Curso A Distancia de Actualización en Eritropatías 2013 - Marzo Comentarios
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Curso A Distancia de Actualización en Eritropatías 2013 - Marzo Comentarios Queridos amigos, en las páginas 1 y 2 van a encontrar 4 diapositivas que no son más que una simplificación de la Tabla 4 del artículo de este mes. En la página 3 están las preguntas, y en la 4 y 5 las respuestas. Este artículo va a estar colgado en este sitio hasta el 31 de marzo, y el 1º de abril será reemplazado por el del mes próximo. Por cualquier comentario o consulta enviar mail a gustavochiappe@gmail.com encabezando "Asunto" con la sigla CADAE. Lo mismo si quieren recibir algún artículo anterior de este curso. https://dl.dropbox.com/u/74089138/H/Articulo_del_mes.pdf https://dl.dropbox.com/u/74089138/H/Preguntas_del_mes.doc Dosis DFO mg/Kg/día - hs por día - días por semana LIC mg Fe / g peso seco T2* Ingesta Fe ms mg/Kg/día <3 3-7 < 0.3 Suspender 30-40 8-10 5 Suspender 30-40 8-10 5 Suspender 30-40 8-10 5 40-50 8-10 6-7 40-50 8-10 6-7 10-20 Ajustar a índice terapéutico Monitorear seguridad 40-50 8-10 6-7 40-50 8-10 6-7 50-60 EV cont < 10 Ajustar a índice terapéutico Monitorear seguridad 40-50 EV cont 40-50 EV cont 50-60 EV cont > 20 0.3 - 0.5 > 0.5 Dosis DFP 7 - 15 30-40 8-10 5 >15 40-50 8-10 6-7 40-50 8-10 6-7 40-50 8-10 6-7 mg/Kg/día T2* Ingesta Fe LIC mg Fe / g peso seco ms mg/Kg/día > 20 -- Suspender 75 75 - 100 75 - 100 10-20 -- 75 - 100 75 - 100 75 - 100 75 - 100 < 10 -- 75 - 100 75 - 100 75 - 100 <3 3-7 7 - 15 >15 No recomendado Dosis DFX T2* Ingesta Fe ms mg/Kg/día > 20 10-20 < 10 LIC mg Fe / g peso seco 3-7 7 - 15 >15 20 - 30 20 - 30 30 - 40 30 - 40 Ajustar dosis Monitorear seguridad de cerca 30 - 40 30 - 40 40 Ajustar dosis Monitorear seguridad de cerca 30 - 40 30 - 40 No recomendado <3 <0.3 mg/Kg/día Suspender >0.3 mg/Kg/día -- -- mg/Kg/día DFO mg/Kg/día - hs por día - días por semana + DFP mg/Kg/día T2* Ingesta Fe ms mg/Kg/día <3 3-7 7 - 15 >15 < 0.3 Suspender Suspender Suspender 75 40 10-12 1-2 75 40 10-12 2 75 Suspender Suspender Suspender 75 40 10-12 1-2 75 40 10-12 2 75 Suspender Suspender 40 10-12 1 75 40 10-12 2 75 40 10-12 2 75 40 10-12 1-2 75-100 40 10-12 2 75-100 40 10-12 5 40 10-12 7 75 75 > 20 0.3 - 0.5 > 0.5 10-20 LIC mg Fe / g peso seco Monitorear seguridad < 10 40 10-12 1-2 75-100 40 10-12 3-5 40 10-12 5-7 40 10-12 7 75-100 75-100 75-100 Curso A Distancia de Actualización en Eritropatías 2013 - Marzo Preguntas Artículo: Hoffbrand AV, Taher A, Cappellini MD. How I treat transfusional iron overload. Blood. 2012 Nov 1;120(18):365769. PMID: 22919029. 1) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta: a) La excreción urinaria de hierro luego de una administración única de deferasirox da cierta idea de la cantidad de hierro en depósito. b) El único quelante oral de uso autorizado en el primer trimestre de embarazo es la deferoxamina. c) Paciente de 70 años portador de un sindrome mielodisplásico de alto riesgo con LIC de 12 mg de Fe/g de peso seco y RNM T2* de 12 milisegundos tiene indicación de comenzar tratamiento quelante a dosis habituales (deferoxamina 40-50 mg/Kg/día, deferiprona 75-100 mg/Kg/día o deferasirox 30-40 mg/Kg/día. d) Paciente con sobrecarga de hierro hepático y cardíaco y con compromiso cardíaco con disminución de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo, insuficiencia cardíaca o arritmias. El tratamiento de elección es con deferoxamina más deferiprona. 2) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta: a) Paciente con talasemia mayor en tratamiento combinado con deferoxamina y deferiprona por sobrecarga de hierro con RNM T2* cardíaco de 9 milisegundos y fracción de eyección de ventrículo izquierdo normal. Debe repetir RNM T2* al cabo de un año. b) Dado que el T2* medido por RNM de corazón en una persona normal es mayor de 20 milisegundos, un paciente con T2* de 9 milisegundos tiene más de un 50% de probabilidad de tener una fracción de eyección de ventrículo izquierdo disminuída. c) El fundamento científico de la utilidad de la asociación de deferoxamina con deferiprona es que la deferoxamina es más efectiva en la quelación del hierro hepático que cardíaco, mientras que la deferiprona es más efectiva en la quelación del hierro cardíaco que hepático. d) Paciente portador de talasemia mayor con concentración de hierro cardíaco medido por RNM T2* de 6 milisegundos en tratamiento con deferiprona a dosis de 40 mg/Kg/día presenta recuento de neutrófilos de 370 y 290/mm 3 en días consecutivos. Debe interrumpir deferiprona, recibir G-CSF y reiniciar deferiprona a mitad de dosis una vez que los neutrófilos superen los 1500/mm3. 3) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta: a) En Europa la única droga aprobada para el tratamiento en primera línea de niños menores de 6 años con talasemia mayor y sobrecarga de hierro es la deferoxamina. b) Un paciente con concentración hepática de hierro (LIC) medida por punción biopsia hepática de 18 mg de Fe/g de peso seco tiene menor cantidad de hierro corporal total que un paciente con concentración hepática de hierro (LIC) medida por RNM T2* de 18 milisegundos. c) Pese a ser el mejor quelante de hierro cardíaco, la deferiprona no está recomendada en pacientes con sobrecarga de hierro cardíaco y hepático severas, en las que debe administrarse únicamente deferoxamina EV continua a dosis de 50-60 mg/Kg/día. d) Cuatro de cada 5 pacientes con sobrecarga de hierro medicados solamente con deferoxamina tienen valores de T2* por RNM cardíaca normales. 4) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta: a) La RNM T2* es una técnica de medición de la concentración de hierro hepático más precisa que la RNM T2. b) El inicio del tratamiento quelante basándose en la concentración hepática de hierro (LIC) está indicado cuando ésta es mayor de 7 mg de Fe/g de peso seco en pacientes con talasemia mayor y de 15 mg de Fe/g de peso seco en pacientes con talasemia intermedia. c) Una dosis diaria promedio de deferoxamina de 40 mg/Kg es segura para un paciente con sobrecarga de Fe por talasemia mayor y ferritina sérica de 1250 ug/L. d) Con el uso de un solo quelante de hierro (deferoxamina, deferiprona o deferasirox) se puede mejorar el daño cardíaco y/o hepático pero no está demostrado que se pueda revertir el daño endocrinológico. Curso A Distancia de Actualización en Eritropatías 2013 - Marzo Respuestas 1) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta: a) La excreción urinaria de hierro luego de una administración única de deferasirox da cierta idea de la cantidad de hierro en depósito. Incorrecto. La excreción urinaria de hierro luego de una administración única de deferiprona da cierta idea de la cantidad de hierro en depósito porque la excreción de hierro con deferiprona es exclusivamente por vía urinaria. Esta medición no es útil luego de una administración única de deferasirox ni de deferoxamina porque con estos quelantes el hierro se excreta por vía fecal o urinaria y fecal respectivamente (3659-1.6). b) El único quelante oral de uso autorizado en el primer trimestre de embarazo es la deferoxamina. Incorrecto. La deferoxamina es el único quelante autorizado para ser usado en el embarazo, pero sólo en el segundo y tercer trimestre, ya que debe ser interrumpido durante el primer trimestre (3664-2.9). c) Paciente de 70 años portador de un sindrome mielodisplásico de alto riesgo con LIC de 12 mg de Fe/g de peso seco y RNM T2* de 12 milisegundos tiene indicación de comenzar tratamiento quelante a dosis habituales (deferoxamina 40-50 mg/Kg/día, deferiprona 75-100 mg/Kg/día o deferasirox 30-40 mg/Kg/día. Incorrecto. Aunque las concentraciones hepática y cardíaca de hierro son útiles para decidir el inicio o no del tratamiento quelante en un paciente con sindrome mielodisplásico de riesgo bajo o intermedio, varias guías nacionales e internacionales recomiendan iniciar tratamiento quelante en estos pacientes cuando han recibido más de 20-30 transfusiones o cuando los niveles de ferritina sérica superan los 1000-2500 ug/L según la guía (3665-2.6, 3666-1.4) y en general no indican tratamiento quelante en pacientes con sindromes mielodisplásicos de alto riesgo. Algunos datos emergentes sugieren que el tratamiento quelante puede ser beneficioso para la sobrevida global de pacientes con sindrome mielodisplásico de alto riesgo politransfundidos y en los seleccionados para trasplante de células progenitoras (3665-2.9). d) Paciente con sobrecarga de hierro hepático y cardíaco y con compromiso cardíaco con disminución de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo, insuficiencia cardíaca o arritmias. El tratamiento de elección es con deferoxamina más deferiprona. Correcto. Más allá de lo estipulado en la Tabla 4, un paciente con T2* en RNM cardíaca < 15 milisegundos y compromiso cardíaco (disminución de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo, insuficiencia cardíaca o arritmias) debe ser medicado con deferoxamina (EV o SC) a dosis de 40-60 mg/Kg/día junto con deferiprona 75mg/Kg/día (3664-2.5). 2) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta: a) Paciente con talasemia mayor en tratamiento combinado con deferoxamina y deferiprona por sobrecarga de hierro con RNM T2* cardíaco de 9 milisegundos y fracción de eyección de ventrículo izquierdo normal. Debe repetir RNM T2* al cabo de un año. Correcto. Si la fracción de eyección de ventrículo izquierdo fuese anormal o hubiese arritmias o insuficiencia cardíaca, la RNM T2* debería repetirse con más frecuencia (3658-2.8). b) Dado que el T2* medido por RNM de corazón en una persona normal es mayor de 20 milisegundos, un paciente con T2* de 9 milisegundos tiene más de un 50% de probabilidad de tener una fracción de eyección de ventrículo izquierdo disminuída. Incorrecto. Un paciente con T2* por RNM cardíaca de 9 milisegundos (entre 8 y 10 milisegundos) tiene un 18% de probabilidad de tener una fracción de eyección de ventrículo izquierdo disminuída (3658-2.4). c) El fundamento científico de la utilidad de la asociación de deferoxamina con deferiprona es que la deferoxamina es más efectiva en la quelación del hierro hepático que cardíaco, mientras que la deferiprona es más efectiva en la quelación del hierro cardíaco que hepático. Incorrecto. Aparentemente ambas drogas son igualmente efectivas para la quelación del hierro hepático (3660-1.3), mientras que la deferiprona es más efectiva que la deferoxamina para la quelación del hierro cardíaco (3660-1.2). La utilidad de la asociación de deferoxamina con deferiprona es que la deferiprona es una molécula de bajo peso molecular, por lo que puede ingresar a las células y quelar hierro de los compartimentos intracelulares tales como lisosomas y mitocondrias (3660-1.2), actuando como una lanzadera que traspasa el hierro a la deferoxamina para luego reentrar a la célula y quelar más hierro (3660-2.3, Figura 2). d) Paciente portador de talasemia mayor con concentración de hierro cardíaco medido por RNM T2* de 6 milisegundos en tratamiento con deferiprona a dosis de 40 mg/Kg/día presenta recuento de neutrófilos de 370 y 290/mm 3 en días consecutivos. Debe interrumpir deferiprona, recibir G-CSF y reiniciar deferiprona a mitad de dosis una vez que los neutrófilos superen los 1500/mm3. Incorrecto. Si un paciente ha presentado agranulocitosis por deferiprona es preferible no volver a usar esta droga (3660-1.7). 3) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta: a) En Europa la única droga aprobada para el tratamiento en primera línea de niños menores de 6 años con talasemia mayor y sobrecarga de hierro es la deferoxamina. Correcto. En Europa el deferasirox está aprobado para el uso en niños menores de 6 años sólo en segunda línea (3664-2.7). La eficacia y seguridad de la deferiprona en niños menores de 10 años aún está en estudio y puede llegar a ser tratamiento de primera línea en niños con talasemia mayor y sobrecarga de hierro en países en desarrollo (3664-2.8). b) Un paciente con concentración hepática de hierro (LIC) medida por punción biopsia hepática de 18 mg de Fe/g de peso seco tiene menor cantidad de hierro corporal total que un paciente con concentración hepática de hierro (LIC) medida por RNM T2* de 18 milisegundos. Incorrecto. La concentración hepática de hierro (LIC) predice bastante precisamente la cantidad total de hierro en el organismo (3657-2.7). Una concentración hepática de hierro muy alta (> 15 mg de Fe/g de peso seco) se asocia con mal pronóstico y progresión a fibrosis hepática (3657-2.8). Por el contrario un paciente con concentración hepática de hierro (LIC) medida por RNM T2* de 18 milisegundos, como el de la Figura 2, no tiene mayor incremento del hierro hepático. c) Pese a ser el mejor quelante de hierro cardíaco, la deferiprona no está recomendada en pacientes con sobrecarga de hierro cardíaco y hepático severas, en las que debe administrarse únicamente deferoxamina EV continua a dosis de 50-60 mg/Kg/día. Incorrecto. Lo que no está recomendado en pacientes con sobrecarga de hierro cardíaco y hepático severas es la administración de deferiprona como droga única, y en estos pacientes el tratamiento puede hacerse con deferoxamina EV continua a dosis de 50-60 mg/Kg/día o con deferoxamina 40 mg/Kg/día/7 días por semana más deferiprona 75-100 mg/Kg/día (Tabla 4). d) Cuatro de cada 5 pacientes con sobrecarga de hierro medicados solamente con deferoxamina tienen valores de T2* por RNM cardíaca normales. Incorrecto. El 20 % de los pacientes con sobrecarga de hierro medicados solamente con deferoxamina tienen valores de T2* por RNM cardíaca por debajo de 10 milisegundos (3659-2.6), o sea que un 80 % tienen un valor por encima de 10 milisegundos, con lo que el porcentaje de pacientes con T2* normal (mayor de 20 milisegundos) es menor del 80 %. 4) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta: a) La RNM T2* es una técnica de medición de la concentración de hierro hepático más precisa que la RNM T2. Incorrecto. Los resultados de R2 (= 1000/T2) y R2* (= 1000/T2*) para hígado son similares (3658-1.7). Por el contrario, R2 (= 1000/T2) es menos potente que R2* (= 1000/T2*) para la medición del hierro cardíaco (3658-2.1). Por consiguiente es preferible usar RNM T2* para evaluar simultáneamente las concentraciones de hierro hepático y cardíaco. b) El inicio del tratamiento quelante basándose en la concentración hepática de hierro (LIC) está indicado cuando ésta es mayor de 7 mg de Fe/g de peso seco en pacientes con talasemia mayor y de 15 mg de Fe/g de peso seco en pacientes con talasemia intermedia. Incorrecto. El inicio del tratamiento quelante basándose en la concentración hepática de hierro (LIC) está indicado cuando ésta es mayor de 7 mg de Fe/g de peso seco tanto en pacientes con talasemia mayor (3664-1.9) como en pacientes con talasemia intermedia (3665-1.4). c) Una dosis diaria promedio de deferoxamina de 40 mg/Kg es segura para un paciente con sobrecarga de Fe por talasemia mayor y ferritina sérica de 1250 ug/L. Incorrecto. El índice terapéutico se calcula dividiendo la dosis diaria promedio de deferoxamina (en mg/Kg) por la concentración sérica de ferritina (en ug/L). En el caso de este paciente el índice terapéutico sería de 0.032, por encima del límite de seguridad de 0.025 para que no ocurran complicaciones por el tratamiento con deferoxamina (3659-2.8). d) Con el uso de un solo quelante de hierro (deferoxamina, deferiprona o deferasirox) se puede mejorar el daño cardíaco y/o hepático pero no está demostrado que se pueda revertir el daño endocrinológico. Correcto. No hay reportes de reversión significativa del daño endócrino por sobrecarga de hierro en pacientes quelados con una sola droga, mientras que la medicación combinada de deferoxamina y deferiprona ha logrado mejorías en el metabolismo de la glucosa y en la función gonadal en ambos sexos (3660-2.9).
