Primero Medio Estado Nombre Domicilio Ciudid Estado Nombre

MONTEREY BAY GI CONSULTANTSMEDICAL GROUP, INC.
MOF{TE,REY BAY BNDOSCOPY CENTER, LLC
Nombre:
Primero
Fecha:
Medio
Apetlido
Paciente:
Casa Domicilio
Telefono de casa
Genero;
_
domicilio:
Telefono de celular:
Fecha de Nacimiento:
_
Licencia:
Patron :
Estado
Ciudid
_
Codigo postal
Telefono del trabajol
Estado civil:
Seguro Social:
Ocupacion:
Nombre Domicilio
Ciudid
Estado
Codigo postal
Nombre Domicilio
Ciudid
Estado
Codigo postal
Medica que lo
referio:
Correo Electronico:
Contacto de Emergencia:
TNTORMACTON
pEL SEqURO
Por favor complete la informacion abajo y presente sus tarjetas del seguro a Ia recepcionista
Seguro primario:
Nombre del asegurado/la fecha de nacimiento del asegurado:
Relacion a los asegurados:
Numero de seguridad sacial nsegurado
Unomismo, esposo o nino
Patron del asegurado #:
Nombre
Seguro Segundo:
Domicilio
Telefono
Nombre del aseguraelo/la fecha aseguro de nacimiento:
Relacion a los asegurados:
Unomismo, esposo o nino
Numero de seguridad social asegurado
Patron del asegurado #:
Nomhre
Domicilio
Telefono
Es Un Reguisto de nuestros contratos de seguro psra recoger co-pf,ymeots a la hora de servicio. Es le politica de esta oficine para reeoger el
co-insuronce psyments y deductibles e la hora de servicio, Usted es responseble eiltrar en contacto con seguro [nte$ de servicios para
determinarse si se requiere una sutorizscion. La falk de obtener h autorizacion dara lugar a usted que es responsutrle de los servicios.
Consiento al trat*tnionto para el cuidado del paciente antedicho. Autorizo el lanzamiento de todos los expedients medicos s los medicos el
referirse y de cabecera y a los portadorcs de seguro como neresrrio para procesar una demands. Permito la transmission del fax de
expedients medicos en crso de necesidad.
Firma:
Fecha:
/Reviewed by
Inititl
Monterey Bay GI Consultants Medical Group, Inc
Monterey Bay Endoscopy Center
23 Upper Ragsdale Drive, Monterey CA 93940
LISTA DE MEDICAMEI\TOS
Nombre:
Ubicacion y Farmacia Preferida
Fecha de nacimiento:
:
Allerjias a Medicamentos?
Si Favor de darnos una lista
:
No
Nombre de Medicamento
Dosificacion
(mg)
Direcciones
(ex: como tomar y cuantas veces
al dia )
Si usted tiene un ceguro de Medicare D, por favor de presentarlo a la recepcionista.
Monterey Bay G.I. Consultants Medical Group Inc.
Monterey Bay Endoscopy Center
SIGUIMIBNTO DEL PACIENTE CUESTIONARIO
Nombre del Paciente:
Acct#:
Medico de Attencion Primaria:
Fecha:
Medico de Referencia:
Nuevos problemas desde su ultima visita:
A habido algun cambio en sus medicamentos? Si / No
(For Office Staff only: If Yes, please ask patient to note the changes on the medication list on file)
REVISION DE LOS SISTEMAS:
Dolores de cabeza
Si/No
Vision borrosa
Si/No
Dolor en el Pecho
Si/No
Tos
Si/No
Falta de Aliento
Si/No
Dolor al Orinar
Si/No
Sarpullido
Si/No
Dolor en las Articulaciones Si / No
Depresion
Si/No
Fiebre o Escalofrios
Si/No
Miccion Excesiva
Si/No
O Sed
Si/No
Monterey Bay Gonsultants Medical Group, lnc.
Monterey Bay Endoscopy Center
CUESTIONARIO PARA UN NUEVO PACIENTE
(Requerido en primera visita o no visto en mas de un ano)
Fecha:
Nombre del Paciente:
Edad del Pacient:
Medico de Referencia:
Doctor Primario:
Alergias:
Antecedentes Medicos:
Enfermedad cardiaca
Diabetes
Asma
Apnea del sueno
Artritis
Auricular Fibrilacion
Hipertension
Other:
Si/No
Si/No
Si/No
Si/No
Si/No
Si/No
Si/No
Historia de Cirugias:
Tabaco
Si/No
un
control
de
los
siguientes:_Curso de cada dia_Curso de algunos dias_
En caso afirmativo,
_Ex Fumador_ No Fumador
Alcohol
Historia de la familia:_Cancer de
Si, el numero de bebidas por diaSi / No
Polipos Si / No
colon Si / No
Revision de los sistemas:
Dolores de cabeza
Vision borosa
Dolor en el pecho
Tos
Falta de aliento
Dolor al orinar
Sarpullido
Dolor de los conjuntos
Depresion
Fiebre o Escalofrios
Miccion Excesiva
O Sed
Si/No
Si/No
Si/No
Si/No
Si/No
Si/No
Si/No
Si/No
Si/No
Si/No
Si/No
Si/No