declaracion jurada percepcion asignaciones familiares

Declaración Jurada para la Percepción
de las Asignaciones Familiares
Form.
PS.2.5a
Frente
1- Datos del/la Beneficiario/a - Trabajador/a
Apellido/s y Nombre/s
CUIL Nº
Tipo y Nº de Documento
Expedida por
Localidad - Provincia
Domicilio
C.P
CUIT N°
Razón Social del Empleador
Domicilio
Localidad - Provincia
C.P
2- Datos del/los Hijo/s
En
(ANTES DE COMPLETAR, LEER INSTRUCCIONES AL DORSO)
de
a los
declaro bajo juramento tener a cargo
CUIL N°
días del mes de
hijo/s.
Apellido/s y Nombre/s
1
2
3
4
5
6
7
8
3- Datos del/la Padre/Madre del/los hijo/s
Apellido/s y Nombre/s
CUIL N°
Domicilio
Tipo y Nº de Documento
Expedida por
Localidad - Provincia
C.P
4- Motivos por el/los cual/es le corresponde percibir la/s Asignación/es Familiar/es
1
2
3
No convivir con el/la padre/madre del/de los hijo/s.
Encontrarse el cónyuge/padre/madre de sus hijos desocupado, sin percibir Prestación por Desempleo.
Encontrarse separado/a de hecho.
Declaro tener conocimiento que la presente reviste carácter de declaración jurada y me comprometo a comunicar
a mi Empleador/ANSES (quien me abona las asignaciones familiares) cualquier cambio de situación que se
produzca a la señalada, en prueba de lo cual firmo al pie.
Certificación del Empleador
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Firma del/la Beneficiario/a - Trabajador/a
Lugar y Fecha
Form. PS.2.5a
(Dorso)
Instrucciones:
Este form ulario se debe completar en letra de imprenta, sin tachaduras ni enmiendas
1 -
Datos del/la Beneficiario/a - Trabajador/a:
- Deberán consignarse sin tachaduras, los Nombres y Apellidos tal como figuran en el Documento de Identidad.
- Se consignarán la Razón Social, Domicilio y Nº de CUIT de la Empresa, solo en caso que el/la interesado/a trabaje en relación
de dependencia.
2 -
Datos del/los Hijo/s:
- Deberán detallarse únicamente los hijos de un mismo apellido.
- Para la Beneficiaria - Trabajadora, en caso de tener hijos con distintos apellidos, deberá confeccionar un formulario por cada uno
de ellos.
3 -
Datos del/la Padre/Madre del/los Hijo/s:
- Consignar Nombres y Apellidos, Nº de Documento y Nº de CUIL/CUIT.
F a l s e a r l o s d a t o s c o n t e n i d o s e n e s t a D e c l a r a c i ó n Ju r a d a e s u n d e l i t o r e p r i m i d o p o r e l C ó d i g o P e n a l .
E l p r e s e n t e f o r m u l a r i o r e v i s t e e l c a r á c t e r d e d e c l a r a c i ó n j u r a d a , d e b i e n d o ser c o m p l e t a d o sin o m i t i r ni
falsear n i n g ú n d a t o , s u j e t a n d o a los i n f r a c t o r e s a las p e n a l i d a d e s p r e v i s t a s e n l o s a r t í c u l o s 1 7 2 y 2 9 2 d e l
Código Penal para los delitos de estafa y falsificación de documentos.
Importante:
El presente formulario debe ser cumplimentado por el/la beneficiario/a de Asignaciones Familiares en carácter de declaración
jurada, como constancia de no percepción de la mismas por parte del otro padre/madre de los menores declarados. No
tiene vencimiento, operando el mismo sólo ante la presentación de un nuevo formulario.
Toda modificación a la situación declarada, deberá ser notificada mediante la cumplimentación de un nuevo formulario, en su
defecto, por: certificado de pluricobertura, partida de defunción, constancia de inscripción en autónomos, sentencia de
divorcio, Orden de Pago Prevsional, o Orden de Pago de la Prestación por Desempleo, según corresponda.
La información declarada en el presente debe ser certificada por el empleador, en el caso de trabajador en relación de
dependencia, por el empleador con el que acredita mayor antigüedad, para el caso de situaciones de pluriempleo, o por
A N SES, en el caso de beneficiarios de la Prestación por Desempleo o beneficiarios de jubilación/pensión, y obrar en poder
de quien liquida las Asignaciones Familiares.