Solicitud de pago direct o por incapacidad temporal
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Solicitud de pago direct o por incapacidad temporal 1. Datos personales Segundo apellido Primer apellido Fecha de nacimiento / / Tipo IRPF Voluntario Teléfono móvil Teléfono fijo nº Hijos a cargo Código Postal Domicilio (calle/plaza/...) Colectivo/Sistema especial Representante de comercio Agrario Cuenta Propia Agrario Cuenta Ajena Mar Provincia Torero Artista Agrario Cuenta Ajena Otro Fecha de baja médica / / Tipo de contrato Enfermedad Común (EC) 3. Causa del pago directo Localidad Código Cuenta Cotización de la empresa Régimen de Seguridad Social Causa de baja: Nº de Seguridad Social / / Correo electrónico 2. Datos de la prestación Nombre o razón social de la empresa General Autónomo NIF/NIE/Pasaporte Nombre Accidente No Laboral (ANL) Empaquetado Tomate Hogar ¿Ha estado de baja médica en los seis meses anteriores por el mismo motivo? Sí No Enfermedad Profesional (EP) Accidente de Trabajo (AT) (sólo para trabajadores/as por cuenta ajena) Extinción de la relación laboral por alguna de estas causas Extinción recogida en el contrato Despido Resolución judicial, administrativa o acto firme Agotamiento del plazo máximo de: Extinción del empresario por fallecimiento, jubilación o invalidez Extinción del empresario como persona jurídica Baja voluntaria en la empresa 18 meses 12 meses (art. 128) Disconformidad alta INSS Trabajador en situación de jubilación parcial Trabajadores/as excluidos/as de pago delegado Incumplimiento de la obligación de pago delegado por parte del empresario Recaída por accidente de trabajo o enfermedad profesional en situación de desempleo Suspensión (Trabajadores/as Fijos-discontinuos o Excedencia voluntaria) Empresas de menos de diez trabajadores/as y más de seis meses consecutivos de abono de la prestación en pago delegado 4. Hijos/as a cargo (solamente para baja médica de EC-ANL cuando causa pago directo por extinción de la relación laboral) DNI/NIE/Pasaporte Apellidos y nombre 5. Datos bancarios (Solicitante-Titular) En Entidad a Fecha de nacimiento Sucursal de D.C. de 20 Estado civil Incapacitado Sí/No Trabaja Sí/No Número de cuenta Solicitud Completa Solicitud Incompleta, pendiente de: Firma solicitante DNI / NIE / Pasaporte Certificado de empresa: Justificantes de cotizaciones: Declaración de situación de actividad Modelo Fiscal 145 Registro entrada Otros Rentas año anterior Rentas año en curso Solicitud de pago direct o por incapacidad temporal 1. Datos personales Segundo apellido Primer apellido Fecha de nacimiento / / Teléfono móvil Teléfono fijo Código Postal 2. Datos de la prestación Nombre o razón social de la empresa Colectivo/Sistema especial Representante de comercio Agrario Cuenta Propia Agrario Cuenta Ajena Mar Torero Artista Agrario Otro Cuenta Ajena Fecha de baja médica / / Tipo de contrato Enfermedad Común (EC) 3. Causa del pago directo Localidad Provincia Código Cuenta Cotización de la empresa Régimen de Seguridad Social Causa de baja: Nº de Seguridad Social / / Correo electrónico Domicilio (calle/plaza/...) General Autónomo NIF/NIE/Pasaporte Nombre Accidente No Laboral (ANL) Empaquetado Tomate Hogar ¿Ha estado de baja médica en los seis meses anteriores por el mismo motivo? Sí No Enfermedad Profesional (EP) Accidente de Trabajo (AT) (sólo para trabajadores/as por cuenta ajena) Extinción de la relación laboral por alguna de estas causas Extinción recogida en el contrato Despido Resolución judicial, administrativa o acto firme Agotamiento del plazo máximo de: Extinción del empresario por fallecimiento, jubilación o invalidez Extinción del empresario como persona jurídica Baja voluntaria en la empresa 18 meses 12 meses (art. 128) Disconformidad alta INSS Trabajadores/as excluidos/as de pago delegado Incumplimiento de la obligación de pago delegado por parte del empresario Recaída por accidente de trabajo o enfermedad profesional en situación de desempleo Suspensión (Trabajadores/as Fijos-discontinuos o Excedencia voluntaria) Empresas de menos de diez trabajadores/as y más de seis meses consecutivos de abono de la prestación en pago delegado 4. Hijos/as a cargo (solamente para baja médica de EC-ANL cuando causa pago directo por extinción de la relación laboral) DNI/NIE/Pasaporte Apellidos y nombre 5. Datos bancarios (Solicitante-Titular) En Entidad a Fecha de nacimiento Sucursal de D.C. de 20 Estado civil Incapacitado Sí/No Trabaja Sí/No Número de cuenta Solicitud Completa Solicitud Incompleta, pendiente de: Firma solicitante DNI / NIE / Pasaporte Certificado de empresa: Justificantes de cotizaciones: Declaración de situación de actividad Modelo Fiscal 145 Registro entrada Otros Rentas año anterior Rentas año en curso Con la firma de la presente solicitud, declaro bajo mi responsabilidad que son ciertos todos los datos que consigno en la misma y quedo enterado de la obligación de comunicar a la Mutua cualquier variación de los datos en ella expresados, que pudieran producirse durante la percepción de la prestación de Incapacidad Temporal. Documentación necesaria I. Para todas las solicitudes 1. Fotocopia del DNI/ NIE/ Pasaporte 2. Modelo 145 (excepto en País Vasco y Navarra) II. Trabajadores por cuenta ajena 1. Si la baja médica es por contingencia común (EC/ANL), parte de baja médica y partes de confirmación posteriores al último presentado en su empresa. 2. Certificado de empresa según los casos: 2.1 Si la causa del pago directo del apartado 3 de esta solicitud es por extinción de la relación laboral y la causa de su baja médica del apartado 2 es EC o ANL, certificado de empresa con los 180 últimos días cotizados en su empresa o empresas anteriores. 2.2 Para el resto de supuestos de pago directo: certificado de empresa del mes anterior a la baja., excepto por agotamiento de 12 meses. 2.3 Representantes de comercio: justificante de pago de las cotizaciones a la Seguridad Social de los tres meses anteriores a su baja médica, así como certificación de la Tesorería General de la Seguridad Social de estar al corriente. 2.4 Artistas y profesionales taurinos: declaración de actividades (TC 4/6) y justificantes de actuaciones (TC 4/5), que no hayan sido presentados en la Tesorería General de la Seguridad Social. 2.5 Agrarios cuenta Ajena: certificado de empresa del mes anterior a la baja, si la baja es por Enfermedad Comun certificado de los 12 meses anteriores al mes de la baja. 2.6 Sistema Especial de Hogar: certificado del empleador o empleadores, del mes anterior a la baja médica. II. Trabajadores por cuenta propia 1. Partes médicos de baja y de confirmación. 2. Justificante de pago de sus cotizaciones de los dos últimos meses anteriores al mes de la baja médica. 3. Declaración de situación de actividad, según modelo entregado junto con esta solicitud. 4. Si la causa de la baja médica del apartado 2 de esta solicitud es AT, el parte de accidente de trabajo tiene que estar tramitado a través del sistema Delta (www.delta.mtin.es o en la Comunidad Autónoma de Cataluña también cat365.net de la AOC). 5. Si la causa de la baja médica del apartado 2 es EP, el formulario de datos a cumplimentar por el trabajador debe de estar tramitado. REVERSO DE LA COPIA PARA EL TRABAJADOR En el caso de que no haya presentado toda la documentación que le hemos solicitado, dispone de un plazo de diez días para presentarla. Transcurrido dicho plazo se le tendrá por desistido, de acuerdo con lo previsto en el art. 71 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre (BOE del día 27), de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo común.
