Curso A Distancia de Actualización en Eritropatías 2013 - Marzo Comentarios

Anuncio
Curso A Distancia de Actualización en Eritropatías
2013 - Marzo
Comentarios
Queridos amigos, en las páginas 1 y 2 van a encontrar 4 diapositivas que no son más que una simplificación de la Tabla
4 del artículo de este mes. En la página 3 están las preguntas, y en la 4 y 5 las respuestas.
Este artículo va a estar colgado en este sitio hasta el 31 de marzo, y el 1º de abril será reemplazado por el del
mes próximo. Por cualquier comentario o consulta enviar mail a gustavochiappe@gmail.com encabezando "Asunto" con
la sigla CADAE. Lo mismo si quieren recibir algún artículo anterior de este curso.
https://dl.dropbox.com/u/74089138/H/Articulo_del_mes.pdf
https://dl.dropbox.com/u/74089138/H/Preguntas_del_mes.doc
Dosis DFO
mg/Kg/día - hs por día - días por semana
LIC mg Fe / g peso seco
T2*
Ingesta Fe
ms
mg/Kg/día
<3
3-7
< 0.3
Suspender
30-40 8-10 5
Suspender
30-40 8-10 5
Suspender
30-40 8-10 5 40-50 8-10 6-7 40-50 8-10 6-7
10-20
Ajustar a índice
terapéutico
Monitorear
seguridad
40-50 8-10 6-7 40-50 8-10 6-7 50-60 EV cont
< 10
Ajustar a índice
terapéutico
Monitorear
seguridad
40-50 EV cont 40-50 EV cont 50-60 EV cont
> 20
0.3 - 0.5
> 0.5
Dosis DFP
7 - 15
30-40 8-10 5
>15
40-50 8-10 6-7
40-50 8-10 6-7 40-50 8-10 6-7
mg/Kg/día
T2*
Ingesta Fe
LIC mg Fe / g peso seco
ms
mg/Kg/día
> 20
--
Suspender
75
75 - 100
75 - 100
10-20
--
75 - 100
75 - 100
75 - 100
75 - 100
< 10
--
75 - 100
75 - 100
75 - 100
<3
3-7
7 - 15
>15
No recomendado
Dosis DFX
T2*
Ingesta Fe
ms
mg/Kg/día
> 20
10-20
< 10
LIC mg Fe / g peso seco
3-7
7 - 15
>15
20 - 30
20 - 30
30 - 40
30 - 40
Ajustar dosis
Monitorear
seguridad
de cerca
30 - 40
30 - 40
40
Ajustar dosis
Monitorear
seguridad
de cerca
30 - 40
30 - 40
No recomendado
<3
<0.3 mg/Kg/día
Suspender
>0.3 mg/Kg/día
--
--
mg/Kg/día
DFO mg/Kg/día - hs por día - días por semana + DFP mg/Kg/día
T2*
Ingesta Fe
ms
mg/Kg/día
<3
3-7
7 - 15
>15
< 0.3
Suspender
Suspender
Suspender
75
40 10-12 1-2
75
40 10-12 2
75
Suspender
Suspender
Suspender
75
40 10-12 1-2
75
40 10-12 2
75
Suspender
Suspender
40 10-12 1
75
40 10-12 2
75
40 10-12 2
75
40 10-12 1-2
75-100
40 10-12 2
75-100
40 10-12 5 40 10-12 7
75
75
> 20
0.3 - 0.5
> 0.5
10-20
LIC mg Fe / g peso seco
Monitorear seguridad
< 10
40 10-12 1-2
75-100
40 10-12 3-5 40 10-12 5-7 40 10-12 7
75-100
75-100
75-100
Curso A Distancia de Actualización en Eritropatías
2013 - Marzo
Preguntas
Artículo: Hoffbrand AV, Taher A, Cappellini MD. How I treat transfusional iron overload. Blood. 2012 Nov 1;120(18):365769. PMID: 22919029.
1) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) La excreción urinaria de hierro luego de una administración única de deferasirox da cierta idea de la cantidad de
hierro en depósito.
b) El único quelante oral de uso autorizado en el primer trimestre de embarazo es la deferoxamina.
c) Paciente de 70 años portador de un sindrome mielodisplásico de alto riesgo con LIC de 12 mg de Fe/g de peso seco
y RNM T2* de 12 milisegundos tiene indicación de comenzar tratamiento quelante a dosis habituales (deferoxamina
40-50 mg/Kg/día, deferiprona 75-100 mg/Kg/día o deferasirox 30-40 mg/Kg/día.
d) Paciente con sobrecarga de hierro hepático y cardíaco y con compromiso cardíaco con disminución de la fracción de
eyección de ventrículo izquierdo, insuficiencia cardíaca o arritmias. El tratamiento de elección es con deferoxamina
más deferiprona.
2) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) Paciente con talasemia mayor en tratamiento combinado con deferoxamina y deferiprona por sobrecarga de hierro
con RNM T2* cardíaco de 9 milisegundos y fracción de eyección de ventrículo izquierdo normal. Debe repetir RNM
T2* al cabo de un año.
b) Dado que el T2* medido por RNM de corazón en una persona normal es mayor de 20 milisegundos, un paciente con
T2* de 9 milisegundos tiene más de un 50% de probabilidad de tener una fracción de eyección de ventrículo
izquierdo disminuída.
c) El fundamento científico de la utilidad de la asociación de deferoxamina con deferiprona es que la deferoxamina es
más efectiva en la quelación del hierro hepático que cardíaco, mientras que la deferiprona es más efectiva en la
quelación del hierro cardíaco que hepático.
d) Paciente portador de talasemia mayor con concentración de hierro cardíaco medido por RNM T2* de 6 milisegundos
en tratamiento con deferiprona a dosis de 40 mg/Kg/día presenta recuento de neutrófilos de 370 y 290/mm 3 en días
consecutivos. Debe interrumpir deferiprona, recibir G-CSF y reiniciar deferiprona a mitad de dosis una vez que los
neutrófilos superen los 1500/mm3.
3) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) En Europa la única droga aprobada para el tratamiento en primera línea de niños menores de 6 años con talasemia
mayor y sobrecarga de hierro es la deferoxamina.
b) Un paciente con concentración hepática de hierro (LIC) medida por punción biopsia hepática de 18 mg de Fe/g de
peso seco tiene menor cantidad de hierro corporal total que un paciente con concentración hepática de hierro (LIC)
medida por RNM T2* de 18 milisegundos.
c) Pese a ser el mejor quelante de hierro cardíaco, la deferiprona no está recomendada en pacientes con sobrecarga
de hierro cardíaco y hepático severas, en las que debe administrarse únicamente deferoxamina EV continua a dosis
de 50-60 mg/Kg/día.
d) Cuatro de cada 5 pacientes con sobrecarga de hierro medicados solamente con deferoxamina tienen valores de T2*
por RNM cardíaca normales.
4) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) La RNM T2* es una técnica de medición de la concentración de hierro hepático más precisa que la RNM T2.
b) El inicio del tratamiento quelante basándose en la concentración hepática de hierro (LIC) está indicado cuando ésta
es mayor de 7 mg de Fe/g de peso seco en pacientes con talasemia mayor y de 15 mg de Fe/g de peso seco en
pacientes con talasemia intermedia.
c) Una dosis diaria promedio de deferoxamina de 40 mg/Kg es segura para un paciente con sobrecarga de Fe por
talasemia mayor y ferritina sérica de 1250 ug/L.
d) Con el uso de un solo quelante de hierro (deferoxamina, deferiprona o deferasirox) se puede mejorar el daño
cardíaco y/o hepático pero no está demostrado que se pueda revertir el daño endocrinológico.
Curso A Distancia de Actualización en Eritropatías
2013 - Marzo
Respuestas
1) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) La excreción urinaria de hierro luego de una administración única de deferasirox da cierta idea de la cantidad de
hierro en depósito. Incorrecto. La excreción urinaria de hierro luego de una administración única de deferiprona da
cierta idea de la cantidad de hierro en depósito porque la excreción de hierro con deferiprona es exclusivamente por
vía urinaria. Esta medición no es útil luego de una administración única de deferasirox ni de deferoxamina porque
con estos quelantes el hierro se excreta por vía fecal o urinaria y fecal respectivamente (3659-1.6).
b) El único quelante oral de uso autorizado en el primer trimestre de embarazo es la deferoxamina. Incorrecto. La
deferoxamina es el único quelante autorizado para ser usado en el embarazo, pero sólo en el segundo y tercer
trimestre, ya que debe ser interrumpido durante el primer trimestre (3664-2.9).
c) Paciente de 70 años portador de un sindrome mielodisplásico de alto riesgo con LIC de 12 mg de Fe/g de peso seco
y RNM T2* de 12 milisegundos tiene indicación de comenzar tratamiento quelante a dosis habituales (deferoxamina
40-50 mg/Kg/día, deferiprona 75-100 mg/Kg/día o deferasirox 30-40 mg/Kg/día. Incorrecto. Aunque las
concentraciones hepática y cardíaca de hierro son útiles para decidir el inicio o no del tratamiento quelante en un
paciente con sindrome mielodisplásico de riesgo bajo o intermedio, varias guías nacionales e internacionales
recomiendan iniciar tratamiento quelante en estos pacientes cuando han recibido más de 20-30 transfusiones o
cuando los niveles de ferritina sérica superan los 1000-2500 ug/L según la guía (3665-2.6, 3666-1.4) y en general
no indican tratamiento quelante en pacientes con sindromes mielodisplásicos de alto riesgo. Algunos datos
emergentes sugieren que el tratamiento quelante puede ser beneficioso para la sobrevida global de pacientes con
sindrome mielodisplásico de alto riesgo politransfundidos y en los seleccionados para trasplante de células
progenitoras (3665-2.9).
d) Paciente con sobrecarga de hierro hepático y cardíaco y con compromiso cardíaco con disminución de la fracción de
eyección de ventrículo izquierdo, insuficiencia cardíaca o arritmias. El tratamiento de elección es con deferoxamina
más deferiprona. Correcto. Más allá de lo estipulado en la Tabla 4, un paciente con T2* en RNM cardíaca < 15
milisegundos y compromiso cardíaco (disminución de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo, insuficiencia
cardíaca o arritmias) debe ser medicado con deferoxamina (EV o SC) a dosis de 40-60 mg/Kg/día junto con
deferiprona 75mg/Kg/día (3664-2.5).
2) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) Paciente con talasemia mayor en tratamiento combinado con deferoxamina y deferiprona por sobrecarga de hierro
con RNM T2* cardíaco de 9 milisegundos y fracción de eyección de ventrículo izquierdo normal. Debe repetir RNM
T2* al cabo de un año. Correcto. Si la fracción de eyección de ventrículo izquierdo fuese anormal o hubiese
arritmias o insuficiencia cardíaca, la RNM T2* debería repetirse con más frecuencia (3658-2.8).
b) Dado que el T2* medido por RNM de corazón en una persona normal es mayor de 20 milisegundos, un paciente con
T2* de 9 milisegundos tiene más de un 50% de probabilidad de tener una fracción de eyección de ventrículo
izquierdo disminuída. Incorrecto. Un paciente con T2* por RNM cardíaca de 9 milisegundos (entre 8 y 10
milisegundos) tiene un 18% de probabilidad de tener una fracción de eyección de ventrículo izquierdo disminuída
(3658-2.4).
c) El fundamento científico de la utilidad de la asociación de deferoxamina con deferiprona es que la deferoxamina es
más efectiva en la quelación del hierro hepático que cardíaco, mientras que la deferiprona es más efectiva en la
quelación del hierro cardíaco que hepático. Incorrecto. Aparentemente ambas drogas son igualmente efectivas para
la quelación del hierro hepático (3660-1.3), mientras que la deferiprona es más efectiva que la deferoxamina para la
quelación del hierro cardíaco (3660-1.2). La utilidad de la asociación de deferoxamina con deferiprona es que la
deferiprona es una molécula de bajo peso molecular, por lo que puede ingresar a las células y quelar hierro de los
compartimentos intracelulares tales como lisosomas y mitocondrias (3660-1.2), actuando como una lanzadera que
traspasa el hierro a la deferoxamina para luego reentrar a la célula y quelar más hierro (3660-2.3, Figura 2).
d) Paciente portador de talasemia mayor con concentración de hierro cardíaco medido por RNM T2* de 6 milisegundos
en tratamiento con deferiprona a dosis de 40 mg/Kg/día presenta recuento de neutrófilos de 370 y 290/mm 3 en días
consecutivos. Debe interrumpir deferiprona, recibir G-CSF y reiniciar deferiprona a mitad de dosis una vez que los
neutrófilos superen los 1500/mm3. Incorrecto. Si un paciente ha presentado agranulocitosis por deferiprona es
preferible no volver a usar esta droga (3660-1.7).
3) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) En Europa la única droga aprobada para el tratamiento en primera línea de niños menores de 6 años con talasemia
mayor y sobrecarga de hierro es la deferoxamina. Correcto. En Europa el deferasirox está aprobado para el uso en
niños menores de 6 años sólo en segunda línea (3664-2.7). La eficacia y seguridad de la deferiprona en niños
menores de 10 años aún está en estudio y puede llegar a ser tratamiento de primera línea en niños con talasemia
mayor y sobrecarga de hierro en países en desarrollo (3664-2.8).
b) Un paciente con concentración hepática de hierro (LIC) medida por punción biopsia hepática de 18 mg de Fe/g de
peso seco tiene menor cantidad de hierro corporal total que un paciente con concentración hepática de hierro (LIC)
medida por RNM T2* de 18 milisegundos. Incorrecto. La concentración hepática de hierro (LIC) predice bastante
precisamente la cantidad total de hierro en el organismo (3657-2.7). Una concentración hepática de hierro muy alta
(> 15 mg de Fe/g de peso seco) se asocia con mal pronóstico y progresión a fibrosis hepática (3657-2.8). Por el
contrario un paciente con concentración hepática de hierro (LIC) medida por RNM T2* de 18 milisegundos, como el
de la Figura 2, no tiene mayor incremento del hierro hepático.
c) Pese a ser el mejor quelante de hierro cardíaco, la deferiprona no está recomendada en pacientes con sobrecarga
de hierro cardíaco y hepático severas, en las que debe administrarse únicamente deferoxamina EV continua a dosis
de 50-60 mg/Kg/día. Incorrecto. Lo que no está recomendado en pacientes con sobrecarga de hierro cardíaco y
hepático severas es la administración de deferiprona como droga única, y en estos pacientes el tratamiento puede
hacerse con deferoxamina EV continua a dosis de 50-60 mg/Kg/día o con deferoxamina 40 mg/Kg/día/7 días por
semana más deferiprona 75-100 mg/Kg/día (Tabla 4).
d) Cuatro de cada 5 pacientes con sobrecarga de hierro medicados solamente con deferoxamina tienen valores de T2*
por RNM cardíaca normales. Incorrecto. El 20 % de los pacientes con sobrecarga de hierro medicados solamente
con deferoxamina tienen valores de T2* por RNM cardíaca por debajo de 10 milisegundos (3659-2.6), o sea que un
80 % tienen un valor por encima de 10 milisegundos, con lo que el porcentaje de pacientes con T2* normal (mayor
de 20 milisegundos) es menor del 80 %.
4) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) La RNM T2* es una técnica de medición de la concentración de hierro hepático más precisa que la RNM T2.
Incorrecto. Los resultados de R2 (= 1000/T2) y R2* (= 1000/T2*) para hígado son similares (3658-1.7). Por el
contrario, R2 (= 1000/T2) es menos potente que R2* (= 1000/T2*) para la medición del hierro cardíaco (3658-2.1).
Por consiguiente es preferible usar RNM T2* para evaluar simultáneamente las concentraciones de hierro hepático
y cardíaco.
b) El inicio del tratamiento quelante basándose en la concentración hepática de hierro (LIC) está indicado cuando ésta
es mayor de 7 mg de Fe/g de peso seco en pacientes con talasemia mayor y de 15 mg de Fe/g de peso seco en
pacientes con talasemia intermedia. Incorrecto. El inicio del tratamiento quelante basándose en la concentración
hepática de hierro (LIC) está indicado cuando ésta es mayor de 7 mg de Fe/g de peso seco tanto en pacientes con
talasemia mayor (3664-1.9) como en pacientes con talasemia intermedia (3665-1.4).
c) Una dosis diaria promedio de deferoxamina de 40 mg/Kg es segura para un paciente con sobrecarga de Fe por
talasemia mayor y ferritina sérica de 1250 ug/L. Incorrecto. El índice terapéutico se calcula dividiendo la dosis diaria
promedio de deferoxamina (en mg/Kg) por la concentración sérica de ferritina (en ug/L). En el caso de este paciente
el índice terapéutico sería de 0.032, por encima del límite de seguridad de 0.025 para que no ocurran
complicaciones por el tratamiento con deferoxamina (3659-2.8).
d) Con el uso de un solo quelante de hierro (deferoxamina, deferiprona o deferasirox) se puede mejorar el daño
cardíaco y/o hepático pero no está demostrado que se pueda revertir el daño endocrinológico. Correcto. No hay
reportes de reversión significativa del daño endócrino por sobrecarga de hierro en pacientes quelados con una sola
droga, mientras que la medicación combinada de deferoxamina y deferiprona ha logrado mejorías en el
metabolismo de la glucosa y en la función gonadal en ambos sexos (3660-2.9).
Descargar