Firme aquí Firme aquí - Asociación Profesional de Magistratura

golden IV-pm
Servicios Centrales
Aribau, 168-170, Entlo. 1ª
08036 - Barcelona
Tel. 934 150 898
Fax 934 155 743
seguro de incapacidad temporal
hospitalización-pm III
www.previsionmallorquina.com
seguro de indemnización diaria
hospitalización por accidente de circulación
SMAG102013
Datos del Tomador y Asegurado
Apellido 1
............................................................................................................................................................................................
Documento de identidad
Apellido 2
.......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)
Nombre
............................................................................................................................................................................................................
. ......................................................................................................................... Sexo ¡ Hombre ¡ Mujer
Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA.
IBAN
E S
(código IBAN donde se hará efectivo el cargo de la prima y se liquidarán las prestaciones)
Garantías y sumas aseguradas
Período máximo de cobertura
día 1 al 3
día 4 al 20
día 1 al 3
día 4 al 20
Garantía principal
Enfermedad común y accidente no laboral
Hospitalización por accidente de circulación
Subsidio diario
Prima anual
60 €
30 €
60 €
65 €
30 €
El Declarante y/o la persona que se desea asegurar autoriza expresamente a LA PREVISIÓN MALLORQUINA DE SEGUROS, S.A., a la inclusión en sus ficheros y
tratamiento de todos sus datos de carácter personal, incluidos los de salud, para cumplir, desarrollar, controlar y ejecutar la futura relación contractual, la elaboración de estudios estadístico-actuariales, prevención del fraude y el envío de información comercial de nuestros productos de seguro. Así mismo, autoriza
expresamente que dichos datos personales puedan ser comunicados entre dicha entidad aseguradora y los profesionales que presten sus servicios a ésta con la
finalidad de cumplir, desarrollar, controlar y ejecutar el futuro contrato de seguro. Dichos datos permanecerán en los ficheros del Asegurador aun en el caso de que
no se formalice la Póliza y estarán sujetos, mediante solicitud escrita del interesado dirigida a LA PREVISIÓN MALLORQUINA DE SEGUROS, S.A., c/ Aribau 168-170,
Entl. 1ª, Barcelona, 08036, a la atención de Asesoría Jurídica, a los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de acuerdo con la legislación vigente.
El Declarante y/o la persona que se desea asegurar manifiestan que las declaraciones contenidas en esta Solicitud que ha de servir de base para la valoración
del riesgo por el Asegurador, son en un todo EXACTAS y VERACES y conocen que su omisión o falta de veracidad puede dar lugar a la pérdida de la prestación y
a la rescisión del contrato de acuerdo con lo dispuesto en la Ley. Asimismo autorizan a cualquier médico o institución que le haya asistido o reconocido en sus
dolencias a revelar a la Compañía la información que ésta considere necesaria.
En caso de ser aceptada por el Asegurador la presente solicitud, el contrato de seguro queda sometido a la Ley española, y las instancias de reclamación, serán
el Servicio de Atención al Cliente del Asegurador, el Comisionado para la Defensa del Asegurado, de acuerdo con los procedimientos legalmente establecidos.
El Declarante y/o la persona que se desea asegurar declara CONOCER y ACEPTAR específicamente, una vez examinadas, las cláusulas LIMITATIVAS y/o EXCLUYENTES contenidas en las Condiciones que obran al dorso de la presente solicitud de seguro y que formarán parte del contrato.
LAS ALTERACIONES DEL ESTADO DE SALUD, CRÓNICAS O NO, LESIONES O DEFECTOS DE ORIGEN ANTERIOR A LA FECHA DE EMISIÓN DE LA PÓLIZA NO DARÁN
DERECHO A LA PERCEPCIÓN DE SUBSIDIO ALGUNO.
En ............................................................................................................................................................................................... a ......................................................de ............................................................................................................................................................. de ...................................................................
El Declarante/Asegurado
El Tomador
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La Previsión Mallorquina de Seguros, S.A. Registro Mercantil de Barcelona, Volumen 34.346, Folio 13, Hoja núm. B-13.071 - CIF A-08-169013 - Capital suscrito y desembolsado 2.103.750 Euros - Inscrita en el Registro Especial de la D.G.S.F.P. con la clave C-0279
solicituddeseguro
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seguro de incapacidad temporal
hospitalización-pm III
seguro de indemnización diaria
hospitalización por accidente de circulación
Extracto informativo de las Pólizas “GOLDEN IV PM DE INCAPACIDAD TEMPORAL” Y “HOSPITALIZACIÓN III-PM-III” especialmente diseñadas para LA MAGISTRATURA
El Asegurado que se indica en la presente Solicitud de Seguro.
La Previsión Mallorquina de Seguros, S.A. Registro Mercantil de Barcelona, Volumen 34.346, Folio 13, Hoja núm. B-13.071 - CIF A-08-169013 - Capital suscrito y desembolsado 2.103.750 Euros - Inscrita en el Registro Especial de la D.G.S.F.P. con la clave C-0279
La Entidad aseguradora:
LA PREVISIÓN MALLORQUINA DE SEGUROS, S.A., con domicilio social en 08036 BARCELONA, calle
Aribau, 168-170, entresuelo 1ª, con CIF A08169013.
Asegurados y Beneficiarios:
La persona física miembro de LA MAGISTRATURA sobre la que se establece el seguro, siempre que
se encuentre en activo y dado de alta en la Seguridad Social, Mutualidad o institución análoga
que la legislación determine.
Para la aceptación de las Solicitudes de Seguro y emisión de las correspondientes pólizas
en las condiciones ofertadas deberán contratar estos seguros un mínimo de 400 personas
pertenecientes a este colectivo. Por ello la presente Solicitud de Seguro queda sujeta a que se de
la anterior condición.
Periodos de cobertura en caso de siniestro y Sumas aseguradas:
Los indicados en la Solicitud de Seguro.
Si en el curso una patología se produjeran una o varias recaídas, no se considerará como día
primero de incapacidad temporal el que corresponda al inicio de cada periodo de recaída,
sino que se continuará con el cómputo del plazo a partir del último día de baja derivado de la
incapacidad temporal precedente.
El periodo máximo de cobertura de la póliza en la garantía Incapacidad Temporal será de un
máximo de 60 días de incapacidad temporal en cada anualidad de contrato, con el sublímite de
20 días indemnizables como máximo por siniestro.
Riesgos cubiertos:
A) SUBSIDIO DIARIO POR INCAPACIDAD TEMPORAL A CAUSA DE ENFERMEDAD COMÚN Y
ACCIDENTE NO LABORAL:
Durante un plazo máximo de VEINTE días, el Asegurador garantiza el pago de los subsidios diarios
establecidos para esta cobertura, de acuerdo con las Condiciones Generales de la póliza, cuando
el Asegurado se encuentre afectado por una alteración en su estado de salud, imputable a una
enfermedad común o accidente no laboral que lleve consigo la incapacidad total para el ejercicio
de su actividad laboral o profesional de forma temporal, siempre y cuando la causa no esté
comprendida en alguno de los supuestos de EXCLUSIÓN DE COBERTURA.
B) HOSPITALIZACIÓN POR ACCIDENTE DE CIRCULACIÓN:
Durante un plazo máximo de VEINTE días, el Asegurador garantiza el pago de los subsidios
diarios establecidos para esta cobertura, por cada día que el Asegurado permanezca de forma
ininterrumpida durante un plazo superior a 24 horas, hospitalizado como paciente en un centro
sanitario, clínica u hospital, como consecuencia de una lesión accidental sufrida por el Asegurado
como conductor, pasajero o peatón, o como usuario de transporte público, que sea causada por
un vehículo terrestre a motor en movimiento con atestado policial que lo documente.
Las hospitalizaciones sucesivas por el mismo proceso o causas relacionadas con éste tendrán la
consideración de un solo periodo de hospitalización a los efectos de cómputo del plazo máximo
de 20 días garantizado, que constituye el periodo de cobertura.
Riesgos excluidos de cobertura para todas las garantías:
CON CARÁCTER GENERAL:
a) La prestación directa por el Asegurador de los servicios médicos, quirúrgicos y el pago de los
gastos de asistencia médica y farmacéutica.
b) Todas las alteraciones del estado de salud, crónicas o no, lesiones o defectos cuyas primeras
manifestaciones fueran conocidas con
anterioridad a la fecha de emisión de esta Póliza o durante el periodo de carencia pactado.
c) Todas las alteraciones del estado de salud, cuya causa sea originada por: los altercados de
orden público, riñas o peleas que deriven
en agresiones físicas siempre y cuando no sean causadas en legítima defensa, las de guerra civil
o internacional, las derivadas de la
energía atómica o nuclear salvo que sean consecuencia de un tratamiento médico, las
epidemias oficialmente declaradas.
d) Las enfermedades o accidentes, producidos en cualquier clase de deporte practicado con
carácter profesional, o incluso sin ese
carácter, cuando el Asegurado esté inscrito en una Federación Deportiva y participe en
competiciones deportivas.
e) Las enfermedades o accidentes cuya causa fuese originada por la ingestión de bebidas
alcohólicas, toxicomanía o intento de suicidio,
así como todas sus consecuencias y secuelas.
f) El SIDA y/o enfermedades causadas por el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH).
g) Las alteraciones del estado de salud que tengan como manifestación única el DOLOR, sin
comprobación y/o no objetivables
clínicamente por pruebas complementarias de diagnóstico.
h) Las enfermedades degenerativas del sistema nervioso central.
i) El embarazo, el aborto y el parto, así como sus consecuencias y secuelas.
j) Las enfermedades y/o trastornos mentales y del comportamiento. También quedan excluidas
todas las enfermedades y/o trastornos ocasionados o desencadenados por el estrés.
Se entenderán, además, RIESGOS EXCLUIDOS, todas las reagudizaciones, secuelas,
complicaciones y sus tratamientos específicos de los riesgos descritos.
CON CARÁCTER ESPECIAL por haberlo así convenido en el presente contrato diseñado
especialmente para los miembros de LA MAGISTRATURA:
No son objeto de cobertura la incapacidad temporal causada por y/o durante los siguientes
riesgos:
a) Hospitalización. Se entenderá por tal la asistencia especializada en hospital de día, la
hospitalización en régimen de internamiento y la hospitalización a domicilio a que se refieren
respectivamente las letras b, c) y d) del artículo 13.2 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de
cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.
b) Intervención quirúrgica que derive de cualquier tratamiento que esté incluidos en la cartera
básica de servicios a que se refiere el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que
se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento
para su actualización.
c) Incapacidad temporal derivada de exploraciones diagnósticas invasivas, tales como
endoscopias, colonoscopias, gastroscopias, fibrobroncoscopias, cateterismos y otras de similar
entidad.
d) Supuestos de incapacidad temporal derivados de procesos oncológicos.
e) Procesos de incapacidad temporal iniciados durante el estado de gestación, el tratamiento
mediante técnica de reproducción asistida o el periodo de lactancia, aun cuando no den lugar a
una situación de riesgo durante el embarazo o lactancia.
f) Interrupción voluntaria del embarazo en el primer trimestre de gestación por inducción
farmacológica.
g) Otras enfermedades graves y/o sujetas a declaración obligatoria. Se entenderá por
tales aquellos procesos patológicos susceptibles de ser padecidos por adultos que estén
contemplados en el Anexo I del Real Decreto 1148/2011, de 29 de julio, para la aplicación y
desarrollo, en el sistema de la Seguridad Social, de la prestación económica por cuidado de
menores afectados por cáncer u otra enfermedad grave.
También se incluyen dentro de este apartado las cardiopatías isquémicas y las enfermedades
recogidas en los Anexos I y III del Real Decreto 2210/1995, de 28 de
diciembre, por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica.
h) Violencia de género. Se incluirá dentro de este supuesto la incapacidad temporal motivada
por la situación física o psicológica derivada de la violencia de género sufrida por una mujer que
sea miembro de la Carrera Judicial. La acreditación de la condición de víctima de violencia de
género se verificará conforme a lo previsto en el artículo 23 de la Ley Orgánica 1/2004, de 28 de
diciembre, de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género.
i) Cuando la situación de incapacidad temporal afecte a Jueces y Magistrados con
discapacidad reconocida del 33 por ciento o superior, siempre que la situación de
incapacidad temporal sea consecuencia directa de dicha discapacidad.
j) Cuando durante la incapacidad temporal se produzca un cambio de diagnóstico en favor de
cualquiera de los supuestos excluidos de cobertura descritos anteriormente.
k) En los supuestos en que la situación de incapacidad temporal acabe dando lugar a una
intervención quirúrgica u hospitalización.
Instrucciones para el caso de siniestro:
El Asegurado deberá comunicar el siniestro al Asegurador dentro del plazo máximo de 7 días
desde su inicio mediante escrito remitido al domicilio del Asegurador, mediante fax dirigido
al 934 155 743 o a través del correo electrónico siniestroscentral@previsionmallorquina.com.
Recibida la comunicación de siniestro, el Asegurador podrá disponer las visitas de inspección que
estime convenientes y requerirle los informes médicos que considere necesarios para la correcta
valoración del siniestro, quedando obligado el Asegurado a la entrega de los mismos.
Legislación aplicable y autoridad de control:
Las pólizas a suscribir entre aquellos Magistrados que libremente decidan contratarlas, como
Tomadores de los seguros, y LA PREVISIÓN MALLORQUINA DE SEGUROS, S.A., como Aseguradora,
se rige por la Ley 50/1980, del 8 de octubre, de Contrato de Seguro, la Ley 30/1995, del 8 de
noviembre, de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, su Reglamento y por lo
convenido en la Póliza Colectiva suscrita entre el Tomador y la Aseguradora. La Dirección General
de Seguros y Fondos de Pensiones es el órgano dependiente del Ministerio de Economía que, con
sede en Madrid (España), ejerce el control de la actividad de la Aseguradora.
Instancias de quejas y reclamaciones:
Las quejas y reclamaciones podrán dirigirse al Servicio de Atención al Cliente de LA PREVISIÓN
MALLORQUINA DE SEGUROS, S.A. con sede en el domicilio social del Asegurador. Si la resolución
de éstas no fueran favorable para el cliente, podrán reproducirla mediante escrito dirigido ante
al Comisionado para la Defensa del Asegurado en 28046 MADRID, Paseo de la Castellana, nº 44.
En cualquier caso, el interesado puede acudir a la vía judicial. El contrato quedará sometido a la
jurisdicción española y, dentro de ella, será juez competente para el conocimiento de las acciones
derivadas del mismo el del domicilio del asegurado, a cuyo efecto éste designará un domicilio en
España en caso que el suyo fuese en el extranjero.
Vigencia del seguro:
La aceptación de la presente Solicitud de Seguro y la emisión de los correspondientes contratos
de seguro quedan sujetos a la condición suspensiva de que se alcancen un número igual o
mayor de 400 solicitudes de estas coberturas especialmente diseñadas para los miembros de
LA MAGISTRATURA antes del próximo 31.12.2013.
Tratamiento de datos de carácter personal:
La inclusión como Asegurado en las pólizas a que este extracto informativo traen causa requieren
para su desarrollo, cumplimiento, control y ejecución por LA PREVISIÓN MALLORQUINA DE
SEGUROS, S.A. la inclusión en ficheros y el tratamiento de datos de los asegurados, incluidos sus
datos de salud, así como la comunicación de aquellos datos que sean adecuados, pertinentes y
no excesivos para el cumplimiento de la finalidad señalada entre los prestadores de servicios y
la entidad aseguradora.
La solicitud de cualquier prestación asegurada que precise en base contrato de seguro, supone
la conformidad expresa del Asegurado a que LA PREVISIÓN MALLORQUINA DE SEGUROS, S.A.
realice el tratamiento de datos de salud y su posible comunicación entre prestadores de servicios
y entidad aseguradora.
Para ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos debe
dirigirse por escrito con copia de su DNI al Servicio de Atención al Cliente de la entidad aseguradora.
En caso de oposición al tratamiento de datos no podrán hacerse efectivas las prestaciones de la
póliza durante el tiempo que dure dicha oposición, por carecer la entidad aseguradora de los
datos necesarios para el cálculo de la indemnización y demás fines establecidos en el contrato
de seguro.
Este Extracto Informativo, sin ningún valor contractual, recoge únicamente con carácter
divulgativo, los principales aspectos de las pólizas especialmente diseñadas para los miembros
de LA MAGISTRATURA.
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El Tomador del seguro: