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Revisión de la anatomía y patología del tendón distal del bíceps. Poster no.: S-0850 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: J. Cardenal Urdampilleta, G. Lecumberri Cortes, M. M. Sarmiento de la Iglesia, F. Diez Renovales, I. Lecumberri Cortés, I. Corta Gomez; Bilbao/ES Palabras clave: Trauma, Patología, Inflamación, Secuencias de imagen, Educación, Aspectos técnicos, Ultrasonidos, RM, Radiografía convencional, Sistema músculo esquelético, Músculoesquelético tejidos blandos DOI: 10.1594/seram2014/S-0850 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. 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Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 29 Objetivo docente El músculo bíceps braquial es uno de los principales músculos flexores y supinadores del codo por lo que su patología condiciona una importante limitación funcional de la articulación. La lesión del tendón distal es mucho menos frecuente que la del proximal y su estudio se ve dificultado por el complejo trayecto anatómico que sigue este tendón. Los objetivos de nuestro trabajo consisten fundamentalmente en: - Recordar la anatomía del tendón del bíceps y su relación con las estructuras vecinas. - Repasar las diferentes técnicas de imagen que se utilizan para su estudio y sus protocolos de exploración. - Revisar las patologías que afectan al tendón y los hallazgos que se asocian. Revisión del tema ANATOMÍA: El Bíceps braquial es el músculo principal de la región anterior del brazo. En su parte superior consta de dos porciones o cabezas: -la porción corta, que se origina en la apófisis coracoides en un tendón común con el coracobraquial. -la porción larga, que se origina en la tuberosidad superior glenoidea y desciende por la corredera bicipital. Ambos cuerpos musculares se unen distalmente y forman un tendón común que se inserta en la tuberosidad radial (Fig.1). El tendón distal del bíceps es un tendón plano que se forma a unos 7 cm por encima de la articulación del codo y que tiene un trayecto oblicuo de medial a lateral a medida que profundiza hacia su inserción. Al mismo tiempo va girando 90º sobre su eje de modo que su cara anterior "mira" hacia lateral en su segmento distal (1). Algunas de sus fibras se dirigen medialmente para insertarse en la aponeurosis bicipital. Página 2 de 29 Una bursa separa el tendón de la cara anterior de la tuberosidad radial. TÉCNICAS DE IMAGEN: -ECOGRAFÍA: Como cualquier otro tendón del organismo el tendón distal del bíceps se presenta como una estructura acintada delimitada por dos imágenes ecogénicas que corresponden al peritendón. Entre estas dos bandas se visualiza una estructura ecogénica estriada representada por imágenes lineales groseras y poco numerosas que evocan su constitución histológica y que corresponden a los haces de fibras colágenas(4). Debemos tener presente que para obtener una imagen correcta es necesario que el haz de US discurra perpendicular al eje del tendón, ya que en caso contrario obtendríamos una imagen anormalmente hipoecogénica que podría confundirnos, que es lo que conocemos como anisotropía. Para su realización se coloca al paciente enfrente del examinador con el codo extendido y en supinación máxima de tal forma que nos permite visualizar mejor la tuberosidad radial y por tanto, la inserción del tendón distal del bíceps. La ecografía nos permite explorar de forma dinámica todo el recorrido del tendón en los planos longitudinal (Fig. 2-3) y transversal (Fig. 4-5) y compararlo con el contralateral sano. La inserción distal puede ser también explorada desde la cara posterior del antebrazo (Fig. 6-7) pero en este caso es necesario un movimiento de pronación para conseguir exponer la tuberosidad radial. Sin embargo la evaluación ecográfica del tendón distal del bíceps a través de la fosa antecubital anterior está muy limitada por la anisotropía del tendón y la imposibilidad de visualizar de forma fiable la inserción distal en la tuberosidad radial. También la visión posterior impide ver de forma simultánea el tendón conjunto. Recientemente se ha descrito una técnica que permite identificar el tendón del bíceps distal a través de la cara medial del codo, utilizando la musculatura flexora-pronadora como una ventana acústica. En este caso la anisotropía se reduce al mínimo por la orientación paralela del transductor y del tendón(4). -RESONANCIA MAGNÉTICA: Página 3 de 29 Conseguir una óptima calidad de imagen en los estudios de resonancia magnética ha supuesto tradicionalmente un reto. El problema principal era conseguir que la región anatómica a estudiar se situara en el centro del imán de manera que se obtuviera una mejor relación de señal/ruido. Esto se logró colocando al paciente en decúbito prono con el brazo extendido y supinado por encima de la cabeza. Es lo que se llamó "posición en superman" (3)(Fig.8). Es una postura ciertamente incómoda para los pacientes, por ello es importante colocar almohadillas en la axila y mano para evitar los artefactos por movimiento. La posición en superman nos permite una correcta valoración del recorrido del tendón en el plano transversal, sin embargo su visualización en longitudinal se ve muy dificultada por el trayecto oblicuo que lleva. Para ello se propuso una nueva técnica conocida con el acrónimo de FABS (Flexión del codo, abducción del hombro y supinación del antebrazo)(1,5) (Fig.9) mediante la cual planificando el estudio perpendicular a la diáfisis radial (Fig.10) se obtendría una visión longitudinal del tendón en un solo plano de corte (Fig.11). PATOLOGÍA DEL TENDÓN: -TENDINOSIS: Una de las lesiones mas habituales es la tendinosis, que se produce como consecuencia de la realización de gestos repetidos de prono-supinación forzada. Estos movimientos dan lugar a microroturas en la unión músculo tendinosa o en la inserción distal del tendón, que provocan puntos de hipersensibilidad en la cara anterior de la porción distal del brazo y del codo. Dicho dolor se incrementa con los movimientos de extensión pasiva y de flexión contra resistencia del codo. A través del examen ecográfico se puede visualizar el tendón engrosado, con aspecto hipoecogénico y con un patrón fibrilar heterogéneo (Fig.12). -ROTURA TENDINOSA: De forma general la rotura del tendón distal del bíceps ocurre en hombres entre la 4ª y 6ª década. Es una lesión muy poco frecuente en comparación con las roturas de las inserciones proximales del bíceps. Página 4 de 29 El mecanismo de lesión suele ser durante una extensión forzada con el codo en flexosupinación, que habitualmente provoca un chasquido doloroso. Es una lesión muy típica de levantadores de pesos o de personas que realizan grandes esfuerzos flexores (ej. bomberos al subir por las cuerdas). En los casos en los que la rotura sea completa, la retracción muscular junto con la pérdida de función hacen que el diagnóstico clínico resulte sencillo. Sin embargo, cuando se trata de una rotura parcial o bien una rotura total con integridad de la aponeurosis bicipital, el diagnóstico clínico puede complicarse(2). Seiler y col. estudiaron las localizaciones potenciales de las roturas del tendón distal del bíceps. Según su estudio existen tres zonas vasculares en el tendón; una zona proximal 1, irrigada por la arteria braquial y una zona distal 3, por la arteria recurrente posterior. La zona 2 aproximadamente a 2 cm de la tuberosidad representa una zona relativamente hipovascularizada(6). Si a la presencia de una zona de hipovascularización le añadimos que durante la pronación el espacio radiocubital proximal se reduce a la mitad se cumplen las condiciones que favorecerían la aparición de roturas. En las roturas completas del tendón existe una solución de continuidad de sus fibras con o sin retracción del tendón (Fig.13). El plano longitudinal obtenido con la técnica FABS es la que mejor representa la discontinuidad(1,6)(Fig.14). El tendón proximal aparecerá engrosado con alteración de su señal. Si la aponeurosis permanece íntegra no habrá retracción del tendón e incluso el paciente puede preservar cierta capacidad de flexión y supinación(2). Para valorarla se explora mejor en los planos axiales (Fig.15). Con la ecografía, sobre todo con el estudio dinámico se puede confirmar la discontinuidad del tendón y el anormal movimiento del cabo proximal en las maniobras de flexión. En las roturas parciales se aprecia un engrosamiento y alteración del contorno del tendón con alteración de la señal intratendinosa similar al líquido (Fig.16). En la ecografía se verá del mismo modo una disminución de la ecogenicidad y podremos ver también líquido alrededor del tendón (Fig. 17 y 18). Página 5 de 29 - OSTEOFITOS: La presencia de osteofitos suele ser común en estos pacientes y se piensa que contribuyen al fenómeno de pinzamiento durante los movimientos de prono-supinación (1) (Fig. 19). -BURSITIS BICIPITORRADIAL. La bursa bicipitorradial se encuentra situada entre el tendón distal del bíceps y la tuberosidad radial y su función es la de impedir los fenómenos de fricción entre ambos durante los movimientos de prono-supinación. La bursa envuelve el tendón en supinación. En pronación, la tuberosidad radial rota posteriormente comprimiendo la bursa entre el tendón y la cortical radial aumentando así la presion, lo que con el tiempo producirá su inflamación. En RM se verá como una lesión hiperintensa con señal similar al líquido en relación con la inserción distal del tendón (Fig. 20-22). TRATAMIENTO: El tratamiento conservador está reservado para las lesiones parciales con poco compromiso funcional, y para los pacientes de edad avanzada o no aptos para la cirugía. El objetivo será el control del dolor e intentar la movilización de la articulación tan pronto como se pueda para recuperar la función supinadora y flexora. La cirugía está indicada en las roturas completas o en pacientes con roturas parciales que no toleran o no pueden permitirse la limitación funcional y se procura programarla dentro de las dos semanas posteriores al evento traumático. Se realizan una o dos incisiones de abordaje y las complicaciones más documentadas son las formaciones óseas heterotópicas, la sinostosis radiocubital y la parálisis del nervio radial. En las roturas de larga evolución puede haber una excesiva retracción del tendón que junto con las adherencias impiden su reinserción directa. En estos casos se opta por el anclaje del cabo proximal del bíceps al tendón del braquial o la utilización de injertos. Images for this section: Página 6 de 29 Página 7 de 29 Fig. 1 Fig. 2 Página 8 de 29 Fig. 3 Página 9 de 29 Fig. 4 Página 10 de 29 Fig. 5 Página 11 de 29 Página 12 de 29 Fig. 6 Fig. 7: Visualización de la inserción distal por la cara posterior con la pronación del antebrazo. Página 13 de 29 Fig. 8 Página 14 de 29 Fig. 9 Página 15 de 29 Fig. 10: El estudio se planifica perpendicular a la diáfisis del radio. Página 16 de 29 Fig. 11 Página 17 de 29 Fig. 12: Engrosamiento del tendón de aspecto heterogéneo compatible con tendinosis. Página 18 de 29 Fig. 13: Rotura completa del tendón del bíceps con engrosamiento y retracción del cabo proximal. Página 19 de 29 Fig. 14 Página 20 de 29 Fig. 15: Rotura completa del tendón distal sin retracción del cabo proximal por la integridad de la aponeurosis. Página 21 de 29 Fig. 16 Página 22 de 29 Fig. 17: Engrosamiento del tendón con rotura parcial y líquido peritendinoso. Página 23 de 29 Fig. 18: Engrosamiento del tendón con rotura parcial y líquido peritendinoso. Página 24 de 29 Fig. 19: Irregularidad de la cortical de la tuberosidad radial secundaria a microtraumatismos. Página 25 de 29 Fig. 20: Distensión de la bursa bicipitorradial con formaciones quísticas en la tuberosidad radial. Página 26 de 29 Fig. 21 Página 27 de 29 Fig. 22 Página 28 de 29 Conclusiones A pesar de ser una patología menos frecuente que la del tendón de la cabeza larga del biceps en el hombro, la lesión del tendón distal tiene una gran relevancia clínica. La realización de ecografía o RM proporciona una importante información para su manejo terapéutico. Bibliografía 1 Chew ML, Giuffré BM. Disorders of the Distal Biceps Brachii Tendon. Radiographics ,2005,Vol.25:1227-1237. 2 Soler J, Ferrando F, Esteban JM, Gastaldi E. Roturas del tendón distal del músculo bíceps braquial. A propósito de dos casos. Radiología. Vol.40 Núm.4. Abril 1998 3 Wenzke DR. MR Imaging of the elbow in the Injured Athlete. Review Article #Radiologic Clinics of North America, Volume 51, Issue 2, March 2013, Pages 195-213 # 4 Jimenez Diaz F, Goitz H, Lesiones proximales y distales del tendón del bíceps braquial: Revisión clínica y ecográfica. Archivos de medicina del deporte Volumen XXVIII Número 144 2011 Págs. 275-282 5 Giuffré B.M., Moss M.J.. Optimal Positioning for MRI of the distal Biceps Brachii Tendon: Flexed Abducted Supinated view. American Journal of Roentgenology. 2004;182:944-946. 6 Seiler JG, Parker LM, Chamberland PD, Sherbourne GM, Carpenter WA. The distal biceps tendon: two potential mechanisms involved in its rupture-arterial supply and mechanical impingement. J Shoulder Elbow Surg 1995;4:149 -156. Página 29 de 29
