FANATICOS FUTBOL SALTA - FICHA PERSONAL DE DATOS EQUIPO: APELLIDO/S Y NOMBRE/S: ………………………………………………………………………………………………… DNI: ………………………………………………….FECHA DE NACIMIENTO: / / DOMICILIO: Calle:……………………………………………………………..n°:…………….Ciudad:.…………………………. TELÉFONO: ……………………………………………………EMAIL:…………………………………………………………… …….. OBRA SOCIAL: SI - NO CUAL?:………………………………………………………………………………….. DATOS MÉDICOS: GRUPO SANGUÍNEO: A - B - AB - O . + FACTOR RH: - ALERGIAS A:……………………………………………………………………………………………………………………………………. MEDICAMENTOS QUE TOMA HABITUALMENTE:….................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………………….. . QUÉ DOLENCIA ESTÁ TRATANDO CON ESA MEDICACIÓN?................................................................. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------FANATICOS FUTBOL SALTA - FICHA PERSONAL DE DATOS EQUIPO: APELLIDO/S Y NOMBRE/S: ………………………………………………………………………………………………………………. DNI: ………………………………………………….FECHA DE NACIMIENTO: / / DOMICILIO: Calle:……………………………………………………………..n°:…………….Ciudad:.…………………………. TELÉFONO: ……………………………………………………EMAIL:…………………………………………………………… …….. OBRA SOCIAL: SI - NO CUAL?:………………………………………………………………………………….. DATOS MÉDICOS: (GRUPO SANGUÍNEO: A - B - AB - O . FACTOR RH: + ALERGIAS A:……………………………………………………………………………………………………………………………………. MEDICAMENTOS QUE TOMA HABITUALMENTE:….................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………………….. . QUÉ DOLENCIA ESTÁ TRATANDO CON ESA MEDICACIÓN?..............................................................................