Solicitud de Instancia Genérica Sol·licitud d`Instància Genèrica

Ayuntamiento de
Chelva
Plz. Mayor, 1 46176
Tel. 96 210 00 11 - Fax. 96 210 09 86
www.chelva.es
Solicitud de Instancia Genérica
Sol·licitud d'Instància Genèrica
DATOS DEL SOLICITANTE / DADES DEL SOL·LICITANT
Tipo de Documento de Identificacion / Número de Documento /
Tipus de Document d'Identificació
Nombre de Document
Nombre /
Nom
Primer Apellido /
Primer Cognom
Segundo Apellido /
Segon Cognom
DOMICILIO DEL SOLICITANTE / DOMICILI DEL SOL·LICITANT
Provincia /
Província
Municipio /
Municipi
País /
País
Código Postal /
Codi Postal
Dirección /
Adreça
Teléfono 1 /
Telèfon 1
email /
email
Teléfono 2 /
Telèfon 2
EXPONE / EXPOSA
SOLICITA / SOL·LICITA
OTROS (especificar) / ALTRES (especificar)
Fecha (dd/mm/aaaa) /
Data (dd/mm/aaaa)
Firma /
Signatura
ILMO. SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL EXCLMO. AYUNTAMIENTO DE CHELVA
De acuerdo con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley 15/99 de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que la entrega de la presente solicitud supone la aceptación expresa a que sus datos serán incorporados aun
fichero automatizado cuyo responsable es el Ayuntamiento de Chelva, pudiendo ser utilizados con fines informativos con destino a ciudadanos y fines propios de la Administración. Le informamos que podrá ejercitar los
derechos de acceso, rectificación y cancelación mediante un escrito acompañado de una fotocopia de su DNI, dirigido al Ayuntamiento de Chelva.
D'acord amb el que disposa l'art. 5 de la Llei 15/99 de Protección de Dades de Caràcter Personal, li informem que l'entrega de la present sol·licitud suposa l'acceptació expressa a què les seues dades serán incorporades a un
fitxer automatitzat el responsable del qual és l'Ajuntament de Chelva, podent ser utilitzats amb fins informatius amb destinació a ciutadans i fins propis de l'Administració. Li informem que podrá exercitar el drets d'accés,
rectificació i cancel·lació per mitjà d'un escrit acompanyant fotocòpia del seu DNI dirigit a l'Ajuntament de Chelva.