Test Digital de Percepción (TDP) para la valoración de trastornos

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Originales
L. Rami
M. Serradell
B. Bosch
A. Villar
J. L. Molinuevo
Test Digital de Percepción (TDP) para
la valoración de trastornos perceptivos
incipientes en la enfermedad
de Alzheimer inicial
Unidad Memoria-Alzheimer
Servicio de Neurología
Institut Clínic de Neurociències IDIBAPS
Hospital Clínic i Universitari
Barcelona
Introducción. Los trastornos de la percepción visual son
frecuentes en las enfermedades degenerativas con afectación cerebral de localización posterior como la enfermedad
de Alzheimer (EA). El objetivo principal de este estudio es la
creación de un test de percepción visual basado en el tratamiento de fotografías digitales (Test Digital de Percepción,
TDP), así como ofrecer sus valores normativos en la población española anciana. El segundo objetivo del estudio es
validar el test en un grupo de pacientes con EA leve, en estadio 4 según la Global Deterioration Scale (GDS) (EA-4).
Sujetos. Los grupos estaban formados por 86 controles
sanos y 27 pacientes con EA-4.
Método. A todos los sujetos se les aplicó el TDP que
consta de 15 ítems con cuatro opciones de respuesta.
Resultados. El tiempo medio de aplicación en controles
sanos fue de 85 s (desviación estándar: 33). La diferencia en
las medias obtenidas por los grupos resultó estadísticamente
significativa (control: 13,5 [1,4]; EA-4: 10,6 [2,9]; p = 0,05]. La
edad no tuvo una influencia significativa en el rendimiento
obtenido en el TDP en ninguno de los grupos; sin embargo,
los años de escolaridad influyeron significativamente en la
puntuación del grupo control.
Conclusión. El TDP es un test rápido, fácil y sensible
para evaluar los trastornos de percepción visual en la EA
inicial.
Palabras clave:
Enfermedad de Alzheimer. Test Digital de Percepción. Trastornos de percepción visual.
Perception Digital Test (PDT) for the assessment
of incipient visual disorder in initial
Alzheimer's disease
Introduction. Visual perception disorders are frequent in degenerative diseases with posterior cerebral lobe involvement, such as Alzheimer’s disease (AD). The
main aim of this study is to create a Perception Digital
Test (PDT) based on the treatment of digital photographs,
and to present normative values in the elderly Spanish
population. The second objective is to validate the test in
a group of patients with mild AD, stage 4 in the Global
Deterioration Scale (GDS) (AD-4).
Subjects. The group were constituted by 86 healthy
controls (CTR) and 27 AD patients.
Method. VPT, which was formed by 15 items with
four options of answer, was administered to all subjects.
Results. Mean time of administration of PDT in CTR
was 85 seconds (standard desviation: 33). Mean result
obtained for each groups was significantly different (CTR:
13.5 [1.4]; AD-4: 10.6 (2.9); p = 0.05). Age did not significantly influence PDT performance in any of the groups.
However, years of education influenced significantly the
CTR group score.
Conclusion. PDT is an easy, quick and sensitive test
to assess visual perception disorders in initial AD.
Key words:
Alzheimer’s disease. Perception Digital Test. Visual perception disorders.
Neurología 2007;22(6):342-347
Neurología 2007;22(6):342-347
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INTRODUCCIÓN
Correspondencia:
José Luis Molinuevo
Unidad Memoria-Alzheimer
Servicio de Neurología-ICN
Hospital Clínic i Universitari
Villarroel, 170
08036 Barcelona
Correo electrónico: jlmoli@clinic.ub.es
Recibido el 26-6-06
Aceptado el 19-9-06
Los trastornos de la percepción visual, también denominados trastornos visuoperceptivos, son frecuentes en
las demencias, en especial en aquellos síndromes que
afectan a áreas cerebrales posteriores encargadas del procesamiento de la información visual. Aunque el procesamiento básico y primario se ha relacionado con la corteza
occipital, el procesamiento complejo de integración de los
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en la enfermedad de Alzheimer inicial
estímulos visuales se ha asociado con las cortezas parietal
y temporal.
En la enfermedad de Alzheimer (EA), la causa más común de demencia, se afecta de forma inicial la corteza
temporal y seguidamente la corteza de asociación temporoparietal. Por ello es frecuente que en el curso de la EA
aparezcan trastornos de la percepción visual compleja. Sin
embargo, los trastornos visuoperceptivos en la EA inicial
son leves y menos frecuentes respecto a otras enfermedades degenerativas como en la demencia por cuerpos de
Lewy (DCLewy)1. Hasta el momento los tests visuoperceptivos han mostrado una sensibilidad baja para la detección
de estos trastornos en las fases iniciales de la EA2,3, por lo
que son necesarios nuevos tests neuropsicológicos sensibles
a las alteraciones incipientes de pacientes con demencia
muy inicial.
Para la elaboración del TDP se realizaron 15 fotografías
digitales de 2MP que incluían cinco fotografías de paisajes,
seis de objetos comunes, dos de personas, un animal y una
letra. Las fotografías digitales fueron distorsionadas mediante el programa MGI Photo Suite III. Se utilizó la opción
de efectos especiales: efecto geométrico (enlosado) y efecto
de la trama 24/48. Después del proceso de distorsión cada
fotografía se multiplicó por cuatro y se situó en las cuatro
orientaciones en el espacio (fig. 1). El objetivo del test era
valorar el reconocimiento de situaciones visuales conocidas,
enmascaradas por efectos especiales geométricos que dificultan la percepción.
El objetivo del estudio fue elaborar una nueva prueba
de percepción visual compleja sensible a alteraciones visuoperceptivas en la EA inicial, así como obtener sus valores
normativos para la población española anciana.
La respuesta correcta es la fotografía que está orientada correctamente en el espacio, teniendo en cuenta el contenido de la misma. En el ejemplo que se muestra en la figura 1 la respuesta correcta sería la opción 4, puesto que se
trata de la posición lógica de una fotografía de un grupo de
personas. El anexo 1 muestra las instrucciones de aplicación
y la hoja de recogida de datos del TDP.
PACIENTES Y MÉTODOS
Análisis estadístico
El grupo control (CTR) estaba formado por voluntarios
procedentes de diferentes centros de atención primaria de
Barcelona. Los sujetos eran pacientes mayores de 60 años
que habían acudido al médico y que no tenían diagnóstico
o antecedentes de enfermedad neurológica. Padecer una
enfermedad psiquiátrica aguda, haber consultado en alguna ocasión por quejas subjetivas de alteración de la memoria o tener un resultado en el Mini-Mental State Examination (MMSE) inferior a 25 fue considerado motivo de
exclusión para participar en el estudio.
Se realizó un estudio descriptivo de las diferentes variables demográficas y se compararon los diferentes grupos de
estudio mediante el test t de Student para muestras independientes. Para evaluar la posible influencia de variables demográficas sobre el resultado del TDP en el grupo CTR se realizó
un análisis de regresión lineal (método Enter). Las variables
demográficas que resultaron significativas se consideraron
como covariables en el análisis de la varianza que se utilizó
para establecer si había una diferencia en el rendimiento del
TDP entre los dos grupos del estudio. Se realizó el test t de
Student para determinar las diferencias específicas entre la
media del grupo control y del grupo de pacientes.
El grupo de pacientes, que estaba constituido por 27 pacientes con EA leve, se obtuvo de la Unidad MemoriaAlzheimer del Hospital Clínic de Barcelona. El diagnóstico de
EA se estableció mediante los criterios NINCDS-ADRDA4 y el
estadio leve (EA-4) se definió según la Global Deterioration
Scales.
Para valorar las funciones visuoperceptivas los sujetos
fueron evaluados con el test de figuras superpuestas
(Fig_Sup) de la batería Luria-Nebraska6 y con el Test Digital
de Percepción (TDP).
Test de figuras superpuestas (Fig_Sup)
27
Test Digital de Percepción visual
El test consta de dos ítems con cinco figuras superpuestas en cada ítem. El sujeto tiene que tratar de identificar cada uno de los cinco objetos representados simultáneamente en el mismo dibujo. La puntuación máxima del test
son 10 puntos (1 punto por figura acertada). Dado el efecto techo encontrado en el grupo control, un solo error se
consideró como una puntuación alterada en este test.
Se realizaron curvas ROC (Receiver Operating Curve) para
determinar la capacidad discriminatoria entre CTR y EA de los
dos tests de percepción que se han utilizado en el estudio.
RESULTADOS
La tabla 1 muestra las características demográficas, así
como los estadísticos descriptivos del TDP y del test Fig_Sup
en cada uno de los grupos del estudio. No se encontraron
diferencias significativas en los años de escolaridad ni en el
género entre los dos grupos. La edad de los pacientes con
EA-4 resultó estadísticamente significativa respecto al grupo CTR, por lo que la variable edad se tuvo en cuenta en las
pruebas estadísticas entre estos dos grupos.
La media obtenida en el TDP por el grupo CTR
(13,5 ± 1,4) resultó significativamente superior a la del grupo EA-4, cuya media se hallaba 2 desviación estándar (DE)
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1
2
3
4
Figura 1
Test de figuras superpuestas.
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por debajo de la de los controles (10,6±2,9; p<0,001). Además se realizó una comparación de medias seleccionando
únicamente a los sujetos CTR de más de 65 años, desapareciendo de este modo las diferencias de edad entre los dos
grupos. La media del TDP del grupo EA resultó estadísticamente inferior a la media obtenida por el grupo CTR, una vez
seleccionados los sujetos de más de 65 años de edad (n = 65;
p < 0,001). La media en el TDP de los sujetos controles de más
de 65 años resultó ser exactamente la misma que la media del
grupo CTR, incluyendo a todos los sujetos (13,5 ± 1,4).
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Dada la posible influencia de las variables demográficas, se realizó un ANCOVA utilizando la edad y escolaridad
como covariables, manteniéndose las diferencias significativas en el rendimiento del TDP entre el grupo CTR y el de EA
(p < 0,001). Este análisis nos indica una influencia significativa de los años de escolaridad en el rendimiento (p < 0,05).
Además se realizó una regresión lineal utilizando como variable dependiente el rendimiento en el TDP y como factores
el grupo (CTR y EA) y la edad. La variable grupo resultó altamente significativa (p < 0,005), mientras que la variable
edad no alcanzó la significación estadística.
Los resultados de la regresión lineal en el grupo CTR indican que la puntuación del TDP en este grupo estaba influenciada significativamente por la variable años de escolaridad.
Ni la edad ni el género mostraron una influencia significativa
en la puntuación obtenida en el TDP por el grupo CTR. Dada
la influencia de la escolaridad, los valores normativos del TDP
obtenidos por el grupo CTR se muestran estratificados por los
diferentes niveles de escolaridad. La tabla 2 muestra la media
y la DE según el nivel de estudios, junto con el punto de corte
para la utilización en la clínica, situado en 1,5 DE respecto a
la media.
Teniendo en cuenta los puntos de corte de escolaridad
(tabla 2), el 70,4 % de pacientes diagnosticados de EA-4 (19
de 27) presentaban una alteración significativa (p < 0,05) en
el TDP (1,5 DE por debajo de la media).
En 25 sujetos controles pudo tomarse el tiempo de ejecución del TDP. La media fue de 85 s (DE: 33,1). El tiempo mínimo de ejecución fue de 41 s y el máximo de 150 s.
El t-test para la comparación de medias entre los dos
grupos nos indica que el rendimiento en el test de Fig_Sup
era significativamente inferior en el grupo de EA-4 que en
el grupo CTR (p < 0,001). Debido a la gran especificidad que
presenta el test Fig_Sup, un solo error fue suficiente para
considerar la prueba alterada. En el grupo de EA-4 un 33 %
presentaban una alteración significativa en el Fig_Sup, es
decir, obtuvieron una puntuación inferior a 10.
Se obtuvo una correlación muy significativa entre el
resultado obtenido en el MMSE y el obtenido en el TDP en
pacientes con EA (r: 0,41; p < 0,001). Esta correlación fue
superior a la obtenida entre el MMSE y el test de Fig_Sup
(r: 0,31; p<0,005).
El análisis de curvas ROC mostró un área bajo la curva
para el TDP (ABC: 0,80) superior al área bajo la curva mostrada por el Fig_Sup (ABC: 0,68) (fig. 2).
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Tabla 1
Anexo 1
Test Digital de Percepción visual
Características demográficas
y rendimiento en el Test
Digital de Percepción de los
dos grupos del estudio
Instrucciones y recogida de datos
El Test Digital de Percepción (TDP) visual es un test para la valoración de funciones visuoperceptivas. Consta de 15 ítems con
cuatro opciones de respuesta (1, 2, 3, 4), siendo sólo una de ellas
la opción correcta. Sólo se permite un intento de respuesta en
cada ítem. Cada respuesta correcta se puntúa con un punto; la
puntuación total es la suma de los ítems correctos.
La instrucción que debe verbalizar el evaluador es la siguiente:
«A continuación le mostraré una fotografía borrosa colocada
en cuatro orientaciones diferentes. Tiene que indicarme cuál
de ellas se encuentra en la posición correcta, teniendo en
cuenta lo que cree que muestra la fotografía».
Es importante colocar el test de forma horizontal y sin inclinaciones enfrente del sujeto. No se permite al sujeto que intente
orientar el test en otra dirección.
Con el fin de facilitar la comprensión del test por parte del evaluador se debe explicitar el motivo por el que la respuesta 3 es la
correcta en el primer ítem, incluso aunque el sujeto la haya
acertado. El evaluador debe verbalizar: «La respuesta correcta es
la número 3, puesto que la imagen que está fotografiada es la
de un paisaje, donde el cielo se sitúa arriba».
Ítem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Total
Respuesta correcta
Puntuación
3
1
2
4
2
4
1
3
2
4
1
3
2
1
4
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
15
Edad (años)*
Sexo (% mujeres)
Escolaridad (años)
Fig_Sup **
MMSE**
TDP **
Control (86)
Media (DE)
Enfermedad
de Alzheimer leve,
estadio 4 (27)
(Media DE)
74,1 (5,1)
60 %
9,0 (4,6)
10 (0)
27,4 (1,6)
13,5 (1,4)
75,9 (6,8)
71,4 %
8,3 (4,6)
9,1 (1,3)
22,3 (3,3)
10,6 (2,9)
t-test * p < 0,05. t-test ** p < 0,001. Fig_Sup: test de figuras superpuestas.
MMSE: Mini-Mental State Examination; TDP: Test Digital de Percepción;
DE: desviación estándar.
tección de anomalías sutiles visuoperceptivas es fundamental para el diagnóstico precoz de la EA incipiente.
Puesto que las áreas parietales se afectan de forma temprana en enfermos afectos de EA, la detección precoz de
trastornos visuoperceptivas podría reflejar de forma temprana una disfunción asociada a estas áreas cerebrales en
pacientes con sospecha de EA. Sin embargo, los trastornos
perceptivos en la EA inicial son inicialmente leves y es difícil detectar un rendimiento deficitario utilizando otros
tests visuoperceptivos y visuoespaciales ya validados. Existen baterías visuperceptivas y visuoespaciales, como el Test
Tabla 2
Características demográficas
y rendimiento en el Test Digital
de Percepción en el grupo control
Test Digital de Percepción
n
Media
DE
Punto de corte
12
29
27
18
12,1
13,1
14,1
14,2
1,8
1,4
1,0
0,7
9
11
12
13
36
41
9
13,6
13,6
12,5
1,4
1,4
1,3
El TDP es un nuevo test, fácil y rápido de administrar
que se muestra sensible a los trastornos visuoperceptivos incipientes en pacientes con EA inicial. El rendimiento en el
TDP resultó significativamente inferior en el grupo de EA-4
respecto al grupo CTR.
29
El TDP resultó alterado en el 70% de pacientes con EA-4,
mostrándose muy sensible a las alteraciones visuoperceptivas iniciales de la EA. Además se obtuvo una correlación
significativa entre el rendimiento en el TDP y el grado de
deterioro global valorado por la prueba del MMSE. La de-
Básicos
Primarios
Secundarios
Superiores
Edad**
60-70 años
71-80 años
81-90 años
* p < 0,05. ** No significativo. Básicos: 0 a 4 años de escolaridad. Primarios:
de 5 a 8 años de escolaridad. Secundarios: de 9 a 12 años de escolaridad.
Superiores: más de 12 años de escolaridad.
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Estudios*
DISCUSIÓN
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en la enfermedad de Alzheimer inicial
cientes EA-4 presentaron una alteración significativa en el
TDP teniendo en cuenta la variable de escolaridad. La utilidad mostrada por el TDP para detectar trastornos visuperceptivos en la EA, así como su capacidad para discriminar
entre CTR y EA en base al rendimiento visuperceptivo, resultó, por tanto, muy superior a la mostrada por el test de
Fig_Sup.
1,0
Sensibilidad
0,8
0,5
0,3
Fig_Sup
TDP
0,0
0,0
0,3
0,5
Especificidad
0,8
1,0
Figura 2
Curva ROC para el Test Digital de Percepción (TDP) y el test de figuras superpuestas (Fig_Sup) para
los grupos control (CTR) y enfermedad de Alzheimer (EA).
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de Discriminación Visual de Formas de Benton7 o la batería
VOSP3, que se han mostrado sensibles a los trastornos de la
percepción visual en diferentes patologías neurológicas,
como la enfermedad de Parkinson8 (EP), la esclerosis múltiple9, la neurofibromatosis10, la Corea de Huntington11, en
los traumatismos craneoencefálicos12 y en la DCLewy1. Sin
embargo, solamente uno de los ocho subtests que contiene
la batería VOSP, el test de identificación de siluetas, se ha
mostrado sensible a las alteraciones visuoperceptivas de la
EA en relación a controles13,1.
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El TDP implica unas instrucciones de aplicación sencillas
y fáciles de comprender por los pacientes con EA. Además,
puesto que el paciente únicamente tiene que señalar la fotografía correcta, los resultados en el TDP están libres de la
influencia de las alteraciones del lenguaje, en especial de la
anomia. En el test de identificación de siluetas de la batería
VOSP, que se ha mostrado sensible a los déficit visuoperceptivos de pacientes con EA13, el sujeto tiene que identificar a
partir de la silueta de un objeto visto desde una perspectiva
poco usual de qué objeto se trata. Para los autores del estudio la alteración en los pacientes con EA en este subtest se
debería al hecho de que en esta prueba también está implicada la denominación de objetos. El TDP está libre de la interferencia de la anomia. Otras ventajas del TDP son las asociadas
al breve tiempo de aplicación, que parece fundamental en la
valoración cognitiva de los pacientes con EA.
Estudios previos señalan que el test de Fig_Sup es sensible para detectar alteraciones visuoperceptivas en pacientes
con EA14 y en otras enfermedades neurodegenerativas con
afectación de funciones visuoperceptivas como en la EP15 o
en la DCLewy16. En nuestra muestra únicamente un 33 % de
pacientes con EA-4 presentaba una alteración visuoperceptiva según el test Fig_Sup. Por el contrario, el 70,4 % de pa-
La variable escolaridad se ha asociado significativamente al rendimiento del TDP; sin embargo, la variable edad no
influye en el rendimiento de pacientes ni de controles en el
TDP. Existen resultados contradictorios respecto a la influencia de variables demográficas en el rendimiento de los
tests de percepción visual. En el test de discriminación visual
de formas de Benton no se han descrito interferencias significativas de la edad, el género o la escolaridad en el rendimiento7. Sin embargo, sí que se han descrito influencias demográficas en la batería VOSP que se han corroborado en la
validación española de esta batería17. La influencia de escolaridad resultó significativa en los subtests que implicaban
la percepción visual de objetos como el de siluetas y el de
decisión de objetos, mientras que la edad y el género resultaron significativos en aquellos subtests que además de la
percepción visual implicaban la interpretación y manipulación mental de objetos en el espacio.
En resumen, el TDP es un test sencillo y rápido de aplicar, que a su vez se muestra útil para detectar trastornos visuoperceptivos incipientes en la EA inicial.
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