Enfermedades de baja incidencia

ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA DE
CÓLERA
DIFTERIA
DISENTERÍA
FIEBRE AMARILLA
FIEBRE EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA
FIEBRE RECURRENTE POR PIOJOS
OTRAS
FIEBRE RECURRENTE POR GARRAPATAS
PESTE
RABIA
SÍFILIS CONGÉNITA
TIFUS EXANTEMÁTICO
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN
A cumplimentar por la Unidad
CÓDIGO DE LA TARJETA SANITARIA INDIVIDUAL
de Vigilancia Epidemiológica
Apellidos.......................................................................Nombre..............................................
TIPO
Domicilio................................................................................... Teléfono................................
NUM
Localidad..................................................................... Provincia............................................
ANNO
Fecha de nacimiento......../......../...........
Sexo:
Ocupación...............................................
País de origen:
España
CODECO
Hombre
Mujer
-
Otros. Especificar...........................................................................
Fecha de entrada......../......../...........
-
EDAD
SEXO
Fecha de inicio de síntomas......../......../...........
ZONA
NO solicitado
COMARCA
Prueba solicitada..........................................................
PAÍS
Resultado:............................................................
Pendiente
Ingreso hospitalario:
FNAC
TIPO EDAD
DATOS CLÍNICOS Y DIAGNÓSTICOS
Diagnóstico de laboratorio:
MUNI
-
-
NO
SÍ. Centro..............................................Fecha......../......../..........
-
FIS
MDIAG
HOS
OBSERVACIONES
FALLEC
BROTE
SEMANA
DATOS ADMINISTRATIVOS
Caso declarado numéricamente en la semana que finalizó el domingo......../......../..........
CDEC
Persona que realiza la encuesta:
Nombre...................................................................................Teléfono........................................
Centro declarante.................................................................N.º H.ª
Fecha......../......../..........
.......................................
Y FIRMA
-
CONFIR
-
FREC