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CAVIDAD TORÁ TORÁCICA Espacio definido por: por: Esternó Esternón anterior Vértebras torá torácicas posteriores posteriores Costillas laterales Diafragma inferior Drenaje de tórax “Pared torá torácica” cica”: compuesta por las costillas, el esternó esternón, las vé vértebras torá torácicas entrelazadas con los músculos intercostales Cátedra Enfermerí Enfermería del Adulto Lic. Silvia Garcí García Lic. Sonia Mambrin El diafragma es el “suelo” suelo” de la cavidad torá torácica Anatomí Anatomía pleural CAVIDAD TORÁ TORÁCICA Los pulmones está están rodeados de un fino tejido llamado pleura, una membrana continua formada por dos partes: Pulmó Pulmón derecho Pulmó Pulmón izquierdo Mediastino Corazó Corazón Aorta y grandes vasos Esó Esófago Trá Tráquea Timo Pleura parietal: arietal: junto a la pared torá torácica Pleura visceral visceral:: cubre el pulmó pulmón (a veces se la llama pleura pulmonar) pulmonar) Anatomí Anatomía pleural Pleura Visceral Normalmente, Normalmente, las dos membranas está están separadas solo por un fluido pleural que hace de lubricante Ciclo respiratorio: INSPIRACIÓ INSPIRACIÓN Pleura Parietal Pulmón Músculo Costilla intercostal Este fluid o reduce la fluido fricc fricción, permitiendo que la pleura se deslice fá fácilmente Cantidad fluido pleural normal: durante la respiració respiración aprox. 25mL por pulmón El cerebro enví envía señ señales al nervio frénico El nervio fré frénico estimula al diafragma (mú (músculo) a contraerse Cuando el diafragma se contrae, contrae, se mueve hacia abajo, abajo, aumentando el espacio de la cavidad torá torácica (retenga esta idea en la cabeza para cuando veamos la fí física) 1 Respiració Respiración: INSPIRACIÓ INSPIRACIÓN Cuando el diafragma se contrae, se mueve hacia abajo, y aumenta el volumen de la cavidad torá torácica. Cuando el volumen volumen aumenta, aumenta, la presi presión disminuye El aire se mueve desde la zona de mayor presió presión (atmó (atmósfera) a la de menor presió presión (pulmones) La presió presión dentro de los pulmones se llama presió presión intraintrapulmonar Fisiologí Fisiología pleural El área entre las dos pleuras se llama espacio pleural (a veces se refiere a él como “espacio potencial” potencial”) Normalmente, Normalmente, el vací vacío (presi (presión negativa) negativa) en el espacio pleural mantiene a las dos pleuras juntas y permite al pulmó pulmón expandirse y contraerse Durante la inspiració inspiración, la presi presión intrapleural es de aprox. -8cmH20 (inferior a la atmosfé atmosférica) Durante Durante la espiració espiración, la presi presión intrapleural es de aprox. -4cmH20 Presiones Presiones La presió presión intrapulmonar intrapulmonar (la presió presión en el pulmó pulmón) aumenta y disminuye con la respiració respiración La presió presión al final de la espiració espiración se iguala a la presió presión atmosfé atmosférica La presió presión intrapleural tambié también fluctú fluctúa con la respiració respiración ~ 4 cmH2O menos que la presi presión intrapulmonar La diferencia de presió presión de 4 cmH2O a lo largo de la pared alveolar genera la fuerza que mantiene los pulmones expandidos adheridos a la pared torá torácica. Respiració Respiración: ESPIRACIÓ ESPIRACIÓN La espiració espiración ocurre cuando el estí estímulo al nervio fré frénico para El diafragma se relaja y sube hacia arriba de la cavidad Esto reduce el volumen de la cavidad torá torácica Cuando el volumen volumen disminuye, isminuye, presió presión intrapulmonar aumenta El aire fluye hacia afuera de los pulmones buscando la presió presión atmosfé atmosférica menor ¿ Cómo entra el aire a los pulmones? pulmones? Física de los gases Si se entienden los principios del flujo de gases, se comprende mejor el drenaje torá torácico Cuando la presió presión cambia, el aire se mueve Cuando el sistema de presiones se rompe... Presión intra-pleural: -8cmH20 Si entra aire o fluido en el espacio pleural entre la pleura parietal y la visceral, el gradiente de presió presión de 4cmH20 que normalmente mantiene el pulmó pulmón junto a la pared torá torácica desaparece y el pulmó pulmón tiende a colapsar Presión intra-pulmonar: -4cmH20 2 Situaciones que requieren drenaje torá torácico Pleura Visceral Situaciones que requieren drenaje torá torácico Espacio Pleural Neumotó eumotórax: rax: Si hay aire en el espacio pleural Hemot órax: Hemotó rax: Si hay sangre en el espacio pleural Pleura Parietal Situaciones que requieren drenaje torá torácico Situaciones que requieren drenaje NEUMÓ NEUMÓTORAX Neumotó eumotórax Derrame pleural: Si hay trasudado o exudado en el espacio pleural Situaciones que requieren drenaje NEUMOTÓ NEUMOTÓRAX ABIERTO Neumotó eumotórax abierto Abertura en la pared torá torácica (con o sin punció punción del pulmó pulmón) Permite al aire atmosfé atmosférico entrar dentro del espacio pleural Trauma penetrante: penetrante: apuñ apuñalamiento, disparo de arma,.... Cirugí Cirugía Ocurre cuando hay una abertura en la superficie del pulmó pulmón o de la ví vía aé aérea, en la pared torá torácica o en ambas La abertura permite al aire entrar en el espacio pleural entre las dos pleuras, creá creándose un espacio de facto Situaciones que requieren drenaje NEUMOTÓ NEUMOTÓRAX CERRADO Neumotó eumotórax cerrado La pared torá torácica está está intacta La rotura del pulmó pulmón y la pleural visceral (o vía aé aérea) permite al aire entrar dentro del espacio pleural Photo courtesy trauma.org 3 Situaciones que requieren drenaje NEUMOTÓ NEUMOTÓRAX A TENSIÓ TENSIÓN El neumot órax a tensió neumotó tensión ocurre cuando un neumotó neumotórax cerrado genera presió presión positiva en el espacio pleural que continua creciendo Esta presió presión es entonces transmitida al mediastino (corazó (corazón y grandes vasos) Tratamiento en estas situaciones 1. Retirar el aire y lí líquido tan pronto sea posible 2. Prevenir Prevenir que el aire/ lílíquido ya drenado no pueda volver al espacio pleural 3. ReRe-establecer la presió presión negativa en el espacio pleural hasta la rere-expansió expansión del pulmó ó n pulm Prevenir que el aire y lí líquido entre al espacio pleural Situaciones que requieren drenaje DESVIACIÓ DESVIACIÓN MEDIASTINO La desviació desviación del mediastino puede conducir rá rápidamente al colapso cardiovascular Las venas cavas y el lado derecho del corazó corazón no pueden realizar el retorno venoso Sin retorno venoso, venoso, no hay respuesta cardiaca No respuesta cardiaca = muerte Toracotomía Se crea una abertura en la pared torácica a través de la cual colocamos un tubo torácico (también llamado catéter torácico), el cual permitirá al aire y líquido salir del tórax Prevenir que el aire y lí líquido entre al espacio pleural Concepto/ sistema bá básico Tubo abierto a la atmósfera para airear Tubo de paciente Una intermediario conectado al tubo torá torácico del paciente se coloca 2cm por debajo del nivel de lílíquido (sello bajo agua) Este sistema funciona si só sólo se drena aire del espacio pleural Si tambié también se drena lílíquido, se sumará sumará al que ya existe de manera que aumentará aumentará su nivel y, por tanto, la profundidad de la del intermediario (> 2cm) Al aumentar la profundidad de la intermediario, cada vez costará costará mas esfuerzo empujar el aire para que pase a travé través de la intermediario (mayor nivel de agua) y puede resultar que el aire permanezca en el tó tórax. 4 Prevenir que el aire y lí líquido entre al espacio pleural Tubo abierto a la atmósfera para airear Tubo de paciente 2cm líquido Líquido drenado Para drenar, se añ añade una segunda botella La primera botella recolecta el drenaje La segunda botella es el sello bajo agua Con esta botella extra para drenaje, el sello bajo agua se mantiene estable en 2 cm Restaurar la presió presión negativa en el espacio pleural Tubo a la fuente de vacío Tubo abierto a la atmósfera para airear Líquido drenado Suction control 2cm fluid water seal Collection bottle Restaurar la presió presión negativa en el espacio pleural La altura de la columna de agua en la botella de succió succión determina el valor de la presió presión negativa que se aplica al tó tórax, no la lectura del manó manómetro El sistema de dos botellas es la clave para los equipos de drenaje: Una botella para recoger el drenado Una vá válvula unidireccional que evita que el aire o el lílíquido puedan volver al tó tórax Restaurar la presió presión negativa en el espacio pleural Tubo de paciente Tubo (pajita) por debajo de 20 cmH2O Prevenir que el aire y lí líquido entre al espacio pleural El tubo sumergido en la botella de control de succió succión (tí (típicamente a 20cm H20) limita la cantidad de presió presión negativa que se pueda aplicar al espacio pleural, en este caso habitual, a –20 cm H20 El tubo sumergido esta abierto (atmó (atmósfera) Si la fuente de vací vacío aumenta, empieza un burbujeo en esta botella, lo que significa que aire a presió presión atmosfé atmosférica está está entrando para limitar el nivel de succió succión Restaurar la presió presión negativa en el espacio pleural Se ha convenido que -20cmH2O es la succió succión adecuada, si bien no hay estudios cientí científicos que así así lo sustenten Presiones negativas mayores pueden incrementar el caudal de salida del drenaje del tó tórax, pero tambié también pueden producir dañ daño a los tejidos 5 Monitorizar las fugas pleurales ¿Cómo funciona un sistema de drenaje torá torácico? La presió presión espiratoria positiva del paciente ayuda a la salida de aire y lí líquido fuera del tó tórax, empujá empujándolo (p.e., p.e., al toser) toser) La gravedad ayuda a la salida del lí líquido drenado en la medida que el sistema esté esté por debajo el nivel del tó tórax: mas diferencia de altura, mayor drenaje La succió succión puede mejorar la velocidad a que el aire y el lí líquido salen del tó tórax De botellas a equipo A la succión Tubo del paciente El sello bajo agua es como una ventana dentro del espacio pleural No solamente para la presió presión Si existe aire saliendo del tórax, su burbujeo se verá verá Del diseñ diseño al producto Tubo del paciente Botella de Control Succión Botella de Botella de Sello de Agua Recolección Cámara Control Succión Cámara Sello Agua Cámara Recolectora Al lado de la cama Mantener el equipo por debajo del tó tórax para el drenaje por gravedad Esto provocará provocará un gradiente de presió presión, con mayor presió presión relativa en el tó tórax Recuerde, los fluidos (aire y lílíquido) se mueven desde una zona de alta presió presión hacia otra zona de menor presió presión Drenajes torá torácicos Cámara de Recolecció Recolección Los lílíquidos caen directamente dentro de la cá cámara, mara, calibrada en ml, ml, con zona para anotar tiempo y nivel Sello bajo Agua Válvula uniuni-direccional, diseñ diseño de tubo en U, puede monitorizar las fugas de aire y los cambios en la presió presión intratorá intratorácica Cámara de Control de Succió Succión Tubo en U, donde el tramo mas estrecho da a la atmó atmósfera y el mas largo al reservorio de lílíquido, quido, de modo que el sistema queda regulado, con un fá fácil control de la presió presión negativa 6 Montaje del equipo Seguir las instrucciones del fabricante para añ añadir agua hasta el nivel de 2cm en la cá cámara de sello bajo agua, agua, y hasta el nivel de 20cm en la cámara de control de succió succión(excepto si otro nivel es ordenado por el facultativo) facultativo) Conectar el tubo a paciente al tubo torá torácico Conectar el drenaje al vací vacío, y suave y lentamente, incrementar el vací vacío hasta que aparezca burbujeo en la cá cámara de control de succió succión CUIDADOS ESPECIALES DEL SISTEMA El equipo debe estar siempre en posició posición vertical. vertical. Una eventual inclinació inclinación del sistema provocarí provocaría el traspase de lílíquidos de una cámara a otra, lo que podrí podría inutilizar el sistema. .Vigilar que los niveles de lí líquidos son los adecuados. adecuados. El suero fisioló fisiológico de la cá cámara del control de succió succión sufre pé pérdidas por evaporació evaporación y debemos restituirlas. El tubo de drenaje debe estar libre de líquido drenado por lo que se debe bajar éste cada poco tiempo con el fin de evitar disminuciones en la aspiració aspiración. Es particularmente importante realizarlo si precisamos elevar, eventualmente, eventualmente, el equipo por encima del nivel del paciente; con ello impedimos un reflujo en el transcurso de una inspiració inspiración profunda El pinzamiento de los tubos debe quedar limitado, exclusivamente, a los siguientes casos: Detecció Detección del origen de una fuga aé aérea. rea. Se pinzará pinzará el tubo de forma momentá momentánea por distintas zonas partiendo del enfermo hacia el sistema de drenaje, buscando el punto en el que cese el burbujeo en el sello de agua. Cuando se movilice el paciente Vigilar la posible aparició aparición de coá coágulos en el tubo de drenaje e intentar evacuarlos. El "ordeñ "ordeño" del tubo de drenaje es una prá práctica no aconsejable porque crea un exceso transitorio de presió presión negativa en la cavidad torá torácica. Sólo lo ejecutaremos en los casos en que la aparició aparición de coá coágulos provoque o pueda provocar la obstrucció obstrucción del tubo de tó tórax, y siempre valoraremos previamente la relació relación riesgoriesgo-beneficio. La té técnica má más comú común de "ordeñ "ordeño" consiste en sujetar el tubo con los dedos pulgar e índice de una mano y deslizar los dedos pulgar e índice de la otra a lo largo del tubo desde ese punto hasta la cá cámara colectora comprimiendo esa secció sección del tubo; luego se libera la primera mano y se vuelve a coger el tubo allí allí donde habí había acabado el "ordeñ "ordeño", repitiendo el procedimiento a lo largo de todo el tubo 7 Válvula de Heimlich una vá válvula mecá mecánica de caucho compuesta por dos valvas aplanadas en uno de sus extremos - que só sólo permite un flujo unidireccional, lo que evita el retorno a su origen de la colecció colección drenada. Su diseñ diseño le permite adaptarse a un tubo de drenaje del tipo pleurecath o similar y a una cá cámara colectora. VENTAJAS E INCONVENIENTES Ventajas Es un mecanismo muy simple. Inconvenientes No se pueden valorar las fugas aé aéreas. Es útil casi exclusivamente para el drenado de aire. Se altera su funcionamiento ante la presencia excesiva de lílíquidos o la aparició aparición de coá coágulos. Bibliografí Bibliografía Lawin, Lawin, Peter (1986). "CUIDADOS INTENSIVOS". Editorial Salvat. Barcelona. Erickson,Roberta (1990);"DOMINE LOS DETALLES DEL DRENAJE TORACICO". "NURSING ".Volumen "NURSING".Volumen 8.Nú 8.Número 2.Pá 2.Pág. 2424-33. Erickson,Roberta (1990);"DOMINE LOS DETALLES DEL DRENAJE TORACICO II". "NURSING ". "NURSING". Volumen 8. Nú Número 3. Pá Pág. 3030-33. Mergaert, Mergaert, Sharon (1994); "UN SISTEMA MAS FACIL DE VALORAR LOS DRENAJES TORACICOS". "NURSING". Volumen 12.Nú 12.Número 8.Pá 8.Pág. 4040-41 GRACIAS 8
