BAIMEN INFORMATUA / CONSENTIMIENTO INFORMADO DEBAGOIENEKO ERAKUNDE SANITARIO INTEGRATUA ORGANIZACIÓN SANITARIA INTEGRADA ALTO DEBA (Pazientearen identifikazio-datuak) (Identificación del paciente) Azken berrikuspena: 14/07 Ultima revisión: 07/14 BORONDATEZKO ALTA - PAZIENTEA PAZIENTEA ALTA VOLUNTARIA - PACIENTE ……………………………………………………………. …………………………………………………………… NAN: ……………………………………………………... DNI: ……………………………………………………… HAUXE ESKATZEN DU: SOLICITA: BORONDATEZKO ALTA, ALTA arreta eskaini dion el ALTA VOLUNTARIA en contra de la opinión del medikuaren iritziaren aurka, eta ospitaleratuta ez Médico que le atiende y conociendo los riesgos y egoteak sor ditzakeen arriskuak eta kalteak perjuicios que pueden originarse por no permanecer ezagututa. Arrazoiak (nahi bada): ingresado en el Hospital. Motivos (si se desea): CONSENTIMIENTO INFORMADO: ALTA VOLUNTARIA – PACIENTE NOMBRE Y APELLIDOS DEL SOLICITANTE: INFORMATUA: BORONDATEZKO ALTA - PACIENTE BAIMEN INFORMATUA: ESKATZAILEAREN IZEN-ABIZENAK: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Beraz, Ospitaleak ez du inolako erantzukizunik Por consiguiente, el Hospital queda exento de edukiko borondatezko alta hartzeak ondoriorik cualquier responsabilidad por las consecuencias que sorraraziz gero. se deriven del Alta. Eskaeraren ordua ________________ Arrasaten, 20__(e)ko _____________aren ___(e)(a)n Hora de solicitud ________________ En Arrasate/Mondragón, a ___ de __________de 20__ Eskatzailearen sinadura / Firma del Peticionario: Medikuaren izen-abizenak / Nombre y apellidos del/de la Médico/a: …………………………………………………. NAN / DNI: ……………………………. Sinadura / Firma: Zuzendari medikoaren sinadura / Fima del Director Médico: BAIMEN INFORMATUA: INFORMATUA : BORONDATEZKO ALTA - PAZIENTEA CONSENTIMIENTO INFORMADO: ALTA VOLUNTARIA – PACIENTE 03/625 BAIMEN INFORMATUA / CONSENTIMIENTO INFORMADO DEBAGOIENEKO ERAKUNDE SANITARIO INTEGRATUA ORGANIZACIÓN SANITARIA INTEGRADA ALTO DEBA (Pazientearen identifikazio-datuak) (Identificación del paciente) Azken berrikuspena: 14/07 Ultima revisión: 07/14 BORONDATEZKO ALTA - ORDEZKARIA ALTA VOLUNTARIA - ALLEGADO ……………………………………………………………. …………………………………………………………… NAN: ……………………………………………………... DNI: ……………………………………………………… ORDEZKATUAREN IZEN-ABIZENAK: NOMBRE Y APELLIDOS DEL REPRESENTADO: ……………………………………………………………. …………………………………………………………… HAUXE ESKATZEN DU: SOLICITA: BORONDATEZKO ALTA, ALTA arreta eskaini dion el ALTA VOLUNTARIA en contra de la opinión del medikuaren iritziaren aurka, eta ospitaleratuta ez Médico que le atiende y conociendo los riesgos y egoteak sor ditzakeen arriskuak eta kalteak perjuicios que pueden originarse por no permanecer ezagututa. Arrazoiak (nahi bada): ingresado en el Hospital. Motivos (si se desea): CONSENTIMIENTO INFORMADO: ALTA VOLUNTARIA – ALLEGADO NOMBRE Y APELLIDOS DEL SOLICITANTE: INFORMATUA: BORONDATEZKO ALTA - ORDEZKARIA BAIMEN INFORMATUA: ESKATZAILEAREN IZEN-ABIZENAK: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Beraz, Ospitaleak ez du inolako erantzukizunik Por consiguiente, el Hospital queda exento de edukiko borondatezko alta hartzeak ondoriorik cualquier responsabilidad por las consecuencias que sorraraziz gero. se deriven del Alta. Eskaeraren ordua ________________ Arrasaten, 20__(e)ko _____________aren ___(e)(a)n Hora de solicitud ________________ En Arrasate/Mondragón, a ___ de __________de 20__ Eskatzailearen sinadura / Firma del Peticionario: Medikuaren izen-abizenak / Nombre y apellidos del/de la Médico/a: …………………………………………………. NAN / DNI: ……………………………. Sinadura / Firma: Zuzendari medikoaren sinadura / Fima del Director Médico: BAIMEN INFORMATUA: INFORMATUA : BORONDATEZKO ALTA - ORDEZKARIA CONSENTIMIENTO INFORMADO: ALTA VOLUNTARIA – ALLEGADO 03/626