TEMA 15 LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Los trastornos de personalidad 1
TEMA 15
LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
1. TRADICIONES DE PENSAMIENTO EN LA PSICOPATOLOGÍA Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
2. CLASIFICACIONES POR CONSENSO
3. EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
4. DIAGNÓSTICO POLITETICO Y EL PROBLEMA DE LA COMORBILIDAD
5. LA ALTERNATIVA DIMENSIONAL
REFERENCIAS:
LARSEN, R.J. y BUSS, D.M. (2002). Personality Psychology: domains of knowledge about nature, 2nd
ed. McGraw Hill (trad. Psicología de la personalidad: dominios de conocimiento sobre la naturaleza
humana) cap. 19 (602-639)
Se recomienda la lectura de http://webpages.ull.es/users.es/admiguel/tptexto.
1. TRADICIONES DE PENSAMIENTO EN LA PSICOPATOLOGIA Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
 Modelo médico: causa bioquímica, reacciones adaptativas que resultan en ruptura
 Teorías intrapsíquicas: trauma y conflicto psíquico, compensaciones adaptativas psíquicas (destructivas)
 Tradición fenomenológica: informes conscientes, vivenciación, no importa la realidad objetiva
 Tradición aprendizaje social: patología es la conducta aprendida, trastorno de personalidad como
trastorno de la conducta social adquirida, contextualización de la patología
 Intento integrador de Theodore Millon: modelo biosocial y actualmente evolucionista
o TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD son estilos de funcionamiento desadaptativo que
cubren deficiencias, desequilibrios o conflictos en la capacidad para relacionarse con el ambiente
o Tres dicotomías:
ƒ Placer-dolor
potenciar la propia existencia - no potenciar la propia existencia
ƒ Activo-pasivo
modificación ecológica - acomodación ecológica
ƒ Yo-otros
proteger la progenie – generar nuevas progenies
o
Cuatro tipos de trastornos:
ƒ Personalidades deficientes en placer: esquizoide, evitación y depresivo
ƒ Personalidades desequilibradas a nivel interpersonal: dependiente, histriónico,
narcisista, antisocial
ƒ Personalidades con conflicto intrapsíquico: sádico, compulsivo, negativista y masoquista
ƒ Personalidades defectuosas estructualmente: esquizotípico, límite, paranoide,
descompensado
o Las bases biológico-genéticas así como los factores ambientales-sociales con los que interactúan son las claves del trastorno, de modo que el tratamiento debe incluir intervenciones terapéuticas bioquímicas y socio-culturales
© Dra. Adelia de Miguel, 2006, Dpto. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico, La Laguna
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2. CLASIFICACIONES POR CONSENSO
 Dos sistemas clasificatorios: DSM-IV (Manual de Diagnóstico Psiquiátrico de la American Psyquiatric
Association) y CIE-10 (Clasificación Internacional de las Enfermedades editada por la Organización
Mundial de la Salud)
 RASGOS DE PERSONALIDAD son patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno de uno mismo, que se manifiestan en diferentes contextos personales y sociales
 TRASTORNO DE PERSONALIDAD
o DEFINICION
ƒ DSM-IV: un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto,
tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto (APA, 1994)
ƒ CIE-10: los trastornos de personalidad (son) trastornos graves del carácter constitutivo y de las tendencias comportamentales del individuo, que normalmente afectan a varios aspectos de la personalidad y que casi siempre se acompañan de alteraciones personales y sociales considerables. Los trastornos de personalidad
tienden a presentarse en la infancia y adolescencia y a persistir durante la edad
adulta. (...) No son secundarios a otros trastornos mentales o lesiones cerebrales,
a pesar de que pueden preceder a otros trastornos o coexistir con ellos. (...) Representan desviaciones extremas, o al menos significativas, del modo como el individuo normal de una cultura determinada percibe, piensa, siente y, sobre todo,
se relaciona con los demás. Estas formas de comportamiento tienden a ser estables y a abarcar aspectos múltiples de las funciones psicológicas y del comportamiento. (WHO, 1992).
o CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
ƒ el trastorno de personalidad debe ser un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento
ƒ que se aparta de las expectativas de la cultura del individuo
ƒ que afecta al menos a dos de las áreas afectiva, cognoscitiva, control de impulsos
y/o relaciones interpersonales
ƒ que es inflexible temporal y situacionalmente
ƒ que se inicia en la adolescencia y primera etapa de la vida adulta, en ocasiones
en la infancia, y que se afianza en la madurez
ƒ que provoca malestar clínico, o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes del individuo y
ƒ Que no es atribuible a ningún otro trastorno mental, ni a los efectos fisiológicos directos de una sustancia ni a una enfermedad médica.
Una vez se cumplen estos siete criterios, hay que establecer qué tipo de trastorno es. El
DSM-IV apunta 10 trastornos más uno no específico y la CIE-10 incluye 9 más el noespecificado o mixto:
 DSM-IV: [(n/2) + 1] criterios necesarios
 CIE-10: 3 ó más criterios necesarios
© Dra. Adelia de Miguel, 2006, Dpto. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico, La Laguna
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CIE 10
DSM-IV
Conglomerado A: individuos raros, excéntricos.
Son tipos de personas que de forma sistemática presentan problemas en la adecuación de la expresividad emocional, hasta el
punto de aparecer como individuos “fríos” y distantes, e incluso,
muestran sentimientos hostiles y rencorosos, principalmente.
F60.0
F60.1
F21
301.0 : Trastorno paranoide de la personalidad
301.20: Trastorno esquizoide de la personalidad
301.22: Trastorno esquizotípico de la personalidad
Conglomerado B: personalidades erráticas, dramáticas y emocionales.
Tienen en común una expresividad emocional desbordada, dramatizando continuamente con el fin de hacerse notar, junto con
una falta de solidaridad con los demás. Entre ambos sistemas de
clasificación existen dos diferencias en los trastornos de este
grupo.
F60.2
301.7: Trastorno antisocial o disocial de la personalidad
F60.30: Trastorno impulsivo de la personalidad
F60.31
301.83: Trastorno límite de la personalidad
F60.4
301.50: Trastorno histriónico de la personalidad
F60.8 otros trastornos específicos de la persona- 301.81: Trastorno narcisista de la personalidad
lidad que agrupan la personalidad narcisista, la
excéntrica, la inestable, la inmadura, la pasivoagresiva y la psiconeurótica junto a sus correspondientes trastornos
Conglomerado C: individuos temerorosos.
Una marcada ansiedad. La inestabilidad emocional
en este caso se caracteriza por pasividad personal y
sufrimiento.
F60.5
F60.6
F60.7
301.4: Trastorno obsesivo-compulsivo (para el DSMIV) o anancástico (para la CIE-10)
301.82: Trastorno de la personalidad por evitación
(para el DSM-IV) o ansioso (para la CIE-10).
301.6: Trastorno de la personalidad por dependencia
En el modelo de Millon se incorporan trastornos de personalidad que por votación de los expertos se
eliminaron del DSM-IV (con el voto en contra de Millon); dichos trastornos son el sádico y el masoquista.
© Dra. Adelia de Miguel, 2006, Dpto. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico, La Laguna
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3. EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
 ENTREVISTAS
o SCID-II 2.0 para el DSM-IV (Structured Clinical Interview, de Spitzer)
o IPDE para la CIE-10 (International personlaity Disorder Examination, de Loranger) PAS
(Personality Assessment Schedule, de Tyrer) adjetivos de Allport y Odbert para borrador
de CIE-10, DSM-III y ScheneiderSAP (Standardized Assessment of Personality, de Pilgrim y Mann) para los 100 criterios de ambos sistemas
 CUESTIONARIOS
o Cuestionario asociado a SCID-II
o Cuestionario asociado a IPDE
o MCMI (Millon Clinical Multiaxial Inventory de Millon)
o TPQ (Tridimensional Personality Questionnaire de Cloninger)
 PROBLEMAS ASOCIADOS A LA ENTREVISTA: las entrevistas se ven afectadas negativamente
por los mismos problemas que las entrevistas clínicas para diagnosticar los trastornos del eje I,. Los
sesgos dependen de la fuente información:
o Paciente como fuente de información:
ƒ es posible que no reconozca la existencia de un problema-síntoma porque precisamente una característica de los trastornos de personalidad es que son egosintónicos
ƒ el paciente sufre otro trastorno y no está capacitado para informar de manera
adecuada
ƒ el paciente esté dando una imagen distorsionada de sí mismo, precisamente en
función del trastorno de personalidad que padece.
o Familiar y/o tercera persona como fuente de información
ƒ puede, en el peor de los casos, padecer también un trastorno
ƒ no está claro que el grado de familiaridad sea siempre un factor que asegure la
obtención de información objetiva
ƒ la propia capacidad como informante puede no ser la adecuada.
o Entrevistador como fuente de información
ƒ resulta de gran importancia el efecto de halo, aunque su influencia puede ser menor ya que se trata de entrevistas estructuradas
ƒ el clínico puede cometer el error fundamental de atribución dando mayor importancia a los rasgos del paciente (rasgos cuya amplificación es la causa del trastorno según el DSM-IV y la CIE-10) y no considerar la importancia de las circunstancias ambientales y sociales que rodean al paciente (circunstancias que también ambos sistemas de clasificación ponen de manifiesto y apuntan a los clínicos
la necesidad de conocer la cultura y las costumbres del paciente)
ƒ la guía de la SCID-II 2.0 hace unas recomendaciones que no aparecen en la entrevista para el eje I, y que son
• efectos de rasgo no consciente del entrevistador, entendiendo que los entrevistadores presentan sus propios estilos de funcionamiento de la personalidad, lo que puede distorsionar sus percepciones y juicios sobre el funcionamiento de la personalidad de otros
• los sesgos culturales, sociales y relativos al género cometidos por el entrevistador. El entrevistador debe prestar atención a los posibles efectos
de sus propios sesgos cuando define su comportamiento, cognición o
afecto como patológico
 VENTAJAS ASOCIADAS A LA ENTREVISTA: permiten al clínico realizar una observación directa
del paciente, observación que se considera necesaria para la realización de un diagnóstico de trastorno de personalidad (Zimmerman y Coryell, 1990)
© Dra. Adelia de Miguel, 2006, Dpto. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico, La Laguna
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4. DIAGNÓSTICO POLITÉTICO Y EL PROBLEMA DE LA COMORBILIDAD
 DIAGNÓSTICOS CATEGORIALES (baja estabilidad temporal y poco acuerdo intercalificadores)
o existencia de un trastorno (en general)
o existencia de un trastorno concreto
(POSIBLE SOLUCIÓN: INSTRUMENTACIÓN IGUAL)
 DIAGNÓSTICOS POLITÉTICOS (imposibilidad de prototipos aunque DSM-IV proporciona una descripción prototípica de cada trastorno)
o personas con igual diagnóstico y diferentes
o síntomas
o no posibilidad de intervención
o diagnóstico de comorbilidad
Las consecuencias del criterio politético conduce a que haya 149.495.616 maneras distintas de poder
recibir el diagnóstico de trastorno antisocial de personalidad (Widiger, 1993), incluyendo la posibilidad
de comorbilidad.
Ejemplo 1 de diagnóstico politético: TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD EN CIE-10 (n ≥ 3):
1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado
2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de
idealización y devaluación
3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable
4. Impulsividad en al menos dos áreas, potencialmente dañinas para sí mismo
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado del ánimo
7. Sentimientos crónicos de vacío
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira
9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.
Aquel individuo que presente sólo sentimientos crónicos de vacío (item 7) junto a comportamientos o intentos de suicidio
(item 5) no será diagnosticado de padecer un trastorno de personalidad límite. Pero sí obtendrá el diagnóstico de trastorno de
personalidad límite, y con ello la posibilidad de recibir tratamiento psicológico, quien presente esfuerzos frenéticos para evitar el
abandono (item 1), impulsividad en al menos dos áreas, potencialmente dañinas para sí mismo (item 4) e ira inapropiada e
intensa o dificultades para controlar la ira (item 8). Y también será diagnosticado como límite el paciente que presente un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y
devaluación (item 2), inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado del ánimo (item 6), alteración de la
identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable (3) e ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves (item 9). Todos los rasgos definitorios se han agrupado diferenciadamente
en estos posibles pacientes, sin repetir ninguno, por lo que solo dos pacientes con manifestaciones comportamentales diferentes obtendrán el diagnóstico, sin ser uno más grave que otro, ni estar uno más enfermo que el otro; y mientras, el primero, que
pone en peligro su vida, no será diagnosticado. Es posible que lo que acaba de mencionarse sea una exageración, pero podrían presentarse los tres casos.
Ejemplo 2 de diagnóstico politético:TRASTORNO DISOCIAL SEGÚN DSM-IV [(n/2) +1]:
1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar
repetidamente actos que son motivo de detención
2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o
por placer
3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro
4. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones
5. Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás
6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de
obligaciones económicas
7. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros.
No será diagnosticado como trastorno de personalidad antisocial, quien una vez cumplidos los criterios de padecer un
trastorno manifieste las siguientes características: (item 3) impulsividad o incapacidad para planificar el futuro, (item 5) despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás e (item 6) irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad
de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas. Sin embargo si le añadimos el item 2
(deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por
placer) entonces sí será diagnosticado como trastorno antisocial. Y vayamos ahora con el otro extremo, compartiendo con el
sujeto anterior el item 2, este nuevo paciente presenta los items 1 (fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que
respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención), 4 (irritabilidad
y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones) y 7 (falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o
la justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros). No hacen falta más comentarios para notar que son bien distintos, a pesar de que ninguno es más “grave” que los demás, según el DSM-IV.
 COMORBILIDAD: dos o más trastornos a la vez
o Comorbilidad de trastornos de personalidad
© Dra. Adelia de Miguel, 2006, Dpto. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico, La Laguna
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o
Comorbilidad con trastornos del eje I del DSM-IV
5. LA ALTERNATIVA DIMENSIONAL
 Traspaso de la lógica rasguista de la conducta y personalidad en individuos sanos, también en personas con trastornos
 Instrumentos de personalidad utilizados (EPQ de Eysenck y NEO-PI-R de Costa y McCrae)
 Instrumentos para trastornos de personalidad (principalmente SCID-II)
 Análisis estadísticos diferentes
 Muestras de análogos
 Beneficios de propuesta dimensional:
o traspaso de dimensional a categorial
o diferentes puntos de corte ¿contextualizados?
o facilita áreas concretas de intervención
o visión global del paciente por parte del terapeuta
o la comorbilidad no es un problema
 Inconvenientes de la propuesta dimensional:
o complejización de comunicaciónno unanimidad en el modelo dimensional a seguir
© Dra. Adelia de Miguel, 2006, Dpto. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico, La Laguna
Los trastornos de personalidad 7
RESTULTADOS DE de Miguel (2000) ( http://webpages.ull.es/users.es/admiguel/tptexto).
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© Dra. Adelia de Miguel, 2006, Dpto. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico, La Laguna