Community House - John Witherspoon Middle School

Community House
Princeton University
86 Olden Street
Princeton, NJ 08544
TELEFONO: (609) 258-6136
Fax: (609) 258-0443
www.princeton.edu/house
ACADEMIA DESPUES DE CLASES DE COMMUNITY HOUSE
PAQUETE DE INFORMACION E INSCRIPCION
QUE:
La Academia Después de Clases de Community House (CHASA)
La Academia Después de Clases de Community House (CHASA) es un proyecto
para los estudiantes de la escuela media en los grados sexto a octavo. CHASA se
reúne de 3 a 6 p.m., en el centro de tutorías de la Casa de la Comunidad
(Community House), localizada en el tercer piso de 58 Prospect Ave. Los
estudiantes de la escuela media participan en talleres diarios diseñados a ayudarles
a construir y mejorar las habilidades académicas en lenguaje, matemáticas,
escritura y ciencias. También se ayuda con la tarea. Los viernes, también
conocidos como “Viernes de Diversión”, están dedicados a actividades sociales
extracurriculares incluyendo lecturas en el campo, discusión de libros, deportes
recreativos, visitas a la universidad, presentaciones, películas y eventos atléticos.
QUIENES
Si usted desea que su hijo(a) participe, llene el formulario anexada y devuélvala a
Ellen Petrone en la Casa de Esquina (Corner House), o a Marjorie Young en la
Casa de la Comunidad. Si usted participó el año pasado, no tienen que llenar todo
lel formulario. Solamente llene y devuelva la parte de estudiante que vuelve.
COMO:
Una vez que se reciba su formulario completo, nosotros le contactaremos para
decirles si tenemos espacio para su hijo(a). También le daremos información sobre
la jornada de puertas abiertas y todos los otros requerimientos.
CONTACTO:
Si tiene alguna pregunta por favor contacte a Marjorie Young @ 609 258-6136 o e
mail may@princeton.edu
Community House
2009 – 2010 PROGRAM APPLICATION
ACADEMIA DESPUES DE CLASES DE COMMUNITY HOUSE
Si usted vuelve a CHASA no necesita llenar el formulario entero. Llene esta página
solamente y devuélvala a Ellen Petrone o Marjorie Young
Información del Participante que Vuelve
Información del Estudiante
Nombre________________________________________________
Grado________________________________________________
Dirección ______________________________________________
_____________________________________________________
Teléfono de Casa __________________________________________
Celular____________________________________________
Dirección de la casa_________________________________________
Información del padre/acudiente
Nombre _________________________________________________
Celular_____________________________________________
Teléfono del Trabajo ____________________________________________
E mail__________________________________________________
Nombre y teléfono del Contacto de Emergencia
_______________________________________________________
Marque los días que va a asistir a CHASA
Lun. _____ Mar.______ Miér. ______ Jue. ______ Vier._____
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Community House
2009 – 2010 PROGRAM APPLICATION
PROGRAMAS DE LA ESCUELA MEDIA
Academia de la Escuela Media
Descripción del Programa
Los programas de la Escuela Media de la Casa de la Comunidad están diseñadas para dar el
soporte académico en los grados de a estudiantes en los grados 6,7 y 8. La meta primaria de la
Academia es asegurar que los estudiantes que están luchando debido a la falta de habilidades
fundamentales, reciban soporte en las materias específicas en el programa después de clases.
El personal de la Casa de la Comunidad trabajan en conjunto con los administradores de las
Escuelas Regionales de Princeton, los consejeros y los profesores para asegurar la institución y
las actividades brindadas en nuestra Academia de la Escuela Media complementen las
expectativas académicas y curriculares de la Esuela de John Witherspoon School
HORARIO DE CHASA
3:30 LLEGADA DE LOS ESTUDIANTES DE LA ESCUELA MEDIA JW
3:30-4:00 MERIENDA EN LA TARDE
4-5PM TAREA
5-6 HORARIO DE ACTIVIDADES
6PM SALIDA
LUNES: AYUDA CON TAREA Y ACTIVIDADES DE LENGUAJE
MARTES: AYUDA CON TAREA Y ACTIVIDADES DE HABILIDADES DE ESTUDIO
MIERCOLES: AYUDA CON TAREA Y ACTIVIDADES DE MATEMATICAS
JUEVES: AYUDA CON TAREA Y ACTIVIDADES DE CIENCIAS
VIERNES: VIERNES DIVERTIDO
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Community House
2009 – 2010 PROGRAM APPLICATION
POR FAVOR NOTE QUE TODAS LAS PREGUNTAS DEBEN SER CONTESTADAS
INFORMACION DEL ESTUDIANTE
NOMBRE_________________________________ APELLIDO__________________________________
EDAD_______ FECHA DE NACIMIENTO_______________ SEXO: __ MASCULINO __FEMENINO
GRADO______
TELFONO DE CASA ________________________ CELULAR ______________________
DIRECCION_________________________ DIRECCION DE E MAIL ________________________________
CIUDAD_________________________________ ESTADO________ CODIGO POSTAL_______________
INFOFRMACION DEL PADRE
NOMBRE DEL PADRE O ACUDIENTE ______________________________________________________
CELULAR _________________________TELEFON DE TRABAJO_____________________ EXT ________
LUGAR DE TRABAJO ___________________________________________________________________
DIRECCION(ES) DE E MAIL ______________________________________________________________
NOMBRE DEL CONTACO DE EMERGENCIA (DEBE SER DIFERENTE DEL PADRE O ACUDIENTE)
__________________________________ RELACION CON EL ESTUDIANTE _________________________
TELEFONO__________________CELULAR__________________TELEFONO DE TRABAJO______________
POR FAVOR DESCRIBA LOS RETOS ACADEMICOS O CUALQUER CONSIDERACION ESPECIAL QUE
NECESITEMOS MANEJAR CUANDO TRABAJEMOS CON SU HIJO(A)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
POR FAVOR ESCRIBA LOS CURSOS QUE SU HIJO(A) ESTE TOMANDO ESTE AÑO:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
POR FAVOR ESCRIBA LOS DEPORTES QUE SU HIJO PIENSA JUGAR ESTE AÑO 9INCLUYA LA TEMPORADA)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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2009 – 2010 PROGRAM APPLICATION
FORMA MEDICA #1
NOMBRE DEL ESTUDIANTE_______________________________________________________________
MEDICO DE FAMILIA____________________________________________________________________
DIRECCION__________________________________________________________________________
TELEFONO________________________________ FAX ________________________________________
NOMBRE DEL SEGURO MEDICO Y NUMERO DE POLIZA_________________________________________
_____________________________________________________________________________________
¿SU HIJO(A) NECESITA TOMAR ALGUN MEDICAMENTO DURANTE LAS HORAS DEL PROGRAMA? SI ___
NO ___
SI RESPON DE SI, INDIQUE EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO, RAZON, CUANDO Y COMO SE ADMINISTRA
Y QUE DOSIS
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
POR FAVOR NOTE QUE NO TENEMOS UNA ENFERMERA REGISTRADA EN NUESTRO PERSONAL Y
POR LO TANTO NO ESTAN PREPARADOS PARA ADIMISTRAR MEDICAMENTOS DE NINGUNA
CLASE. SI SU HIJO(A) NECESITA TOMAR MEDICINA DURANTE LAS HORAS DEL PROGRAMA,
EL/ELLA DEBE ADMINISTRARSE A SI MISMO(A) SU MEDICINA..
POR FAVOR ESCRIBA CUALQUIER ALERGIA CONOCIDA:
Penicilina____ picaduras de avejas/insectos ______ comida __________ otros____________________
Por favor explique ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ENFERMEDADES/CONDICIONES ANTERIORES:
SI___ NO___ Epilepsia
SI___ NO___ Defecto/Desorden del corazón
SI___ NO___ Infección del oído frecuentes
SI___ NO___ Desorden emocional/comportamiento
SI___ NO___
SI___ NO___
SI___ NO___
SI___ NO___
ADHD
Sangrados/coagulación
Asma
Diabetes
Otra________________________________________________________________________________
Si responde si para cualquiera de las anteriores, por favor de mas detalles___________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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2009 – 2010 PROGRAM APPLICATION
FORMULARIOS DE PUBLICACION, CONSENTIMIENTO Y EXCEPCION #1
A. Soy el padre/acudiente de ___________________________, quien es, con mi permiso,
un “participante” en los programas de la Casa de la Comunidad. Las actividades pueden
incluir, pero no estar limitado a: recibir instrucción de profesores certificados y de
estudiantes de la Universidad de Princeton, visitar laboratorios de ciencias, estudios de
arte, teatros u otros lugares de teatro dentro del campo, ser entrenado en microscopios y
otros equipos, creando filtros de agua hechos de arcilla, jugar deportes recreativos,
incluir los viajes entre semana al Programa de Tenis de Princeton, y participar en los viajes
a localidades cercanas.
Autorizo a mi hijo(a) para que vaya a los viajes que pueden ser planeados y
patrocinados por la Casa de la Comunidad. Entiendo que los organizadores del viaje
tendrán todo el cuidado y precauciones para que asegurar la seguridad de mi hijo(a). Así
que, estoy de acuerdo que ni yo ni otro miembro de mi familia buscará ninguna forma de
hacer responsables a la Universidad de Princeton, la Casa de la Comunidad, el Programa
de Tenis de Princeton y a sus estudiantes o empleados respectivos, por daños o heridas
que pueda tener el niño mencionado arriba. No haré responsables a la Universidad de
Princeton, la Casa de la Comunidad, el Programa de Tenis de Princeton por los incidentes
más allá de su control. Entiendo que siguiendo la ley de Nueva Jersey que cualquier daño
o herida de mi hijo(a) como resultado de un accidente en auto puede ser cubierto por la
póliza de seguros de auto (bajo PIP/No Fault). Me reservo el derecho de no dejar asistir a
mi hijo(a) a los viajes.
En el evento que no esté inmediatamente disponible, y que el Participante sufra
una herida seria o que atente con su vida, por lo que sea necesario un tratamiento
médico, autorizo al miembro del personal apropiado que inicie un tratamiento o cuidado
médico necesario. En el evento de tal herida, entiendo que un representante de la
Universidad de Princeton hará todos los esfuerzos razonables para notificarme donde sea,
antes de iniciar el tratamiento médico sobre la herida que tenga el Participante. Si no
estoy disponible, doy permiso para que tal médico y otro personal médico de un
tratamiento médico como sea apropiado.
Entiendo y acepto que soy responsable por todos los pagos del cuidado médico en
que incurra el tratamiento de heridas del Participante, incluyendo, sin imitación el doctor,
el laboratorio médico, medicinas y aparatos.
Doy aquí mi aprobación para que ___________________ participe en este
programa y hago excepción, suelto y dejo sin daño a los organizadores, supervisores,
participantes y personal involucrado en la operación, organización, patrocinio, supervisión
o participación de estos programas, incluyendo sin limitación, los miembros del consejo,
directores, miembros, oficiales, empleados y agentes de cualquier reclamo o causa de
acción de cualquier naturaleza que pueda ser disponible para el Participnte y su(s)
padre(s) o acudiente(s) legal(es), que venga de cualquier herida accidente o enfermendad
del participante, y que salga en conexión con la participación del Pasrticipante en tal
programa y actividades.
______________________________________________
FIRMA DEL PADRE/ACUDIENTE LEGAL
________________
FECHA
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2009 – 2010 PROGRAM APPLICATION
FORMULARIOS DE PUBLICACION, CONSENTIMIENTO Y EXCEPCION #2
B. POR FAVOR INDIQUE COMO SE TRANSPORTA SU HIJO DESDE Y PARA EL PROGRAMA.
CAMINA:
LE DOY PERMISO A ___________________________________PARA QUE CAMINE DE LA
ESCUELA AL PROGRAMA Y DEL PROGRAMA A LA CASA.
RECOGIDA:
LOS SIGUIENTES INDIVIDUOS PUEDEN RECOGER A MI HIJO(A)
NOMBRE_________________________________________TELEFONO_____________________________
NOMBRE_________________________________________TELEFONO_____________________________
NOMBRE_________________________________________TELEFONO_____________________________
______________________________________________
FIRMA DEL PADRE/ACUDIENTE LEGAL
________________
FECHA
C. DOCUMENTOS
Doy permiso a la Casa de la Comunidad para que tenga acceso a los documentos
médicos y escolares de mi hijo(a) (incluyendo los consejeros y profesores para
contactarlos a través de e mail, teléfono, o con visitas en persona, las notas del grado y
los resultados de las evaluaciones estándar)
______________________________________________
FIRMA DEL PADRE/ACUDIENTE LEGAL
________________
FECHA
D. PUBLICACION EN LOS MEDIOS
Doy permiso a la Casa de la Comunidad o sus representantes autorizados de la
Universidad de Princeton para que tomen fotografías o hagan vides de mi
hijo(a) mientras esté involucrado en las actividades de CH. Entiendo que estas
fotografías y/o videos pueden ser usados para propósitos de promoción en los
medios, publicaciones, o en el Internet (la página de CH o las páginas de
facebook solamente) Entiendo que las fotografías y/o videos no pondrán, de
ninguna manera, en peligro a mi hijo(a) o afectará su privacidad. También
estoy seguro(a) que el nombre de mi hijo(a) no será colocado en el Internet.
______________________________________________
________________
FIRMA DEL PADRE/ACUDIENTE LEGAL
FECHA
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Community House
2009 – 2010 PROGRAM APPLICATION
INSCRIPCION A LA ACADEMIA DEL LA ESCUELA MEDIA

Estudiantes de la Escuela Media, por favor seleccionen una de las siguientes opciones:
____LUNES A VIERNES (TODOS LOS DIAS)
____LUNES-MARTES-VIERNES
____MIERCOLES-JUEVES-VIERNES
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