Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Hipertens riesgo vasc. 2011;28(1):27—29 www.elsevier.es/hipertension CASO CLÍNICO Lateralización de la secreción de aldosterona en la hipertensión secundaria C. Rosado a,∗ , M. Álvarez a y R. López b a b Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Salamanca, Salamanca, España Centro de Salud Santa Elena, Zamora, España Recibido el 2 de diciembre de 2009; aceptado el 18 de enero de 2010 Disponible en Internet el 15 de enero de 2011 PALABRAS CLAVE Hipertensión arterial secundaria; Adenoma suprarenal; Cateterización de venas adrenales KEYWORDS Secondary arterial hypertension; Adrenal adenoma; Adrenal vein catheterization ∗ Resumen Presentamos el caso de una mujer de 33 años con HTA e hipopotasemia sintomática, que fue tratada con betabloqueantes y diuréticos, añadiéndose posteriormente telmisartán y potasio. En la consulta de nefrología se sustituyó toda la medicación por un bloqueante alfa, ingresandola para estudio de hipertensión secundaria. Durante el ingreso se comprobó la existencia de hipopotasemia, hiperpotasuria, renina plasmática disminuida basal y tras estimulación, aldosterona elevada basal y tras estimulación, cociente aldosterona/actividad de renina plasmática elevado. En un TAC abdominal se constató la existencia de una masa en la glándula suprarrenal izquierda, confirmando la hipersecreción de aldosterona mediante cateterización de venas adrenales y gammagrafia suprarrenal con 131 icolesterol. © 2009 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Lateralization of aldosterone secretion in secondary hypertension Abstract We present the case of a 33-year old woman with arterial hypertension and symptomatic hypokalemia who was treated with beta blockers and diuretics, with subsequent addition of telmisartan and potassium. In Nephrology, all of her medication was replaced by an alpha blocker and she was admitted for study of secondary hypertension. During her hospitalization, the existence of hypokalemia, hyperkaliuria, low basal and post-stimulation plasma renin, elevated basal and post-stimulation aldosterone, elevated aldosterone/plasma renin ratio was verified. The abdominal CT scan demonstrated the existence of a left adrenal gland mass, confirming aldosterone hypersecretion by catheterization of the adrenal veins and adrenal scintigraphy with 131 Icolesterol, laparoscopically excising the mass. The diagnosis was Conn’s syndrome due to left adrenal adenoma. The interest of this case is due to the diagnostic difficulty based on imaging tests and the aid of the adrenal vein catheterization. © 2009 SEHLELHA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Autor para correspondencia. Correo electrónico: consitorosado@hotmail.com (C. Rosado). 1889-1837/$ – see front matter © 2009 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.hipert.2010.01.003 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 28 C. Rosado et al Caso clínico Se trata de una mujer de 33 años de edad, vista en su centro de salud por astenia y debilidad muscular de 5—6 meses de evolución, con PA de 150/90 mmHg, sin otras alteraciones exploratorias. Se prescribieron betabloqueantes y diuréticos. A los 3 meses continuaba hipertensa. Se añadieron telmisartan y potasio oral pues presentaba hipopotasemia de 2,1 mEq/dl. En sus antecedentes personales destacaban anemia ferropénica tratada con hierro y cefaleas coincidentes con la menstruación. Su padre era hipertenso desde hacía 10 años y tuvo un infarto de miocardio a los 51. Al ingreso en nefrología presentaba una exploración física normal, salvo una PA media de 160/105 mmHg, sin soplos en la auscultación abdominal. En la analítica solo presentaba como valores alterados: K: 2,3—2,5 mmol/l. Potasuria: 277—384 mmol/24 h. El estudio de cortisol, catecolaminas, función tiroidea, ECG, Rx de tórax, ecografía renal y fondo de ojo fueron normales. El estudio del eje reninaaldosterona en plasma arrojó los siguientes resultados: renina activa basal y postcaptopril: 3,2 y 3,50 pg/ml, respectivamente. Aldosterona (Ald) basal y postcaptopril: 890 y 523 pg/ml, respectivamente. Cociente Ald/renina activa basales: 278. Renina activa basal y postfurosemida+bipedestación: 4,50 y 3,60 pg/ml, respectivamente. Ald basal y postfurosemida+bipedestación: 2.089 y 1.628 pg/ml, respectivamente. Cociente Ald/renina activa basales: 464. En la TAC abdominal (fig. 1) se observó una imagen de aspecto nodular en la glándula suprarrenal izquierda, por lo que se realizó una cateterización de venas adrenales; que mostró estos resultados: derecha: Ald 799 mcg/dl, ARP (actividad de renina plasmática) 24 ng/ml/h, cortisol 23,6 mcg/dl. Izquierda: Ald 2.600, ARP 16,5, cortisol >50 mcg/dl. Cava inferior: Ald 29,9, ARP 25,8, cortisol 19,9, completándose con una escintigrafía adrenal con 131 I-colesterol (fig. 2), que confirmaron el diagnóstico de adenoma suprarrenal izquierdo hipersecretor de Ald. Fue extirpado por laparoscopia, siendo confirmado el diagnóstico por la anatomía patológica. A los 6 meses de la intervención la PA y los parámetros analíticos se habían normalizado, sin necesidad de tratamiento farmacológico. El Figura 1 TAC abdominal donde se evidencia un adenoma suprarrenal izquierdo (rodeado por un círculo). Figura 2 Escintigrafía con 131 Icolesterol, que muestra un nódulo hipercaptante en la glándula suprarrenal izquierda (señalada por una flecha). diagnóstico definitivo fue HTA secundaria a aldosteronoma suprarrenal izquierdo (síndrome de Conn), con curación tras adenomectomía. Discusión Toda HTA con hipopotasemia puede deberse a un1 hiperaldosteronismo primario, que debe sospecharse en2 hipertensión severa (>160/100 mmHg) o resistente a fármacos, hipertensión con incidentaloma adrenal, con historia familiar de HTA o accidente cerebrovascular antes de los 40 años, o con algún familiar de primer grado con hiperaldosteronismo primario2 . Hay que determinar la ARP y la Ald mediante su valor absoluto y el cociente ARP/Ald (la ARP está disminuida y la Ald y el cociente están elevados). Lo más novedoso es determinar la concentración de renina, siendo positiva cuando es menor que el valor de referencia del laboratorio3 . Para el diagnóstico de confirmación se debe demostrar la secreción inapropiada de Ald4 . Las pruebas de imagen confirman las lesiones: la TAC evidencia un adenoma unilateral (30—60%), con tratamiento quirúrgico, carcinoma o hiperplasia bilateral (se trata con antialdosterónicos). La escintigrafía con 131 Icolesterol identifica adenomas mayores de 1,5 cm5 . El cateterismo venoso suprarrenal distingue adenoma de hiperplasia si la TAC no es concluyente. Por vía femoral se cateterizan ambas venas adrenales y la cava inferior, cuantificando Ald y cortisol, con infusión de ACTH previa. Demuestra el aumento de secreción de Ald en una glándula, siendo positivo si: Ald/cortisol en una vena adrenal es al menos 2 veces mayor que en la cava o el gradiente de Ald es mayor de 10 entre ambas venas adrenales. Las complicaciones ocurren en menos del 2,5% e incluyen: hematoma inguinal, hemorragia suprarrenal y disección de la vena adrenal. Se reserva para mayores de 40 años con lesión unilateral vista en TAC, ante pruebas de imagen negativas o, ante lesiones bilaterales y elevada probabilidad clínica de adenoma. La sensibilidad es del 95,2% y la especificidad del 100%. En nuestro centro, esta prueba se ha realizado en 6 ocasiones, diagnosticando 4 síndromes de Conn y 2 de Addison, Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Lateralización de la secreción de aldosterona en la hipertensión secundaria sin haberse registrado ninguna complicación. El interés del caso consiste en subrayar la importancia de la cateterización de las venas adrenales y de la vena cava para demostrar la secreción aumentada de Ald en una suprarrenal cuando las pruebas de imagen no son concluyentes, siendo ésta la prueba gold estándar para el diagnóstico del síndrome de Conn. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. 29 Bibliografía 1. Mories MT. Hiperaldosteronismo primario y secundario. Medicine. 2008;10:976—85. 2. Pimenta E, Calhoun DA. Primary aldosteronism: diagnosis and treatment. J Clin Hypertens. 2006;8:887—93. 3. Calhoun DA. Aldosteronism and Hypertension. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1:1039—45. 4. Young Jr WF. Primary Aldosteronim. Ann NY Acad Sci. 2002;970:61—76. 5. Wu1 VC, Chueh SC, Chang HW, Lin WC, Liu KL, Li HY, et al. Bilateral aldosterone-producing adenomas: differentiation from bilateral adrenal hyperplasia. Q J Med. 2008;101:13—22.