Reparación de Fracturas Costales con Osteosíntesis de Titanio. Rib

Hosp Aeronáut Cent 2015; 10(1): 54-59
Reparación de Fracturas Costales con Osteosíntesis de Titanio.
Rib fractures repair with titanium osteosynthesis
*
**
Mariano J. Vijande (MAAC) ; Walter. G. Otero (MAAC) ; María Victoria Costa ***; Gustavo
J.Wasielewsky (MACC)
****
; Juan Martín, Vozzi (MACC)
*****
Lugar de trabajo: Policlínico del Docente. Obra Social para la Actividad Docente.
* Instructor de Residentes. Policlínico del Docente.
** Cirujano Torácico. Policlínico del Docente.
*** Residente de 3° Año. Policlínico del Docente.
**** Cirujano de Planta. Policlínico del Docente y Hospital. Aeronáutico Central.
***** Jefe de Cirugía Torácica. Policlínico del Docente y Complejo Médico Policial Churruca-Visca.
Resumen:
Abstract
Introducción: Las fracturas costales son lesiones frecuentes en
Introduction: Rib fractures are common lesions in blunt chest
los traumatismos torácicos cerrados. Las mismas causan
trauma. Chest wall trauma characteristically causes intense pain,
característicamente dolor intenso, complicaciones respiratorias y
respiratory complications and long-term disability. Pain relief and
ausentismo
chest
laboral
significativo.
Una
de
las
estrategias
wall
function restoration are obtained by
surgical
terapéuticas es la estabilización quirúrgica del foco de fractura, la
stabilization of rib fractures. Nowadays there is a considerable
cual tiene múltiples ventajas como la disminución del dolor y la
variability in surgical techniques and devices, as well as in their
restauración
results
de
la
función
de
la
pared
costal.
and
clinical
indications.
Objetivos: Presentar un caso de reparación costal múltiple con
Objectives: To report a case of multiple rib repair osteosynthesis
Osteosíntesis con placas y tornillos de titanio y discutir sus
with titanium plates and screws and discuss its indications, its
indicaciones, sus características técnicas y las ventajas clínicas
technical characteristics and the observed clinical benefits.
observadas.
Case Report: 84 years old female patient suffering blunt chest
Caso Clínico: Paciente femenina de 84 años que sufre
trauma. Presents fractures of the 6th, 7th, 8th and 9th costal arch
traumatismo torácico cerrado. Presenta fracturas del 6to, 7mo, 8vo y
left rear. It required reduction of herniated stomach and omentum,
no
9
arco costal posterior izquierdo. Requirió reducción del
diaphragm
raffia
and
rib
osteosynthesis.
estómago y epiplón herniados, rafia del diafragma y osteosíntesis
Discussion: international series report that chest blunt trauma
costal.
usually presents hemothorax, pneumothorax or both, and that the
Discusión: Series internacionales reportan que los traumatismos
number of deaths and injuries associated morbidity correlates
torácicos cerrados presentan hemotórax, neumotórax o ambos, y
with the number of rib fractures. Classically the indications for rib
que el número de muertes, lesiones asociadas y morbilidad se
fixation are the presence of intra cavitary ribs fragments,
correlaciona con el número de fracturas costales. Clásicamente
laceration and lung impaction, lung herniation and acute pain as
las indicaciones de fijación de los trazos fracturarios es
also evident in many aesthetic deformity conditioned on
la
presencia de fragmentos intracavitarios, la impactación y
occasions
laceración pulmonar, la hernia pulmonar y como tratamiento del
Key words: Thoracic trauma; rib fractures; osteosynthesis.
dolor agudo, asimismo, la evidente deformidad estética y en
muchas ocasiones condicionado a la necesidad de toracotomía
por
Palabras
otra
clave:
Trauma
torácico;
razón.
fracturas
costales;
osteosíntesis.
Recibido: 20 de octubre de 2014 Aceptado: 07 de enero de 2015
54
need
for
thoracotomy.
Vijande et al Hosp Aeronáut Cent 2015; 10(1): 54-59
Introducción
a
la
reducción
El tratamiento quirúrgico abierto de las fracturas
biomecánica
costales data de muchos años atrás cuando el
indicación
cirujano Romano Sorano de Éfeso describió por
presentamos un caso de reparación costal
primera vez la resección de un segmento de
múltiple con OTS con placas y tornillos de titanio
fractura deprimido para aliviar el dolor pleurítico
especialmente diseñados para su uso costal, y se
en un paciente con un traumatismo contuso de
discuten sus indicaciones, sus características
tórax. Las fracturas costales son lesiones que
técnicas y las ventajas clínicas observadas.
y
costal,
de
o
de
estudios
bioseguridad
específica.
En
para
este
de
esta
artículo
frecuentemente acompañan a los traumatismos
torácicos cerrados. La mortalidad y la morbilidad
Caso Clínico
aumentan en proporción al número de fracturas
costales y con la edad de los pacientes; en
especial si requieren internación. Por sí solas
predicen morbilidad y mortalidad, mayor cuantos
más arcos costales se lesionen, dado que son
indicadores de la energía absorbida producto del
7
traumatismo .Los hallazgos habituales en estos
casos
son
hemotórax,
neumotórax
o
Paciente femenina de 84 años de edad que sufre
una caída de su propia altura golpeando el
hemitórax izquierdo contra uno de los artefactos
del baño. Al ingreso se realiza Radiografía y
Tomografía Axial Computada de Tórax que
to
mo
evidencian fractura del 6 , 7 , 8
vo
y 9
no
arco
costal posterior izquierdo (Fig.1 y 2).
hemoneumotórax. Sin considerar la gravedad de
las lesiones asociadas, las fracturas costales se
caracterizan
por
producir
dolor
severo
y
persistente, morbilidad respiratoria y ausentismo
laboral, que puede extenderse pasados los 30
10
días del trauma . El manejo de las fracturas
Fig. 1 y 2
costales es clásicamente no quirúrgico, aún en
situaciones con gran destrucción de la pared
torácica, como sucede en el tórax inestable
6,8
Se inicia tratamiento médico con analgesia
. Al
reglada; evolucionando con dolor refractario al
igual que en otros territorios, la reducción del foco
mismo, disnea progresiva y desaturación. Se
de fractura mejora el dolor y restablece la
repite radiografía de tórax que evidencia una
funcionalidad. Sin embargo, dos factores hacen
hiperclaridad mediobasal izquierda sin trama
que en el caso costal esta tarea no sea trivial: el
pulmonar
número y posición de las fracturas, y los
colección líquida en el seno costofrénico y lo que
dispositivos o técnicas quirúrgicas a emplear. Se
impresiona un muñón pulmonar a nivel del vértice
han descrito diversas técnicas, como la sutura
torácico (Fig.3). Se procede a realizar una nueva
con alambre y puntos transcostales, los clavos
radiografía con contraste oral en la que se verifica
intramedulares de Kirschner, las grapas, las
la opacificación de la imagen hiperclara que
placas de osteosíntesis (OTS) y las placas de
ocupa el campo medio basal (Fig. 4). En una
material absorbible. Muchas de ellas carecen de
nueva TAC de Tórax se constata la existencia de
material e instrumental dedicado específicamente
una hernia diafragmática con contenido gástrico
Revista del Hospital Aeronáutico Central
con
nivel
hidroaéreo
asociado
a
55
Reparación de fracturas costales con osteosíntesis de titanio
(Fig. 3, 4, 5, 6 y 7). Dada la evolución y los
Titanio con tornillos. Avenamiento pleural con
hallazgos se decide su resolución quirúrgica.
tubo K-227 y cierre de cavidad por planos (Fig. 8
a 15).
Fig. 8, 9 y 10.
La paciente evoluciona favorablemente en el
postoperatorio inmediato, retirando el tubo de
to
avenamiento pleural al 4 día.
Fig 3, 4, 5 y 6
Fig. 11, 12, 13
Fig.7
Se aborda la cavidad torácica por toracotomía
posterolateral izquierda, evacuando hemotórax
Fig. 14 y 15
coagulado. Se evidencian los trazos fracturarios
de los arcos costales referidos anteriormente con
severo desplazamiento e impactación pulmonar,
asociado
a
laceración
diafragmática
con
atascamiento gástrico y del epiplón mayor.
Frenotomía y reducción gastroepiplóica. Se libera
parénquima pulmonar atrapado en los fragmentos
costales hundidos, realizando neumorrafia con
hilo reabsorbible 3.0. Plástica diafragmática con
puntos en “U” de material irreabsorbible y
Discusión
Este artículo intenta demostrar la utilidad del uso
de material de osteosíntesis costal de titanio para
la reconstrucción de defectos traumáticos de la
pared torácica, la reducción y fijación quirúrgica
de fracturas costales desplazadas, móviles y
dolorosas. Las fracturas costales son lesiones
traumáticas frecuentes, y habitualmente múltiples
en el contexto de un traumatismo torácico o
7
segundo plano imbricante del mismo material. Se
reducen los trazos fracturarios e los arcos
to
mo
vo
costales 6 , 7 , 8
56
no
y 9 fijándolos con placas de
toracoabdominal cerrado. Sirmali en una serie de
548 hospitalizaciones por trauma torácico con
fracturas costales (39% de las
internaciones por
Vijande et al. Hosp Aeronáut Cent 2015; 10(1): 54-59
traumatismo torácico), muestra que el 72% de
evidente deformidad estética y
ellos presentó hemotórax, neumotórax o ambos, y
ocasiones condicionado a la necesidad de
que el número de muertes, lesiones asociadas y
toracotomía por otra razón
morbilidad se correlacionó con el número de
múltiples sitios de fracturas dificulta su acceso
fracturas
costales.
número
significativo
6,9,11
.La presencia de
quirúrgico, y en muchas de las técnicas (puntos
presenta,
transcostales, fijación endo-medular con clavos
pasados los 30 días del trauma, dolor y alteración
de Kirschner, grapas, puntos pericostales, etc.)
en el desarrollo de sus tareas habituales y
obliga a realizar toracotomías múltiples con el
además tardan más de 50 días en su reintegro
consiguiente costo en dolor e injuria sobre la
laboral o en recuperar su nivel de actividad diaria
pared. La osteosíntesis con placa no requiere de
habitual. El dolor es su síntoma cardinal y el
toracotomías múltiples ya que solo requiere de la
causante
que
exposición de su cara extra torácica para la
acarrean, especialmente en adultos mayores y en
fijación de la placa. Un segundo elemento
pacientes con múltiples fracturas. También es
importante tiene que ver con las características
posible atribuirle el tiempo que demora un
de los dispositivos utilizados para estabilizar el
individuo
actividades
foco de fractura. Los materiales deben ser
. La reducción ósea del foco de
biocompatibles, asegurar la reducción de la
fractura costal restablece la funcionalidad de la
fractura para permitir la cicatrización ósea,
pared
restablecer
la
en
habituales
7,10
de
Kerr-Valentic
muchas
un
de
Según
10
en
pacientes
morbilidad
retornar
(protección
a
respiratoria
sus
torácica
y
movimientos
las
características
mecánicas
respiratorios) y disminuye el dolor y la impotencia
necesarias para la función costal y minimizar los
funcional
un
riesgos de fractura a distancia y/o fatiga o
pequeño número de situaciones se reconocen
aflojamiento del material. Actualmente existen
como
costal,
placas absorbibles, placas metálicas y placas-
aparentemente por su dificultad técnica, por la
grapas (placas con aletas laterales para fijarse a
falta
dispositivos
modo de abrazadera). En particular la placa de
diseñados específicamente para tal efecto, por el
titanio respeta la geometría del arco costal
desconocimiento de la biomecánica, y también
(convexidad), la rotación sobre su eje y la rigidez
por la falta de difusión de estudios en este
del arco (elasticidad), a diferencia de otras placas
terreno. De acuerdo a Mayberry menos del 26%
de OTS de uso maxilofacial que requieren ser
de una muestra de 405 cirujanos de trauma y
contorneadas para lograr mayor superficie de
cirujanos torácicos encuestados, han participado
aposición y que poseen mayor rigidez . El diseño
en una fijación quirúrgica de fracturas costales,
de la placa con bloqueo le entrega ventajas
existiendo desconocimiento en las indicaciones
adicionales como la distribución uniforme de la
del procedimiento y gran variabilidad en las
tensión, inmoviliza mejor el foco de fractura para
del
segmento
indicaciones
de
técnicas
de
disponibilidad
utilizadas
afectado.
fijación
de
para
Sólo
los
lograr
la
8
fijación .
5
que ocurra la cicatrización, y permite la fijación de
1,14
Clásicamente se considera indicación de fijación
fragmentos en fracturas conminutas
quirúrgica el tórax inestable, la presencia de
absorbibles se ha demostrado que el estrés sobre
fragmentos
y
los tornillos y la cortical varían con la cercanía al
laceración pulmonar, la hernia pulmonar y como
foco de fractura, con la movilidad costal y la fase
tratamiento
de la respiración, explicando en algunos casos el
intracavitarios,
del
dolor
la
agudo,
Revista del Hospital Aeronáutico Central
impactación
asimismo,
la
. En placas
57
Reparación de fracturas costales con osteosíntesis de titanio
aflojamiento de los tornillos y de la placa.
porque,
Técnicamente, las fracturas se exponen con la
pequeñas líneas de rotura en la superficie. Esto
disección de la menor
cantidad del tejido
puede
circundante
periostio
eleva
deterioro del metal y ocasionando una reacción
únicamente en las zonas de las fracturas para
adversa de los tejidos en el lugar del implante. Al
facilitar la reducción de las mismas e identificar el
contrario que con el acero, el titanio puro se
paquete vasculonervioso intercostal. Una vez
renueva de forma espontánea en un entorno
identificadas y reducidas todas las fracturas, se
biológico, incluso después de doblarlo o curvarlo,
decide en función de su tamaño y posición la
mediante
utilización bien de grapas, o de grapas y barra
implantes de titanio permanecen clínicamente
estabilizadora. En el caso de las grapas se
inertes y libres de corrosión. Ya que la flexibilidad
podrán utilizar los dos tamaños disponibles en
del titanio es mayor que la del acero, las grapas y
función de la longitud de la fractura. Para su
barras costales de este material se adaptan con
colocación se les da la curvatura anatómica
mayor facilidad y exactitud al contorno de las
correspondiente al lugar de la lesión, y por medio
costillas. El titanio mantiene la forma cuando se
del instrumental específico se fijan las patas de
contornea y por ello se pueden ajustar con fuerza
las grapas rodeando el perímetro de la costilla,
a las costillas sin mantener tensión sobre las
identificando y protegiendo en todo momento el
fracturas. El uso de titanio puro como material de
pedículo intercostal para evitar que quedase
osteosíntesis proporciona imágenes nítidas en la
atrapado. En las costillas polifracturadas o muy
TC o RMI, teniendo esto gran importancia, en
inestables se utiliza, para la fijación, el sistema de
especial en el seguimiento de los pacientes. La
barra y grapas. Una vez identificadas las fracturas
incidencia reportada de complicaciones es de 1 a
costales y reducidas tal y como se explica
2% e incluye seromas e infección posterior a OTS
anteriormente,
con
con placas y tornillos. En el caso que describimos
enganche en la barra, una vez medida la
la toracotomía permitió identificar los arcos
distancia se corta la barra a su tamaño exacto y
costales que necesitaban ser reparados, con la
se fijan a las grapas en sus extremos. En algún
ventaja adicional de realizar la reducción del
caso es necesario colocar una grapa de soporte
estómago a la cavidad abdominal y la reparación
en el centro de la barra para mejorar su
del defecto diafragmático. A modo de síntesis; se
estabilidad.
costales
muestra un caso de reparación costal con placas
a
otros
de titanio y tornillos bicorticales bloqueados,
sistemas de fijación de fracturas costales. El
especialmente diseñados para este fin, con una
titanio tiene una compatibilidad con los tejidos
muy buena evolución clínica post operatoria.
extraordinaria y resiste a la corrosión por contacto
Como técnica quirúrgica, este método, ofrece
con el aire y el entorno biológico. Por todo ello, el
múltiples ventajas en su acceso, implante y
titanio está especialmente indicado en implantes
estabilidad del foco de fractura, restitución de la
a largo plazo, por lo que pueden permanecer a lo
función
largo
habituales de los pacientes.
presentan
de
posible.
se
Las
colocan
grapas
beneficios
toda
El
la
con
las
y
grapas
barras
respecto
vida.
se
Los
implantes
convencionales de acero pierden su tolerancia
58
durante
su
producir
la
costal
manipulación,
corrosión,
osteointegración.
y
reinserción
aparecen
provocando
Por
a
ello,
las
un
los
tareas
Vijande et al. Hosp Aeronáut Cent 2015; 10(1): 54-59
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