PLCB-931 12/04 PENNSYLVANIA LIQUOR CONTROL BOARD BUREAU OF STORE OPERATIONS DECLARATION OF AGE DATE I, hereby represent to A State Store or Licensee of the Pennsylvania Liquor Control Board that I am of full age and discretion and over the age of 21 years, having been born on 19 in This statement is made to induce said store or licensee above named to sell or otherwise furnish alcoholic beverages to the undersigned. Serial Number of Identification Card I UNDERSTAND THAT I AM SUBJECT TO CRIMINAL PENALTIES INCLUDING FINES, IMPRISONMENT, AND/OR LOSS OF DRIVING PRIVILEGES FOR ANY MISREPRESENTATION HEREIN. WITNESS: SIGNATURE NAME ADDRESS (Person Requesting Service) ADDRESS The PLCB reserves the right to furnish the Declaration of Age card to any appropriate law enforcement agency. Identification Shown Race Code Requested Signature Compared Sex Complexion Time Hair Color Reason Refused Yes Weight No Height PLCB-931 12/04 PENNSYLVANIA LIQUOR CONTROL BOARD NEGOCIADO DE LA OPERACION E TIENDAS DECLARACION DE EDAD FECHA Yo, por este medio declaro a una tienda del estado o poseedor de licencia del Pennsylvania Liquor Control Board, que tengo suficiente edad, discresión y tengo más de 21 anos de edad, habiendo nacido en 19 en . Este documento fue preparado para inducir a la tienda o possedor de licencia mensionado arriba a vender o de otra forma suplir bebidad alcohólicas al solicitante. Número de serie de la tarjeta de identificación YO ENTIENDO QUE ESTOY SUJETO A PENALIDADES CRIMINALES, INCLUYENDO MULTAS, PRISION Y/O PERDIDA LOS PRIVILEGIOS DE LICENCIA DE CONDUCIR POR CUALQUIER REPRESENTACION FALSA AQUI DICTADA. TESTIGO: FIRMA (Persona Solicitando el Servicio) NOMBRE DIRECCION DIRECCION PLCB se reserva el derecho de suplir esta decalaración de edad a cualquier agencia de ley apropiada. Identintificación presentada Raza Código Requerido Sexo Firma Comparada Si Color de tez (piel) Hora Color del Cabello Razón de rehuso Peso No Estatura