FICHA PERSONAL DE DATOS

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FANATICOS FUTBOL SALTA - FICHA PERSONAL DE DATOS
EQUIPO:
APELLIDO/S Y NOMBRE/S: …………………………………………………………………………………………………
DNI: ………………………………………………….FECHA DE NACIMIENTO:
/
/
DOMICILIO:
Calle:……………………………………………………………..n°:…………….Ciudad:.………………………….
TELÉFONO: ……………………………………………………EMAIL:……………………………………………………………
……..
OBRA SOCIAL: SI - NO
CUAL?:…………………………………………………………………………………..
DATOS MÉDICOS: GRUPO SANGUÍNEO: A - B - AB - O .
+
FACTOR RH:
-
ALERGIAS
A:…………………………………………………………………………………………………………………………………….
MEDICAMENTOS QUE TOMA
HABITUALMENTE:…....................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
.
QUÉ DOLENCIA ESTÁ TRATANDO CON ESA
MEDICACIÓN?.................................................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------FANATICOS FUTBOL SALTA - FICHA PERSONAL DE DATOS
EQUIPO:
APELLIDO/S Y
NOMBRE/S: ……………………………………………………………………………………………………………….
DNI: ………………………………………………….FECHA DE NACIMIENTO:
/
/
DOMICILIO:
Calle:……………………………………………………………..n°:…………….Ciudad:.………………………….
TELÉFONO: ……………………………………………………EMAIL:……………………………………………………………
……..
OBRA SOCIAL: SI - NO
CUAL?:…………………………………………………………………………………..
DATOS MÉDICOS: (GRUPO SANGUÍNEO: A - B - AB - O .
FACTOR RH:
+
ALERGIAS
A:…………………………………………………………………………………………………………………………………….
MEDICAMENTOS QUE TOMA
HABITUALMENTE:…....................................................................................................
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QUÉ DOLENCIA ESTÁ TRATANDO CON ESA
MEDICACIÓN?..............................................................................
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