GESTACIÓN GEMELAR MONOCORIAL CON TN UN GEMELO DE 4

Fecha: 04/10/12 y 11/10/12
Nombre: Dra. Mª Angeles Rubio Moreno
R2
Tipo de Sesión: Resolución caso clínico
GESTACIÓN GEMELAR MONOCORIAL CON TN UN GEMELO DE
4,2 mm, EL OTRO GEMELO TN 2,1 mm.
1.
2.
3.
4.
Introducción.
TN: qué es, cómo y cuándo se mide. Rangos de medidas alteradas.
TN: fisiopatología y diagnóstico diferencial de TN aumentada.
TN para la detección de anomalías cromosómicas, STFF gestación
monocorial y anomalías estructurales mayores.
5. Escreening combinado del primer trimestre: qué es, que mide, parámetros,
cuándo debe pedirse.
6. Escreening combinado del primer trimestre: detección de alteraciones
cromosómicas.
7. Escreening combinado del primer trimestre: manejo clínico según su
resultado.
8. Cariotipo fetal: biopsia de vellosidades coriales vs amniocentesis. Ventajas e
inconvenientes según edad gestacional y gestación única o múltiple.
9. Biopsia de vellosidades coriales: qué es, cuándo se hace y cómo se hace.
Detección para anomalías cromosómicas vs anomalías mayores.
10. Amniocentesis: qué es, cuándo y cómo se realiza. Detección alteraciones
cromosómicas vs anomalías mayores.
11. Cálculo del Riesgo Global de alteraciones cromosómicas de la gestación con
TN aumentada en gestación gemelar monocorial y bicorial.
12. Manejo de fetos con anomalías cromosómicas y estructurales en gestaciones
gemelares según cariotipo y minusvalías (acordes vs discordantes).
13. Sensibilidad y Especificidad de la ecografía del primer trimestre y detallada
en semana 14-16 (incluyendo ecocardiografía) para la detección de
anomalías mayores.
14. Evolución y seguimiento de TN aumentada.
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1. Introducción
Las gestaciones múltiples comportan una exacerbación de los signos y síntomas
propios del embarazo y suponen una situación de riesgo tanto para la madre como para
los fetos. Dadas las repercusiones clínicas, sobre todo fetales, resulta básica la
evaluación de la corionicidad, determinada según la fertilización de dos óvulos o de un
sólo óvulo y, en este caso, el momento de la división. Así pueden ser dicigóticos
(bicorial-biamniótico) o monogigóticos (bi-bi, monocorial-biamniótico, mono-mono,
siameses) según el momento de la división.
La frecuencia de los dicigóticos ha aumentado en los últimos años por la utilización de
inductores de la ovulación y de técnicas de Reproducción Asistida, la de los
monocigóticos permanece estable.
Las gestaciones múltiples conllevan riesgos específicos que las diferencian de las
únicas. Para cualquier edad materna, el riesgo de anomalías cromosómicas está
aumentado en los embarazos múltiples con respecto a las gestaciones simples, aunque
en las gestaciones monocigóticas este riesgo parece similar al de las gestaciones únicas.
Además, a mayor número de fetos, mayor riesgo de malformaciones congénitas y
prematuridad. Por otro lado, las gestaciones monocigóticas poseen un mayor riesgo de
malformaciones congénitas, polihidramnios y muerte perinatal. Las monocorionicas
favorecen la transfusión feto-fetal y el riesgo vital del feto superviviente en caso de
muerte de un gemelo por encima de la semana 20 de gestación. Las gestaciones
monoamnóticas aumentan el riesgo de polihidramnios, colisión de gemelos en el parto y
entrelazamiento del cordón.
El diagnóstico prenatal reúne todas aquellas acciones diagnósticas encaminadas a
descubrir, con la mayor precocidad posible durante el embarazo, un defecto congénito
(toda anomalía del desarrollo morfológico, estructural, funcional o molecular presente al
nacer, aunque pueda manifestarse más tarde, externa o interna, familiar o esporádica,
hereditaria o no, única o múltiple).
Entre las causas subyacentes de defectos congénitos más frecuentes se encuentran:
enfermedades mendelianas o monogénicas, enfermedades multifactoriales,
malformaciones por efecto ambiental teratogénico y anomalías cromosómicas.
Durante los últimos treinta años, diversas investigaciones han intentado desarrollar un
método de diagnóstico prenatal no invasivo basado en el aislamiento y estudio de las
células fetales que se encuentran en la sangre periférica materna, aunque en la
actualidad se cree que es más probable su aplicación como método de estimación del
riesgo que como método diagnóstico. Además existen datos contradictorios con
respecto a la concentración de ADN fetal libre de células en embarazadas con trisomía
21.
Dado el elevado coste económico de las técnicas de diagnóstico prenatal y el riesgo de
pérdidas fetales en las técnicas invasivas, no es posible universalizar su uso, por ello se
establecen criterios para seleccionar la población de riesgo: enfermedades hereditarias
en la familia, malformaciones congénitas previas, factores de riesgo de
cromosomopatías preconcepcionales (hijo previo, progenitor portador, edad materna
>40 años, aborto de repetición) o intraconcepcionales (screening de sospecha).
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En la actualidad, se dispone de métodos efectivos de cribado, basados en la evidencia
científica, que combinan información clínica, bioquímica y ecográfica de cada gestante
y que nos ayudan a seleccionar a las gestantes, que por su riesgo potencial, pueden
beneficiarse de una prueba invasiva para el diagnóstico prenatal.
A continuación se expondrán las diversas técnicas de diagnóstico prenatal que
tenemos partiendo de una TN aumentada en un gemelo y gestación gemelar monocorial.
2. TN: qué es, cómo y cuándo se mide. Rangos de medidas alteradas.
Se trata del grosor de la zona econegativa de la nuca del feto, el acúmulo
subcutáneo de líquido detrás del cuello en el 1º trimestre de gestación.
Es el mejor marcador ecográfico de las aneuploidias fetales más comunes y, en especial,
del sd de Down. Su incidencia se relaciona con el grosor de la TN, mas que con la
apariencia de la TN (independientemente de la presencia de septos o de si esta limitado
al cuello o envuelve la totalidad del feto).
La edad gestacional óptima para la medida es entre las 11 y 13 semanas por lo que la
ecografía del primer trimestre juega un papel muy importante en el cribado prenatal de
las aneuploidias. El límite inferior (semana 11) permite utilizar la biopsia de
vellosidades coriales como diagnóstico en caso de ser necesario y el diagnóstico de la
mayoría de anomalías fetales mayores (acrania, anencefalia, anomalías cardíacas y de
grandes vasos, onfalocele y anomalías vesicales). El límite superior (semana 13)
permite utilizar la ILE en el primer trimestre en caso de ser necesario y mayor éxito en
la medición por la posición fetal y por el aumento de líquido a partir de la semana 14.
La longitud cráneo–rabadilla (LCR) mínima debe ser de 45 mm y la máxima de 84 mm.
La TN aumenta con la LCR y por lo tanto es esencial tener en cuenta la edad
gestacional a la hora de determinar si una determinada medida de TN esta aumentada.
El ecógrafo utilizado debe ser de gama medio-alta, debe disponer de “video-loop” para
poder recuperar imágenes previas y “calipers” para poder tomar medidas con precisión
(décimas de mm).
Puede medirse con éxito mediante ecografía transabdominal en el 95% de los casos, en
el resto se habrá de recurrir a la ecografía transvaginal (los resultados son similares).
Sólo deben estar incluidos en la imagen para la medida de la TN, la cabeza fetal y el
tórax superior. La magnificación debe ser la máxima posible y siempre tal que cada
mínimo movimiento de los calipers produzca un cambio de 0,1 mm. A la hora de
magnificarla, antes o después de congelar la imagen, es importante reducir la ganancia
para no subestimar la medida por colocar los calipers en el borde difuminado de la línea.
Al igual que para la medida de la LCR, debe obtenerse un buen corte sagital del feto y
la TN debe medirse con el feto en posición neutra (la hiperextensión del cuello fetal
puede incrementar la medida en 0,6mm; la flexión puede disminuir la medida en 0,4
mm).
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Debe prestarse especial atención a la hora de distinguir entre la piel fetal y el amnios
dado que en ese momento de la gestación aparecen como finas membranas. Para ello se
esperan movimientos fetales espontáneos lejos de la membrana amniótica, haciendo
toser a la paciente o percutiendo sobre el abdomen materno.
Debe medirse el máximo grosor de traslucencia subcutánea entre la piel y el tejido que
cubre la columna cervical (la cruz del caliper debe situarse sobre las líneas que definen
la TN siendo difícilmente visible y no debiendo verse en el fluido nucal). Durante la
exploración debe tomarse más de una medida y anotar finalmente la mayor de ellas.
Si el cordón umbilical rodea el cuello fetal (5-10%) se medirá la TN por encima y por
debajo del cordón y se utilizará la media de ambas para no incrementar falsamente la
medida.
Debe ser realizada por un ecografista suficientemente entrenado o adecuadamente
supervisado. Una formación adecuada y la adopción de una técnica estándar para la
medida son requisitos esenciales. El éxito del programa de cribado requiere un sistema
de auditoría de resultados y una continua valoración de la calidad de las imágenes. La
valoración continuada de la calidad se basa en el análisis de la distribución de las
medidas de la TN y en el examen de una serie de imágenes obtenidas por cada
ecografista implicado en el cribaje. Las diferencias intra e interobservador son menores
de 0’5 mm en el 95% de los casos.
El tiempo de exploración debe ser de alrededor de 15 minutos.
Las medidas de la TN no se afecta de forma clínicamente relevante por la raza, paridad,
tabaco, control DM, TRA, sexo fetal o sangrado al comienzo del embarazo.
En el cribado para anomalías cromosómicas, los riesgos paciente-específicos resultan de
multiplicar el riesgo a priori (en función de la edad materna y gestacional) por un
cociente de probabilidad que depende de la diferencia (valor delta en mm) entre la
medida de la TN y la mediana normal para la misma LCR.
Los puntos de corte para considerar una TN elevada sería una TN por encima del
percentil 99, es decir mayor de 3,5 mm teniendo en cuenta que aumenta con la LCR.
2. TN: fisiopatología y diagnóstico diferencial de TN aumentada.
La gran variedad de anomalías asociadas al aumento de la TN sugieren un mecanismo
multifactorial. Los posibles mecanismos incluyen:
-
Fallo cardíaco: como así lo revela flujo anormal del ductus venoso en Doppler.
-
Congestión venosa en cuello y cabeza: sd banda amniótica, compresión
mediastínica en la hernia diafragmática, tórax estrecho en la displasia
esquelética.
-
Alteración en la composición de la matriz extracelular: alteraciones en las
proteínas de de matriz extracelular codificada en los cromosomas 21,18,13.
Anomalías genéticas asociadas a alteraciones del metabolismo del colágeno
(acondrogénesis tipo II, Sd de Nance-Sweeney, Osteogénesis imperfecta de tipo
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II). Anomalías de los receptores de los factores de crecimiento de fibroblastos
(acondroplasia o displasia tanatofórica) o alteraciones en el metabolismo de los
peroxisomas (Sd de Zellweger).
-
Interrupción del drenaje linfático: dilatación de los sacos linfáticos yugulares
por defectos de conexión con sistema venoso o dilatación linfática primaria
anormal. Sd Turner: hipoplasia de los vasos linfáticos de la dermis superior. Sd
Noonan y linfedema congénito: aplasia o hipoplasia linfática. Disminución del
drenaje linfático por disminución de movimientos fetales en la secuencia
desformante de aquinesia fetal, distrofia miotónica y atrofia muscular espinal.
-
Anemia fetal: el mecanismo implicado sería la circulación hiperdinámica
apareciendo hidrops fetal cuando Hb < 7 g/dl. No en isoinmunización
eritocitaria en menores de 16 semanas debido a la inmadurez del sistema
retículoendotelial. Sí en anemias de origen genético (alfa-talasemia, anemia de
Blackfan-Diamond, porfiria eritropoyética congénita, anemia diseritropoyética,
anemia de Fanconi) y anemias asociadas a infecciones congénitas.
-
Hipoproteinemia fetal: esta implicada en la fisiopatología del hidrops fetal
inmune y no inmune. En el primer trimestre, la secundaria a proteinuria en fetos
con sd nefrótico congénito también puede aumentar la TN.
-
Infecciones congénitas: la única infección relacionada es el Parvovirus B19 por
una disfunción miocárdica o anemia fetal secundaria a supresión de la
hematopoyesis. No relacionada con TORCH, por lo que no es indicación de
búsqueda de infección.
A la hora de establecer el diagnóstico diferencial de una TN elevada hay que tener
en cuenta que un elevado porcentaje se relacionan con alteraciones cromosómicas y
que la trisomía 21 es la más frecuente (75% de fetos con trisomía 21 tienen aumento de
TN). La prevalencia de anomalías cromosómicas aumenta con el grosor de la TN de
forma exponencial, en el grupo cromosómicamente anormal: alrededor del 50% tiene
trisomía 21, 25% trisomía 18 ó 13, el 10% Sd Turner, 5% triploidia y el 10% otras
anomalías cromosómicas. Entre las semanas 11-13 de gestación, todas las anomalías
cromosómicas mayores producen un aumento de la TN (TN mediana 2,5 mm por
encima de la mediana normal, SD Turner 8mm mayor). Para distinguir cada una de ellas
es útil la ecografía de primer trimestre y la detallada del segundo trimestre, como se
comentará posteriormente, además de su diagnóstico mediante prueba invasiva de
diagnóstico prenatal.
Por otra parte, el aumento de la TN se relaciona con otras muchas alteraciones con
cariotipo normal. A continuación se exponen las más frecuentes:
-
Muerte fetal: aumenta exponencialmente con el grosor de la TN. La mayoría
antes de la semana 20 y en ellos el aumento de la TN suele progresar a hidrops
severo.
-
Anomalías fetales mayores (que requieren tratamiento médico o quirúrgico o
se asocian a retraso mental). La prevalencia aumenta con el grosor de la TN.
5
-
Retraso psicomotor: prevalencia del 2-4%.
-
Anomalías cardíacas: la prevalencia global es de 1-2%. Algunas de ellas son el
Sd de Di George, la tetralogía de Fallot, transposición de grandes vasos y
coartación de Aorta. El aumento de la TN constituye una indicación para realizar
ecocardiografía fetal especializada. La mejor estrategia de cribado es derivar al
especialista en ecocardiografía fetal en semana 11-13 si aumento de TN (> P 99)
en ecografía de primer trimestre o imagen anormal de las cuatro cámaras en la
ecografía de la mitad de embarazo.
-
Anomalía body stalk: TN aumentada en el 85%. Letal, defecto de la pared
abdominal, cifoescoliosis severa y cordón umbilical corto con una única arteria.
La mitad superior del cuerpo en cavidad amniótica y la inferior en cavidad
celómica (por rotura precoz del amnios antes de obliteración de la cavidad
celómica)
-
Hernia diafragmática: aumento de TN en el 40%. El pronóstico dependerá del
momento de la herniación y la presencia o ausencia de hipoplasia pulmonar.
-
Onfalocele: TN aumentada en el 40% (si cariotipo alterado: 85%, trisomía 18).
-
Megavejiga (diámetro longitudinal mayor igual o mayor a 7 mm): TN
aumentada en un 30% (si alteraciones cromosómicas: 75%, trisomía 13).
-
Síndromes genéticos: acondrogénesis, acondroplasia, hiperplasia suprarrenal,
distrofia torácica asfixiante, Sd Beckwith-Wiedemann, Anemia de BlackfanDiamond, Osteocondrodisplasia de Blomstrand, Sd de Brachmann- Cornelia de
Lange, Displasia campomélica, asociación CHARGE, Displasia cleidocraneal,
Sd Di George, Anemia diseritropoyética, Sd Ectrodactilica-Displasia
Ectodérmica-Hendidura, Enfermedad de Gunther, Anemia de Fanconi,
Secuencia deformante de aquinesia fetal, Sd Fowler, Sd de Fryn, GangliosidosisGM1, Sd hidroletal, Hipocondroplasia, Hipofosfatasia, Poliquistosis renal
infantil, Sd de Jarcho-Levin, Sd de Joubert, Déficit de la cadena larga de la 3hidroxiacil-coenzima A deshidrogenasa, linfedema, Sd Meckel-Gruber,
Mucopolisacaridosis tipo VII, Distrofia miotónica, Sd Nance-Sweeney, Sd
nefrítico, Sd de Noonan, Osteogénesis imperfecta tipo II, Sd de Perlman, Sd de
Roberts, Sd de Robinow, Sd costilla corta-polidactilia, Sd de Smith-LemliOpitz, Atrofia muscular espinal tipo I, Sd de Stickler, Talasemia alfa, Displasia
tanatofórica, Sd de Treacher Collins, Trigonocefalia C, asociación VACTER,
raquitismo vitamina D resistente, Sd de Zellweger. (ver anexo 1).
4. TN para la detección de anomalías cromosómicas, STFF gestación monocorial y
anomalías estructurales mayores.
En el riesgo de anomalías cromosómicas, en un feto con una determinada LCR,
la medida de la TN representa un cociente de probabilidad (que depende del grado de
desviación de la medida de la TN con respecto a la mediana normal para esa misma
LCR) que se multiplica por el riesgo a priori basado en las edades materna y gestacional
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para calcular un nuevo riesgo. A mayor grosor de la TN, mayor es el cociente de
probabilidad, por lo tanto, mayor es el nuevo riesgo de anomalías cromosómicas y
viceversa. En una población embarazada con una edad media de 28 años, el uso de un
riesgo de 1/300 como punto de corte para definir al grupo positivo, detectaría alrededor
del 80% de los fetos con trisomía 21 con una tasa de falsos positivos (TFP) de 5%. Si
bien el aumento de la TN no identifica necesariamente a aquellos fetos trisómicos que
están destinados a morir intraútero. La tasa de detección de la trisomía 21 observada
utilizando el cribado del 1 trimestre mediante la TN es solo de un 2-3% superior a la
tasa de detección de fetos afectados que hubieran resultado en nacidos vivos.
En los embarazos gemelares bicoriales, la tasa de detección (75-80%) y la TFP
(5% por feto o 10% por embarazo) de la TN en el cribado de la trisomía 21 se calcula
para cada feto en base a la edad materna y la TN. Así es posible un cribado y
diagnóstico de anomalías cromosómicas en primer trimestre, ofreciendo la posibilidad
de un fetocicio selectivo precoz, y por lo tanto, más seguro, a los padres que así lo
prefieran. Una ventaja en estas gestaciones es que cuando existe discordancia para una
anomalía cromosómica, la presencia de un marcador detectable mediante ecografía
ayuda a asegurar la identificación correcta del gemelo anormal en vistas a una
interrupción selectiva de la gestación.
En los gemelos monocoriales, la TFP del cribado mediante TN (8% por feto y
14% por embarazo) es mayor que en los bicoriales, porque el aumento de la TN es una
manifestación precoz del STFF. El riesgo de trisomía 21 se calcula para cada feto en
base a la edad materna y la TN, y la media de los riesgos entre los dos fetos se considera
como el riesgo global del embarazo como se comentará posteriormente.
Debido a las anastomosis vasculares placentarias en los embarazos gemelares
monocoriales, en alrededor de un 30% de éstos existe un desequilibrio del flujo
sanguíneo a través de las conexiones vasculares arterio-venosas de la placenta de un
feto (el donante) hacia el otro (el receptor) dando lugar al síndrome de transfusión fetofetal (STFF). Las características ecográficas de los cambios hemodinámicas en el STFF
severo pueden presentarse pronto, semana 11-13 y manifestarse con un aumento de
grosor de la TN en uno o ambos fetos. La prevalencia de aumento de grosor de la TN en
al menos uno de los fetos y que más tarde acabará en STFF es de 30%, en comparación
con 10% de aquellos que no desarrollarán STFF. Otro marcador ecográfico de ayuda
sería la onda de velocidad de flujo Doppler anormal en el ductos del gemelo receptor y
el pliegue de la membrana intergemelar (30%). El último extremo de este síndrome
sería la perfusión arterial reversa de gemelos (TRAP), 15 monocigóticos que cursa con
feto acardio por anastomosis arterio-arteriales. El 50% de los donantes muere por fallo
cardíaco congestivo o parto prematuro por polihidramnios. El 100% de los prefundidos
muere por las malformaciones asociadas. El tratamiento sería la diatermia de cordón
guiada por ecografía o la coagulación láser vía cordón umbilical dentro del abdomen del
feto acardio en semana 16.
La tasa de detección de anomalías mayores gracias a una TN elevada se ha
comentado en el apartado anterior. Todas ellas requieren de un estudio ecográfico
detallado posterior para confirmarlas.
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5. Escreening combinado del primer trimestre: qué es, que mide, parámetros,
cuándo debe pedirse.
Desde los años 70 se han ido introduciendo distintos métodos de cribado de
alteraciones cromosómicas (edad materna avanzada, concentraciones séricas maternas
de AFP, estriol no conjugado, bHCG, PAPPA-A, inhibina A, aumento de la TN) como
primer paso antes de la utilización de una prueba de diagnóstico invasiva.
Actualmente, el screening combinado es un proceso diagnóstico orientativo para
detectar aquellas gestantes con riesgo aumentado de que su hijo posea alguna alteración
cromosómica. Se realiza la medición en sangre materna de 2 parámetros bioquímicos: la
proteína plasmática asociada al embarazo (PAPP-A) y la fracción libre de la
gonadotropina coriónica humana (β-HCG-L) en la semana 10 de gestación. Estos
parámetros asociados a la medición ecográfica de la translucencia nucal (TN) en la
semana 12 y a través de la utilización de un programa informático (PRISCA en nuestro
entorno), nos proporcionan un riesgo estadístico del feto de poseer una
cromosomopatía.
Como procedimiento de screening se realizará a todas las gestantes que así lo deseen.
Con la introducción de una nueva técnica de análisis bioquímico (ramdom
access inmunoassay analyzer using time-resolved-amplified-cryptate-emission) que
proporciona mediciones automatizadas, precisas y reproductibles a los 30 minutos de la
obtención de la muestra sanguínea se puede asesorar a la paciente en una sola visita
alrededor de la semana 12 de embarazo combinándola con la ecografía (OSCAR OneStop Clinics for Assessment of Risk).
6. Escreening combinado del primer trimestre: detección de riesgo para
alteraciones cromosómicas.
Desde los años 70, cuando se utilizaba la edad materna como único criterio de
cribado para la realización de una prueba diagnóstica invasiva prenatal, la tasa de
detección de anomalías cromosómicas ha ido aumentando, disminuyendo la TFP:
-
Edad materna (EM) tasa de detección 30%
EM + BQ 15-18 semanas tasa de detección 50-70%
EM + TN 11-13 semanas tasa de detección del 70-80%
EM + TN, bHCG, PAPPA-A 11-13 semanas tasa de detección 85-90%
EM + TN + hueso nasal 11-13 semanas tasa de detección 90%
EM + TN, hueso nasal, bHCG, PAPPA-A 11-13 semanas
tasa de detección
del 95% (TFP 5%)
El cribado del primer trimestre mediante la combinación del la edad materna, BhCG libre y PAPP-A identifica alrededor del 60% de los embarazos afectados con una
TFP del 5%, pero el datar el embarazo con precisión mediante ecografía es un
componente esencial del cribado bioquímico, de lo contrario el porcentaje de detección
se reduce alrededor de un 10%.
Toda mujer tiene cierto riesgo de que su feto esté afectado por una anomalía
cromosómica. El riesgo inicial o a priori depende de la edad materna y la edad
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gestacional, como hemos dicho anteriormente. El riesgo individual paciente-específico
se calcula multiplicando el riesgo a priori por una serie de cocientes de probabilidad,
que dependen de la serie de pruebas de cribado llevadas a cabo a lo largo del embarazo.
El cociente de probabilidad de una determinada medida ecográfica o bioquímica se
calcula dividiendo el porcentaje de fetos cromosómicamente anormales entre el
porcentaje de fetos cromosómicamente normales con esa medida. Cada vez que se
realiza una prueba, el riesgo a priori se multiplica por el cociente de probabilidad de esa
prueba para calcular el nuevo riesgo, que pasa a ser el riesgo a priori de la siguiente
prueba. Este método de cribado secuencial requiere que las diferentes pruebas sean
independientes entre sí, si no lo son se puede utilizar el análisis multivariante para
calcular el cociente de probabilidad combinado.
A la hora de utilizar marcadores bioquímicos en el suero materno como
método de cribados se debe tener en cuenta los cambios en los niveles del marcador
relacionados con la edad gestacional. Así se convierte una concentración determinada
en un múltiplo de la mediana de aquellos embarazos no afectados de la misma edad
gestacional. Se calculan las distribuciones gaussianas del Log 10 en la trisomía 21 y en
los embarazos no afectados. La cumbre de las distribuciones ara un determinado
múltiplo, que es el cociente de la probabilidad para la trisomía 21, se utiliza para
modificar el riesgo a priori basado en la edad materna para así calcular el riesgo
paciente-específico.
Factores que intervienen en el riesgo de cromosomopatías, a parte del aumento de la
TN, ya comentado:
El riesgo de muchas de las anomalías cromosómicas, sobretodo las trisomías, aumenta
con la edad materna y disminuye con la edad gestacional (debido a que es probable
que mueran intraútero: trisomía 21, 30% entre semana 12-40, 20% entre 16-40 semanas;
trisomía 18 y 13 y Turner entre semanas 12-40, 80%). El Sd Turner (generalmente de la
perdida de cromosoma X materno) no tiene relación con la edad materna. Otras
anomalías de los cromosomas sexuales (47 XXX, 47 XXY, 47 XYY) no existen
cambios significativos con la edad materna ni la prevalencia total disminuye con la edad
gestacional, ya que el porcentaje de muertes fetales no es mayor que en los fetos
cromosómicamente normales. Las poliploidias son altamente letales.
El riesgo de trisomías en el embarazo actual de mujeres que han tenido previamente un
feto o hijo afectado por una trisomía es mayor que el esperado en función de su edad.
En trisomías 21 es un 0,75% mayor que su riesgo a priori. La recurrencia es
cromosoma-específica.
El hueso nasal no es visible entre semanas 11-13 en el 60-70% de los fetos con trisomía
21 frente al 2% de los cromosómicamente normales. Las anomalías en la onda de
velocidad del flujo del ductus venoso se observa en el 80% de los fetos con trisomía
21 y en el 5% de los fetos con cariotipo normal. Otros marcadores ecográficos como el
onfalocele, la megavejiga y la arteria umbilical única son mayores también en ciertas
anomalías cromosómicas, cada uno se asocia a un cociente de probabilidad que puede
multiplicarse por el riesgo a priori para calcular el nuevo riesgo.
El nivel de B-HCG libre en la sangre materna normalmente disminuye a medida
que progresa la gestación. El nivel de PAPP-A normalmente aumenta con la gestación.
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A continuación se muestra la distribución de estos parámetros bioquímicos en las
distintas cromosomopatías:
PAPP-A
βHCG-L
TN
TRISOMIA 21
↓
↑
↑
TURNER
↓
Normal
↑
TRIPLOIDIA I
↓
↑
↑
TRISOMIA 18
↓
↓
↑
TRISOMIA 13
↓
↓
↑
TRIPLOIDIA II
↓
↓
↑
En un determinado embarazo, cada nivel de b-hCG libre y PAPP-A representa un
cociente de probabilidad que se multiplica por el riesgo a priori para calcular un nuevo
riesgo. Las variaciones en el tiempo de las concentraciones de los marcadores, su
interrelación y su asociación con el peso materno deben tenerse en cuenta a la hora de
desarrollar algoritmos para calcular riesgos paciente-específicos con precisión. No
existe ninguna asociación significativa entre la TN fetal y las concentraciones séricas
maternas de estos dos marcadores por lo que los marcadores ecográficos y bioquímicos
pueden ser combinados para proveer un método de cribado más eficaz que cualquiera de
los dos por separado (puede identificar alrededor del 90% de todas las anomalías
cromosómicas con TFP del 1%; tasa de detección de trisomía 21 de un 86% con TFP
5%).
El cribado combinado en gestaciones gemelares mediante TN y BQ sérica
materna precisa el ajuste de la mediana de la bHCG libre y PAPP-A al peso materno.
Identifica el 85-90% de trisomías 21 con TFP del 10%. La corionicidad no muestra
diferencias significativas en los niveles séricos del 1º trimestre.
7. Escreening combinado del primer trimestre: manejo clínico según su resultado.
La mayoría de las mujeres prefiere la realización del cribado en el primer
trimestre en lugar del segundo a pesar de tener en cuenta las muertes fetales
espontáneas, prefieren saber la afectación del feto independientemente del resultado
final de su embarazo.
El respeto a la autonomía del paciente es un principio básico que hay que
respetar, el diagnóstico precoz de una anomalía cromosómica y la opción de interrumpir
el embarazo son importantes para cualquier mujer. Además, los métodos de cribado del
primer trimestre proporcionan la confianza necesaria para muchas mujeres que prefieren
evitar un procedimiento invasivo si el riesgo de cromosomopatía es bajo. Por lo tanto,
proveer un servicio de cribado de alta calidad realza esta autonomía.
Aquellas gestantes con resultado de un riesgo alto en el screening combinado se
les ofertará la posibilidad de un diagnóstico prenatal mediante pruebas invasivas
(biopsia corial vs amniocentesis).
El cribado de anomalías cromosómicas en primer trimestre, en lugar de en el segundo,
presenta la ventaja de un diagnóstico prenatal más precoz y por lo tanto, una ILE menos
traumática para aquellas parejas que optan por esta opción. Una desventaja potencial es
que identifica preferentemente a aquellos embarazos cromosómicamente anormales que
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están destinados a abortar espontáneamente (30% mueren entre la semana 12-40). Esta
mortalidad espontánea preferencial en los fetos con anomalías cromosómicas es una
crítica a cualquier método de diagnóstico prenatal, incluido la bioquímica del segundo
trimestre (20% muertes entre sem 16-40). Si bien hay estudios que confirman que el
cribado prenatal seguido del diagnóstico invasivo e interrupción de los fetos afectados,
reduce la prevalencia potencial de trisomía 21 en nacidos vivos en un 78-82%.
El cribado en el segundo trimestre mediante la edad materna y varias
combinaciones de B-hCG libre, AFP, E3 e inhibina A y PAPP-A puede identificar el
50-75% de las trisomías 21 con una TFP del 5%. Se realiza en el segundo trimestre tras
un primer cribado en el primer trimestre, por lo que el riesgo a priori necesita ser
ajustado para tener en cuenta los resultados del primer trimestre. Los estudios muestran
que para una TFP del 5%, la tasa de detección de la trisomía 21 (85-90%) es similar al
cribado combinado en el primer trimestre. Aún así, la mayoría de mujeres prefieren
someterse al cribado y diagnóstico prenatal en el primer trimestre, en lugar de en el
segundo trimestre.
Un modelo estadístico combinando la TN y la PAPP-A en el primer trimestre junto con
la determinación de B-hCG libre, E3 e inhibina A en el segundo trimestre, estimó que la
tasa de detección de la trisomía 21 podría ser de un 94% con una TFP del 5%. Pero en
este enfoque, la paciente debe aceptar dos pasos separados por un mes, ecografía sin
información y diagnóstico e interrupción del embarazo en el segundo trimestre en lugar
del primero.
En el cribado BQ del 2º trimestre en gestaciones gemelares el valor de la mediana de
los marcadores séricos maternos es el doble que en las gestaciones únicas. Se identifican
45% de los fetos afectos de cromosomopatías con una TFP del 5%). En la actualidad no
se utiliza ya que no distingue el feto afecto y al ser en el 2º trimestre el feticidio tendría
más riesgos.
8. Cariotipo fetal: biopsia de vellosidades coriales vs amniocentesis. Ventajas e
inconvenientes según edad gestacional y gestación única o múltiple.
Si el cribado combinado del primer trimestre es positivo (< 1/270, alto riesgo de
cromosomopatía: trisomía 21, 13, 18) se oferta a la paciente la posibilidad de realizar
una prueba invasiva que permita diagnosticar una posible alteración del cariotipo fetal:
biopsia de vellosidad corial vs amniocentesis. Si es negativo o de bajo riesgo, se
informa a la paciente de los riesgos superiores a los beneficios en la realización de
técnica invasiva. En éstas no está contraindicada por lo que la decisión final será de la
paciente.
Ambas, por su carácter invasivo, no están exentas de complicaciones y con llevan cierto
riesgo de interferir en la evolución de la gestación, de ahí la importancia de seleccionar
a las pacientes mediante el cribado. Además en ambas es muy importante la experiencia
del operador y su entrenamiento mediante monitorización de resultados y auditoría
personal.
El riesgo de aborto para la biopsia de vellosidades coriales en el primer trimestre es el
mismo que para la amniocentesis en el segundo trimestre. La amniocentesis no debe
11
realizarse antes de la semana 15. La biopsia de vellosidades coriales no debe realizarse
antes de la semana 11.
A continuación se muestran la comparación de las ventajas de ambas técnicas:
Biopsia corial
Amniocentesis
Puede realizarse desde etapas muy tempranas del
embarazo. Esto permite tranquilizar a los padres pronto
cuando el resultado es normal y una interrupción más
precoz y segura del embarazo en caso de anomalía fetal.
Mayor sencillez técnica.
Se complementa perfectamente con el cribado combinado
Gran experiencia clínica.
del I trimestre.
Proporciona con gran rapidez los resultados
Gran fiabilidad diagnóstica, producto
de la amplísima experiencia que los
laboratorios de Genética acumulan con
esta técnica.
Es superior a la amniocentesis para análisis de ADN y
estudios bioquímicos.
Proporciona cariotipos de más fácil
interpretación.
Es útil para el diagnóstico de un
Puede realizarse tanto transabdominal como transcervical,
espectro más amplio de enfermedades
lo cual le proporciona una gran versatilidad.
fetales.
Fácil aprendizaje en abortos diferidos, antes del legrado
evacuador.
Los inconvenientes riesgos de cada una de ellas se muestran a continuación:
- El principal riesgo es la pérdida de la gestación, con igual riesgo para ambas si la
realiza personal experto (1%). La tasa de pérdidas de la amniocentesis precoz (semanas
11-14) triplica la asociada a la biopsia corial y a la amniocentesis clásica por lo que
impiden considerarla como alternativa a la biopsia corial.
- Si el grado de experiencia del personal no es similar, la biopsia corial tiene un riesgo
ligeramente superior a la amniocentesis debido a las diferencias en la curvas de
aprendizaje.
- Hay controversia sobre mayor índice pérdidas fetales de la biopsia corial por vía
transcervical.
- Si se realiza antes de la semana 10, la biopsia corial: se relaciona con anomalías de
extremidades fetales, micrognatia y macroglosia.
- La infección aguda tras biopsia corial es rara (0.5%), sin diferencias en la vía de
abordaje. Si infección vaginal activa, elegir vía abdominal o esperar su resolución para
realizar transvaginal.
- Pérdida hemática escasa tras biopsia corial, autolimitada (32%). Más rara en la
transcervical. En la amniocentesis 1-2% tienen pequeña pérdida hemática o de líquido
amniótico, transitoria (corioamnionitis rara).
- En gestaciones múltiples en la biopsia corial se precisa de operador experto que
evalúe correctamente la variedad y localización de las placas coriales y asegure que
toma muestras individuales de cada una.
12
- La tasa de malformaciones tras amniocentesis es similar a la población general pero si
pérdida de líquido amniótico de semanas se observa mayor incidencia de pies equinovaros y luxaciones congénitas de cadera.
- La amniocentesis precoz se ha relacionado con: luxación de cadera, rodilla,
artrogriposis congénitas, anomalías posturales de los pies y complicaciones respiratorias
del RN.
- En la amniocentesis del 3º trimestre: son más frecuentes las punciones fallidas y
contaminaciones hemáticas.
- En la amniocentesis se han descrito mínimo número de casos de lesión fetal directa
con aguja. También se ha relacionado con aumento de complicaciones del 3º trimestre
(APP, RPM, oligohidramnios por mecanismo infectoinflamatorio o pérdida subclínica y
mantenida de líquido amniótico).
- La amniocentesis en gestación múltiple conlleva doble punción y certeza de que
ambos fetos son estudiados con muestras correctamente asignadas (fácil en fetos
discordantes en anatomía, biometría y sexo pero difícil si no se toman referencias
topográficas fetales y/o placentarias en el momento de hacer la biopsia corial o
amniocentesis). Por tanto deberían quedar reservadas para aquellos especialistas
dispuestos a hacer terminación fetal selectiva si resultado desfavorable. La tasa de
perdidas fetales es del 3.5%, superior que en gestaciones únicas (mayor complejidad y
mayor número de punciones).
9. Biopsia de vellosidades coriales: qué es, cuándo se hace y cómo se hace.
Detección anomalías cromosómicas vs anomalías mayores.
Consiste en la extracción de una muestra de trofoblasto por vía transcervical
(BC-TC) o transabdominal (BC-TA). Permite estudios citogenéticos, moleculares y
bioquímicos. La transición que ha experimentado en los últimos años el cribado prenatal
de las aneuploidías desde el II al I trimestre de la gestación ha generado un incremento
en la práctica de la BC, exigiendo más personal entrenado para su realización y más
laboratorios preparados para el estudio citogenético en vellosidades coriales. En la
actualidad se considera que es la técnica de elección cuando es necesario estudiar el
cariotipo fetal antes de la semana 15 de gestación.
El material necesario de la abdominal: pueden emplearse agujas sencillas o
dobles de 18-21G, 8-12 cm longitud, jeringa o sistema de vacío, pinza-fórceps de
biopsia; para la cervical: pinza-fórceps de biopsia o cánula de aspiración (ningún
método es superior a los demás).
La técnica consiste en: tras limpieza y aseptización de la zona, vía abdominal,
localizar el máximo grosor corial y mientras el operador maneja el transductor y la
aguja, un ayudante realiza la aspiración de las vellosidades. Por vía cervical el operador
maneja la pinza y realiza la extracción de material mientras el ayudante guía el
procedimiento con ecografía. Se trata de procesos ambulatorios que no precisan
profilaxis ATB. La vía de acceso depende de la localización y accesibilidad del corion y
de las preferencias del operador. No precisa de anestesia local, excepto para la
transabdominal con agujas de mayor calibre. Es preferible comprobar in situ que hay
suficiente muestra de vellosidades en el material extraído (no hay diferencias entre
ambas vías). Tiene éxito de 99% en manos expertas. No se debe introducir mas de tres
veces la aguja porque multiplica por 10 el riesgo de pérdidas fetales. Es recomendable
13
reposo relativo 24h tras la realización. En todas las pacientes con Rh negativo y
Coombs indirecto negativo se realizará profilaxis anti-D.
Las técnicas de laboratorio aplicadas actualmente pueden ser el método directo
(procesamiento inmediato) o semidirecto (incubación entre 24 horas y 3 días), que
estudian células ya en división presentes en el trofoblasto, o el cultivo largo, que genera
células procedentes del mesénquima vellositario y que puede prolongarse entre 2 y 3
semanas.
El estudio realizado a partir de las vellosidades coriales proporciona un
resultado válido en el 99% de los casos y tiene un elevadísimo grado de precisión,
especialmente para el diagnóstico de las aneuploidías más comunes. Solamente es
preciso recurrir a otra técnica invasiva en el 1% de las BC, bien por contaminación
materna, por fracaso del cultivo o por tener resultados citogenéticos ambiguos.
A pesar de que las muestras obtenidas en las BC son una mezcla de vellosidades
coriales y decidua materna, la contaminación materna es poco frecuente y solo ocurre en
el cultivo largo ya que las células maternas pueden mostrar solo mitosis generadas en
cultivo. La manipulación de las muestras por personal experto, que proceden a su
limpieza y a la elección con microscopio de las vellosidades más nítidas, rechazando las
pequeñas y los fragmentos atípicos, minimiza este problema. Además, la detección de la
contaminación materna en el laboratorio es sencilla y, por tanto, es excepcional que
haya errores clínicos de relevancia por este problema.
La segunda fuente potencial de errores diagnósticos es la existencia de un mosaicismo
confinado a la placenta. Esta discordancia es poco frecuente observándose en 1-2% de
cultivos cortos y 0.1% de cultivos largos. Los mosaicismos encontrados al analizar
tejido mesenquimal cultivado de las BC (cultivo largo) tienen más probabilidades de ser
un mosaicismo verdadero en el feto que los obtenidos en cultivo corto (directo o
semidirecto). Su conocimiento ha permitido explicar algunos casos de pérdidas fetales y
del retraso del crecimiento intrauterino. El mecanismo último por lo que esto sucede no
está bien establecido y no se produce con todos los cromosomas pero, por ejemplo,
cuando el cromosoma 16 es el implicado, en la mayoría de los casos tiene lugar un
retraso grave y precoz del crecimiento. Estos mosaicismos son confirmados en el feto en
el 10-40% de los casos dependiendo esta tasa del tejido analizado y del cromosoma
involucrado. Los mosaicismos encontrados al analizar tejido mesenquimal cultivado de
las BC tienen más probabilidades de ser un mosaicismo verdadero en el feto. Por otra
parte, los mosaicismos que afectan a los cromosomas 13, 18 y 21 se confirman en el
19% de los casos, mientras que los que afectan a cromosomas cuyas alteraciones son
más raras, se confirman sólo en el 3%. En cualquier caso, cuando se diagnostique un
mosaicismo tras el análisis del material cultivado, debe ofrecerse una AC que, en la
mayoría de los casos informará del cariotipo real del feto. No obstante, con la AC
también cabe la posibilidad de encontrar resultados falsos positivos y falsos negativos.
Dadas estas limitaciones, en todos estos casos debe realizarse una ecografía minuciosa,
que puede avalar el diagnóstico del mosaicismo al revelar anomalías compatibles con la
cromosomopatía detectada. En última instancia, puede ofrecerse la posibilidad de
analizar la sangre fetal obtenida por cordocentesis.
10. Amniocentesis: qué es, cuándo y cómo se realiza. Detección alteraciones
cromosómicas vs anomalías mayores.
14
Se distinguen dos tipos: la precoz (AP) o del I trimestre, que se realiza entre las
semanas 11 y 14+6 y la clásica (AC) o del II trimestre, que se realiza de la semana
15+0 en adelante.
El material necesario: aguja 20-22 G, 8-15 cm longitud, jeringas de 2-10 cc de
aspiración.
La técnica: tras limpieza y aseptización de la zona, mediante ecografía se
localiza la placenta y las lagunas mayores y/o más accesibles de líquido amniótico y se
decide la trayectoria de la punción transabdominal. El operador maneja el transductor y
la aguja y un ayudante aspira el líquido amniótico. Así aumenta la seguridad y
disminuyen las contaminaciones hemáticas en comparación en las que la aguja se
introduce sin control ecográfico. Aunque la tasa de perdidas fetales no aumenta si la
punción es transplacentaria, la placenta se atravesará si no existe otra opción mejor,
haciéndolo por la parte de menor grosor placentario. El volumen de muestra debe ser
15-20 cc (1cc LA/semana de gestación, 10-15% del volumen total de líquido). Se trata
de un proceso ambulatorio que no precisa de profilaxis ATB. Se puede utilizar anestesia
local. Tiene una tasa de éxito del 100% en manos expertas. Desechar el primer cc de LA
no reduce las contaminaciones maternas de la muestra. Si el primer intento fracasa,
puede repetirse una vez mas. Si éste fracasa, demorar una semana y remitir la paciente a
otro especialista mas experto. Es recomendable mantener reposo relativo las primeras
24h. En las pacientes con Rh negativo y Test de Coombs indirecto negativo es necesario
realizar profilaxis anti-D.
La eficacia de la amniocentesis clásica ha sido demostrada en varios estudios
multicéntricos en los que se ha comprobado que la precisión diagnóstica está por
encima del 99%.
Son raros los fracasos de cultivo, complicación cuya frecuencia se sitúa en la mayoría
de los laboratorios con experiencia por debajo del 1%. La tasa de mosaicismos es menor
que para la BC y se sitúa alrededor del 0.25%, pero la mayoría (70%) se confirman en el
feto.
Para la amniocentesis precoz la tasa de éxitos con la primera punción oscila entre el 98100% y su fiabilidad diagnóstica es comparable a la de la clásica.
11. Cálculo del Riesgo Global de alteraciones cromosómicas de la gestación con TN
aumentada en gestación gemelar monocorial y bicorial.
En las gestaciones gemelares bicoriales la tasa de detección de riesgo de
alteraciones cromosómicas (sobretodo trisomía 21) mediante la medición de la TN es de
75-80% con una TFP del 5%. En ellas se calcula el riesgo paciente-específico teniendo
en cuenta la edad materna junto con la TN de cada feto por separado. Si el cribado se
lleva a cabo en el primer trimestre ofrece la posibilidad de feticidio selectivo más seguro
que en el 2º trimestre de gestación. El marcador ecográfico distingue al gemelo afecto.
El cribado mediante la combinación de la TN y la BQ sérica materna identifica
alrededor del 85-90% de los fetos con trisomía 21 con una TFP del 10 (comparado con
el 5% de embarazos únicos).
Riesgo fetal 1 = edad materna + TN1
Riesgo fetal 2 = edad materna + TN2
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En las gestaciones monocoriales el cribado de cromosomopatías mediante la
medición de la TN aporta una TFP más elevada en torno al 8% por feto, 14% por
gestación debido a que el aumento de la TN es un marcador precoz de STFF, síndrome
frecuente en dichas gestaciones. El riesgo global en este caso se calculará haciendo una
media de los riesgos de ambos fetos obteniendo así el riesgo global del embarazo:
Riesgo global = Edad materna+Media TN1 y 2+ BQ (gemelo con mayor LCR)
* La edad gestacional de toda gestación múltiple en base a la longitud cefalo-nalga del
mayor
12. Manejo de fetos con anomalías cromosómicas o estructurales en gestaciones
gemelares según cariotipo o minusvalías (acordes vs discordantes).
Las anomalías estructurales en las gestaciones gemelares pueden ser acordes o
discordantes entre ambos. La actitud dependerá del tipo de anomalía y de la severidad
de ésta. Son más frecuentes en las gestaciones monocigóticos (x 2-3). La concordancia
es baja (10% en bicoriales y 20% en monocoriales). Las anomalías estructurales
discordantes se puede optar por manejo expectante o feticidio selectivo del gemelo
anómalo (bicoriales: inyección intracardíaca de cloruro potásico; monocoriales
discordantes: oclusión vasos del cordón umbilical). Las minusvalías serias se puede
valorar y las letales se beneficiarían de esta última opción.
Cuando ambos fetos están afectados por una anomalía cromosómica (acordes),
los padres suelen optar por la interrupción del embarazo.
En embarazos discordantes para una anomalía cromosómica, las opciones
principales son el fetocidio selectivo o la actitud expectante. En estos casos, la decisión
se basa esencialmente en el riesgo relativo de que el fetocidio selectivo pueda provocar
un aborto y por lo tanto la muerte del gemelo normal, comparado con la carga potencial
de cuidar a un niño discapacitado.
El fetocidio selectivo después de la semana 16 se asocia a un riesgo tres veces superior a
la reducción antes de la semana 16, y existe una relación inversa entre la edad
gestacional en el momento del fetocidio y la edad gestacional en el momento del parto.
Es posible que el tejido fetoplacentario muerto en reabsorción inicie un proceso
inflamatorio intrauterino proporcional a la cantidad de tejido muerto y, por lo tanto, a la
edad gestacional en el momento del fetocidio. Este proceso inflamatorio puede resultar
en la liberación de citoquinas y prostaglandinas que inducirían la actividad uterina con
el consecuente aborto o parto prematuro.
En embarazos discordantes para la trisomía 21, la opción habitual es el fetocidio
selectivo, ya que con la conducta expectante la mayoría de los fetos afectados
sobrevivirían. En el caso de anomalías más letales, como la trisomía 18, alrededor del
85% de los fetos afectados mueren intraútero y aquellos que nacen vivos normalmente
mueren en el primer año de vida. En este sentido, la conducta expectante puede ser la
opción preferida ya que con seguridad evitaría las complicaciones asociadas al feticidio
selectivo. Por otro lado, la cantidad de tejido fetoplacentario muerto (y por lo tanto el
riesgo de un consecuente aborto o parto prematuro) sería menor después de un fetocidio
16
a las 12 semanas, en comparación con la muerte espontánea del feto con trisomía 18 en
una fase posterior del embarazo.
13. Ecografía de primer trimestre y ecografía detallada en semana 14-16
(incluyendo ecocardiografía) para la detección de anomalías mayores.
En la ecografía del primer trimestre (semana 11-13) es importante la valoración de
ciertos ítems que nos van a orientar hacia las distintas anomalías cromosómicas. Entre
ellos el más importante es la medida de la TN, descrita ampliamente. Otro aspecto a
tener en cuenta sería la ausencia de hueso nasal, pues su incidencia es menor del 1% en
la población caucasiana y 10% en los afro-caribeños, además esta ausente en el 60-70%
de la trisomía 21, 50% trisomía 18 y en el 30% de trisomía 13. Además ayuda en la
detección de la trisomía 21 con una tasa de detección de 95% (TFP 5%). La LCR se
puede relacionar con la trisomía 18 y la triploidia, pues existe un retraso del crecimiento
moderadamente severo. En la trisomía 13 y Sd Turner se asocia a un retraso del
crecimiento leve y en la trisomía 21 el crecimiento es normal. Otro ítem sería la
longitud del hueso maxilar que aumenta con la edad gestacional con una mediana < 0.7
en la Trisomía 21, se relaciona con la TN y la ausencia de hueso nasal. La longitud de la
oreja es menor en la trisomía 21 (aunque la desviación es leve y no sirve para cribado).
La longitud fémur-humero en la trisomía 21 está disminuida. La arteria umbilical única
nos alerta sobre malformaciones de los órganos principales y anomalías cromosómicas,
se da en el 80% de la trisomía 18 junto con otras anomalías. La megavejiga (> 7 mm en
semana 13) se asocia con trisomías 13, 18 (20%), si es mayor de 15 mm con la uropatía
obstructiva progresiva; está relacionada con la TN. El onfalocele se da en la trisomía 18
(60%), aumenta con la edad materna y baja con la edad gestacional. Los quistes del
plexo coroideo, pielectasias y foco hiperecogénico cardíaco se relacionan con diversas
alteraciones cromosómicas. El volumen placentario está disminuido en la trisomía 18.
La FCF aumenta en Sd Turner ,Trisomía 13 y 21 y es bradicardica en la 18 y triploidias.
La alteración del doppler del Ductus venoso se asocia anomalías cromosómicas,
cardíacas, problemas perinatales y trisomía 21 (80%, pero es costoso por lo que se
realiza en caos bordeline y no como cribado). El doppler de las arterias uterinas no es
eficaz para el cribado de anomalías cromosómicas. Doppler de la arteria umbilical con
aumento de resistencia y flujo diastólico reverso se relaciona con la trisomía 18. El
doppler de la vena umbilical pulsátil es un signo tardío de compromiso fetal en el 2-3
trimestre; en sem 11-13 se relaciona en un 90% con trisomía 18 o 13. El doppler de la
vena yugular y carótida no están relacionados con anomalías cromosómicas.
La ecografía de 2º trimestre se realiza al detectar una anomalía en la ecografía
de 1º trimestre para detectar anomalías relacionadas junto o sin prueba invasiva de
diagnóstico prenatal. Si se detecta una anomalía se valorará la necesidad de realizar
cariotipo. Al encontrar una anomalía letal o severa se valorara cariotipo para determinar
posible causa y recurrencias en próximos embarazos. Si la anomalía detectada es
corregible se determinará cariotipo con los mismos fines. En la detección de anomalías
menores se puede valorar realizar cariotipo o no según los riesgos relativos. Junto a esta
hay que tener siempre presente el cribado secuencial y la resolución de problemas
corregibles.
A continuación se exponen la expresión fenotípica en el segundo trimestre de las
anomalías cromosómicas más frecuentes:
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- La trisomía 21 se asocia a hipoplasia nasal, aumento del grosor del pliegue nucal,
anomalías cardiacas, foco hiperecogénico cardiaco, atresia duodenal e intestino
hiperecogénico, hidronefrosis leve, acortamiento del fémur y aun más del húmero, signo
de la sandalia (sandal gap) y clinodactilia o hipoplasia de la falange media del quinto
dedo.
- La trisomía 18 se asocia con el cráneo en forma de fresa, quistes de plexos coroideos,
agenesia del cuerpo calloso, aumento de la cisterna magna, hendidura facial,
micrognatia, edema nucal, anomalías cardiacas, hernia diafragmática, atresia esofágica,
onfalocele (generalmente con contenido únicamente intestinal), arteria umbilical única,
anomalías renales, intestino hiperecogénico, mielomeningocele, retraso del crecimiento
y acortamiento de las extremidades, aplasia radial, dedos superpuestos y talipes o pie en
mecedora.
- La trisomía 13 se asocia con holoprosencefalia, microcefalia, anomalías faciales,
anomalías cardiacas, riñones grandes e hiperecogénicos, onfalocele y polidactilia post
axial.
- La triploidía de origen paterno se asocia con una placenta molar y el embarazo rara
vez persiste más allá de las 20 semanas. En la triploidia de origen materno, el embarazo
puede persistir hasta el tercer trimestre. La placenta es de consistencia normal aunque
fina y el feto muestra un severo retraso del crecimiento de tipo asimétrico.
Frecuentemente existe una ventriculomegalia leve, micrognatia, anomalías cardiacas,
mielomeningocele, sindactilia y “dedo del autoestopista”.
- El síndrome de Turner se asocia con grandes higromas quísticos nucales, edema
generalizado, derrame pleural leve y ascitis, anomalías cardiacas y riñón en herradura,
que se sospecha por la presencia de una hidronefrosis bilateral leve.
Las alteraciones más frecuentes a tener en cuenta en este segundo trimestre son:
ventriculomegalia (10% alteraciones cromosómicas, trisomía 21, 18, 13, triploidia;
también se asocia a hemorragias e infecciones); la holoprosencefalia (trisomía 13, 18 en
un 30%); quistes de los plexos coroideos (la mayoría se resuelven, trisomía 18);
complejo de Dandy- Walker (sd genéticos, infecciones, warfarina, 40% trisomía 18, 13
y triploidias); hendidura facial (trisomías 13, 18 en el 20%); micrognatia (trisomía 18 y
triploidia); hipoplasia nasal (65% trisomía 21); hernia diafragmática (trisomía 18 en el
20%, esporádicas); anomalías cardíacas (cromosomopatías 25%: 90% trisomías 18 o 13,
40% trisomia 21 y Turner); onfalocele (30% trisomías 18 y 13, sin hígado incluido);
atresia esofágica (3% cromosomopatías: trisomía 18 20%); atresia duodenal (trisomía
21 en el 40%); anomalías tracto urinario (trisomía 21 hidronefrosis leve; trisomía 18 y
13
moderada/severa, riñones poliquísticos, agenesia renal); anomalías de las
extremidades (acortamiento de huesos largos en trisomía 21, 18, triploidia, Turner;
sindactilia con triploidias; clinodactilia con trisomía21; polidactilia con trisomía 13;
superposición de dedos, talipes y pie en mecedora con trisomía 18); retraso del
crecimiento fetal ( 1% triploidia y trisomía 18)
14. Evolución y seguimiento de TN aumentada.
Durante el primer trimestre se utiliza el término translucencia.
Durante el segundo trimestre, la translucencia generalmente se resuelve y, en
algunos casos, al igual que en el tercer trimestre del embarazo, la acumulación excesiva
de fluido detrás del cuello fetal progresa a edema nucal o higroma quístico nucal con o
sin hidrops generalizado.
18
Alrededor del 75% con hidroma quístico presentan una anomalía cromosómica (95% Sd
Turner).
El edema nucal tiene una etiología diversa: un tercio presentan anomalías cromosómicas
(Trisomías 21 o 18 en el 75% de los casos), pero también se asocia a defectos
cardiovasculares o pulmonares, displasias esqueléticas, infecciones congénitas y
trastornos metabólicos y hematológicos por lo que su pronóstico es pobre.
Ni la incidencia de anomalías cromosómicas ni el pronóstico pueden predecirse por la
apariencia ecográfica de la lesión (ver anexo 2).
Anexo 1
Defectos del SNC
Acrania / anencefalia
Blackfan Diamond
Agenesia del cuerpo calloso
eritropoyética congénita
Craneosinóstosis
diseritropoyética
Dandy Walker
Fanconi
Diastematomielia
Encefalocele
Síndrome de Fowler
Holoprosencefalia
Defectos del TGU
Genitales ambiguos
Hiperplasia suprarrenal congénita
Síndrome hidroletal
Aniencefalia
Síndrome de Joubert
Macrocefalia
Microcefalia
Espina bífida
Trigonocefalia C
Ventriculomegalia
Síndrome nefrótico congénito
Hidronefrosis
Hipospadias
Poliquistosis renal infantil
Síndrome de Meckel-Gruber
Megavejiga
Displasia renal multiquística
Agenesia renal
Anemia fetal
Anemia de
Atresia duodenal
Porfiria
Atresia esofágica
Anemia
Obstrucción intestinal
Defectos faciales
Labio leporino / paladar hendido
Microftalmia
Síndrome de Treacher-Collins
Otros defectos
Síndrome de Brachmann-Cornelia
de Lange
Asociación CHARGE
Linfedema congénito
Síndrome de Ectrodactilia-Displasia
Ectodérmica-Hendidura
Encefalopatía mioclónica neonatal
Anemia de
Infección por Parvovirus B19
a-Talasemia
Defectos neuromusculares
Secuencia deformante de aquinesia fetal
Distrofia miotónica
Atrofia muscular espinal
Defectos metabólicos
Síndrome de Beckwith-Wiedemann
Gangliosidosis GM1
Déficit de la cadena larga 3- hidroxiacil-coenzima A
dehidrogenasa
Mucopolisacaridosis tipo VII
Síndrome de Smith-Lemli-Opit
Raquitismo vitamina D resistente
Síndrome de Zellweger
Defectos esqueléticos
Síndrome de costilla corta
y polidactilia
Agnatia / micrognatia
Síndrome de Noonan
Anomalía body stalk
Síndrome de Perlman
Síndrome de Stickler
Inmunodeficiencia
Retraso psicomotor severo
Defectos del TGI
Enfermedad de Crohn
Síndrome de Robinow
Acondrogénesis
Sirenomielia
Síndrome de Roberts
Acondroplasia
Distrofia torácica asfixiante
Osteogénesis imperfecta
Osteocondrodisplasia de Blomstrand
Displasia campomélica
Displasia cleidocraneal
Hipocondroplasia
Hipofosfatasia
Síndrome de Jarcho-Levin
Cifoescoliosis
Reducción de miembros
Síndrome de Nance-Sweeney
Talipes equinovaro
Displasia tanatofórica
Asociación VACTER
Defectos nucales
Higroma quístico
Lipoma nucal
Defectos cardiacos
Síndrome de Di George
19
Síndromes inespecíficos
Defectos pulmonares
Malformación adenomatoide quística
Hernia diafragmática
Sd de Fryn
Defectos de la pared
abdominal
Exstrofia cloacal
Onfalocele
Gastrosquisis
Anexo 2: Manejo embarazos aumento TN
Anomalías cromosómicas
Anomalías mayores
11-14 semanas
Cariotipo fetal
Ecografía
Cariotipo normal
No anomalías
Anomalías mayores
14-16 semanas
Ecografía
TORCH
No anomalías
Edema nucal persistente
Ecocardiografía
No anomalías
Pliegue nucal normal
Parvovirus
Estudios
genéticos
A. mayores
Ecografía de la
semana 20
Ecocardiografía
TORCH
No anomalías
Edema nucal persistente
Parvovirus
No anomalías
Estudios
genéticos
20
Anexo 3: Manejo caso clínico
TN<P99 (3,5 mm)
EM+TN+ HN+bHCG libre+PAPP-A
Semana 11-13
cariotipo fetal?
TN = P95-99
ecografía semana 20 (crecimiento TN, a. mayores) +ecocardiografía
TN> P99 (> 3,5mm)
cariotipo fetal en biopsia de vellosidades
coriales en > sem 11 y < sem 15 (en el
monocorial biamniótico: escoger feto de la TN
mayor)
Eco detallada en semana 11-13 (en busca
de anomalías mayores) + sem 20
Cariotipo
normal
Eco detallada
semana
18/ecocardio
Ausencia a.
mayores
Resolución de TN
Px bueno
RN sano
>95%
Eco detall. Sem 20
Persistencia TN aum.
Ev. A edema nucal
Hidrops fetal sem 2022
Edema nucal
inexplicado
Sem 20-22
R 10% hidrops fetal y muerte perinatal
RN con a- genética
R 3-5% retraso psicomotor
-
Sospecha infecc
congénita o a.
genética
Eco/2 sem
TORCH y
Parvovirus B19
en sangre
materna
Estudio ADN
genético
21
Gemelar monocorial TN1 4,2 mm
TN2 2,1 mm
PRISCA
(EM+EG+TN+HN+bHCG+PAPPA) semana 10-13
>1/270
*Etnia, peso madre,
tabaco, DMID, gemelar…
<1/270
NO p. invasiva
(amniocentesis
/biops. Vell
coriales)
SI p invasiva
(amniocentesis
sem 15/biops
vell. Coriales
sem 11)
Controles
gestacionales
habituales
No p invasiva
seguimiento y
manejo
expectante
Eco detallada+
ecocardio
Cariotipo normal
- Anexo 3
-Eco morf precoz
con ecocardio
- DDIFERENC.
Patologías sin alt
cromosoma.
- Monocorial: STFF
Cariotipo
alterado
Tr 21
Tr 18
Tr 13
Triploidia
Anomalías
mayores o
menores
22
Acordes: ILE
Discordantes: Fetocidio