEFICIO RELACIONADOS DE
MAYOR A MENOR EDAD
Nombre
Apellidos
FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD
INGRESOS
ANUALES
INCAPACIDAD *
MINUSVALÍA *
DECLARA: Que en el día de la fecha, la situación expresada coincide con la que consta en el libro de familia y que los hijos computables, a los
efectos de esta petición viven en el domicilio legal, conservan el estado de soltería y no tienen otros ingresos que los consignados
(1) Personas que tengan reducida su capacidad de trabajo en un grado equivalente al de la incapacidad permanente absoluta o gran invalidez.
(2) Personas con un grado de discapacidad con un grado superior o igual al 33 %.
* Cuando se dé el caso indicar con una X
SOLICITA:
La expedición del Título de Familia Numerosa, de conformidad con lo previsto en la Ley estatal 40/2003.
Lugar y fecha
,
de
(firma del/ de la interesado/a)
Fdo.:
de 20
CONSENTIMIENTO:
D.
DNI
, como progenitor con el que conviven los hijos habidos del matrimonio con D.
consiento, a los efectos de lo dispuesto en el artículo 2.2.c de la Ley estatal 40/2003, en que sea este último quien figure como titular del título
de familia numerosa.
Este consentimiento tiene carácter definitivo salvo que se produzca cualquier variación en el número de mis hijos que me
dé derecho a la obtención de un nuevo título.
Lugar y fecha
,
de
de 20
(firma del/de la interesado/a)
Fdo.:
A CUBRIR POR LA ADMINISTRACIÓN:
Examinado el expediente y encontrándose conforme, se expide el título correspondiente, de categoría _________________
En __________________________________________, a ______ de ________________ de 200____
(fírmese por quien proceda)
(LA SECRETARÍA GENERAL)
(EL/LA DELEGADO/A)
DOCUMENTACIÓN A ADJUNTAR
IMPRESO CUBIERTO Y FIRMADO POR LA PERSONA SOLICITANTE.
FOTOCOPIA LIBRO DE FAMILIA. (Sólo en los supuestos de expedición
por primera vez o renovación por cambio del número de personas miembros
de la unidad familiar).
FOTOCOPIA DEL DNI, NIE O PERMISO DE RESIDENCIA DE LAS DOS
PERSONAS PROGENITORAS. (Sólo en el caso de no autorizar la consulta).
CERTIFICADO DE EMPADRONAMIENTO DEL SOLICIENTANTE Y
DE LOS MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR. (Sólo en el caso de no
autorizar la consulta).
EN LOS SUPUESTOS DE HIJOS DE 21 AÑOS HASTA 25 INCLUSIVE:
JUSTIFICANTE DE ESTUDIOS.
EN LOS SUPUESTOS DE DISCAPACIDAD O INCAPACIDAD PARA
EL TRABAJO: DOCUMENTOS ACREDITATIVOS Y
CERTIFICACIONES DE LAS PENSIONES O PRESTACIONES
EXPEDIDOS POR LOS ORGANISMOS CORRESPONDIENTES.
EN LOS SUPUESTOS DE NULIDAD, SEPARACIÓN O DIVORCIO,
VIUDEZ Y/O DEFUNCIÓN: DOCUMENTO JUSTIFICATIVO.
EN LOS SUPUESTOS DE TUTELA, ACOGIMIENTO FAMILIAR
PERMANENTE O PREADOPTIVO: COPIA DE LA RESOLUCIÓN
JUDICIAL O ADMINISTRATIVA.
EN LOS CASOS DE EXPEDICIÓN BASADA EN CRITERIOS
ECONÓMICOS: CERTIFICADO RESUMEN DE LA DECLARACIÓN
ANUAL DEL IRPF.
TODAS LAS FOTOCOPIAS DEBERÁN ACOMPAÑARSE DE LOS ORIGINALES PARA COMPULSAR
Autorizo a la consellería de conformidad con el artículo 2 del Decreto 255/2008, de 23 de octubre y la orden de la Consellería da Presidencia,
Administracións Públicas e Xustiza, de 7 de julio de 2009 que la desarrolla, para la consulta de mis datos de identidad y residencia en el Sistema de
SI
NO
Verificación de Datos de Identidad del Ministerio de la Presidencia:
En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal, se Informa de que los datos
personales recogidos en esta solicitud se incorporarán a un fichero, para su tratamiento, con la finalidad de la gestión de este procedimiento. Usted puede
ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición previstos en la ley, mediante un escrito dirigido a la Consellería de Trabajo y
Bienestar como responsable del fichero.
LEGISLACIÓN APLICABLE
(A rellenar por la Administración)
- Ley estatal 40/2003, de 18 de noviembre, de protección a las familias numerosas
(BOE 19/11/2003)
NÚMERO DE
EXPEDIENTE
RECIBIDO
________________
FECHA DE ENTRADA
____ /____/______
FECHA DE EFECTOS
REVISADO Y CONFORME
FIRMA DEL/DE LA SOLICITANTE O PERSONA QUE LO/A REPRESENTA
____ /____/______
FECHA DE SALIDA
____ /____/______
Lugar y fecha
,
de
de 20
Jefe/a Territorial de la Consellería de Trabajo y Bienestar en