OBSERVACION, EVALUACION Y REPORTE DE RIESGOS REVISO Coor. SSO APROBO Gerencia VERSION PAGINA 0 11 /1 CODIGO SG.SSO.PSO.FT.09 1. DATOS GENERALES NOMBRE TRABAJADOR:_____________________________CARGO:_______________ AREA O SECCION:_______________ 2. IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO POR PARTE DEL TRABAJADOR: Riesgo a la salud del Trabajador Riesgo de Seguridad(Máquinas, herramientas, equipos, instalaciones Riesgo al ambiente locativas, eléctricas) DESCRIPCION DEL RIESGO IDENTIFICADO (Tipo de peligro y el área donde se identifica): SOLUCION PROPUESTA POR EL TRABAJADOR PARA EL CONTROL DEL RIESGO O PELIGROS IDENTIFICADO: FIRMA DEL TRABAJADOR:_________________________ RESPONSABLE SALUD OCUPACIONAL :__________________________________FIRMA:__________________ 3. PLAN DE ACCION Y SEGUIMIENTO: ACCION PREV CORR RESPONSABLE FECHA EJECUCION FECHA VERIFICACI ON CUMPLIM IENTO SI NO