TRATAMIENTO DEL ESTRÉS POSTRAUMÁTICO EN EL HOSPITAL DE VETERANOS DE MIAMI *Por el Coronel Médico José Luis Covelli Con motivo de una invitación formulada por el Comando Sur de las FFAA de los EEUU, realicé una visita al referido nosocomio en los primeros días del corriente año, integrando una comisión de oficiales profesionales médicos del Ejército Argentino, especializados en psiquiatría. A continuación trataré de expresar sintéticamente las conclusiones obtenidas El “Hospital de Veteranos de Miami” es un hospital general que otorga cobertura a todas las especialidades con medicina de alta complejidad. Durante nuestra estadía accedimos a la Unidad del Trastorno Postraumático donde a lo largo de una semana participamos del tratamiento que en ella se realiza, pudiendo también intercambiar opiniones con los profesionales que la integran . Esta grata experiencia nos permitió advertir que en cuanto a conocimientos teóricos y tratamientos psicofarmacológicos, no existen sustanciales diferencias con respecto a la Psiquiatría de la Sanidad Militar de nuestro Ejército. Si comprobamos un proceder distinto derivado de la experiencia y adelantos existentes en EEUU referido al tratamiento psicoterapéutico, el que se realiza con una modalidad de Comunidad Terapéutica, vale decir que se convive durante diez semanas con un total de dieciséis pacientes residentes para cumplir en forma progresiva el Programa a efectuar. La seriedad del Programa queda evidenciada en los trámites establecidos para acceder al mismo, según los cuales los pacientes deben cumplir varios requisitos entre los que se destacan: la selección de los que pretenden ingresar al Programa mediante una evaluación previa durante ocho a doce semanas. Deben comprometerse también a cumplir las pautas impuestas, por lo que tras la firma de un contrato son responsables de su tratamiento en lugar de demandar y exigir como es frecuente en estos pacientes. El no cumplimiento de las pautas previstas motiva la inmediata separación de la Comunidad. El Programa consta de varios niveles que los pacientes van superando con la ayuda de los terapeutas. Aquí es donde debe señalarse que estos profesionales constituyen un Equipo Terapéutico, integrado por varias disciplinas: médico psiquiatra, psicólogos, musicoterapéuta, trabajador social, enfermeras, ludoterapeutas. Es decir que el Trastorno Postraumático es tratado desde una perspectiva integral dado que abarca no solo los aspectos biológicos y psicológicos sino que también el social. En síntesis, el tratamiento es encarado desde una perspectiva holística como debe ser por la policausalidad de la afección. Los niveles referidos son los siguientes: 1 - Nivel 1: Duración dos semanas. Se trabaja en la introducción, la concientización del riesgo emocional a que se expone, la presentación de una lista de necesidades de cambio y la identificación del problema. Debe ser superado por el paciente para acceder luego al siguiente nivel. - Nivel II: Duración dos semanas. Se exige un repaso autobiográfico del paciente luego de la salida del servicio castrense, indicando éxitos y fracasos, debiendo aprender a correlacionarlos con las dificultades tratadas en el Nivel 1. Evaluado por el Equipo Terapéutico si es aprobado, se pasa al próximo nivel. - Nivel III: Duración cuatro semanas. Consiste en la identificación del o de los eventos traumáticos, la correlación con los pensamientos y creencias, los sentimientos y emociones, como así también los mecanismos adaptativos utilizados hasta el momento de acceder al grupo. Puesta de manifiesto la conducta patológica se elabora con lo aportado por la psicoeducación, el sostén del grupo y las medidas psicoterapéuticas y psicofarmacológicas correspondientes. Si se supera este nivel se pasa al último. - Nivel IV: Duración dos semanas. En este período se realiza la planificación vital y el proyecto personal, también se identifican las figuras de sostén emocional, familiar, laboral y social. Superado este nivel se logra el egreso del paciente para continuar con controles por Consultorios Externos, con un alto grado de efectividad. Esta modalidad terapéutica podría implementarse en nuestro país , tanto en el medio civil como institucional, con una sola modificación que consistiría en transformar lo que los americanos llaman Comunidad Terapéutica en lo que en nuestro caso se denomina Hospital de Día Jornada Completa. Para ello solo se requeriría espacios adecuados, recursos para el funcionamiento administrativo tales como almuerzos y meriendas. En cuanto a los profesionales o al equipo terapéutico podría requerirse su entrenamiento a la Sanidad Militar, a través de sus profesionales médicos, los que cuentan con experiencia en la evaluación y tratamiento psiquiátrico de los veteranos de guerra. Respecto del resto del equipo es sencillo encontrar terapeutas entrenados en psicoterapia grupal. Lo que si debería ser cumplido con rigidez es la selección de los pacientes aptos para el ingreso, es imperativo el respeto de las pautas del programa y el compromiso del paciente para la realización de su adecuado tratamiento. La selección debería ser lo más veraz posible por lo que en nuestro caso denomino la subcultura o la realidad cultural del ex combatiente. Seguramente debido a la inexperiencia que existía hace más de veinte años en nuestro país en cuanto al tratamiento que debía brindarse a los veteranos de guerra, cuando desde la psiquiatría de la Sanidad Militar se insinuó una respuesta a éstos ya era tarde. 2 Si recordamos los movimientos de personal dispuestos para separar a los veteranos, hoy estamos en condiciones de afirmar que se estaba contradiciendo uno de los principios básicos de esta terapia que es justamente mantenerlos juntos. Si tenemos presente también los desplazamientos nocturnos, si reproducimos las imágenes de los Centros de Recuperación de Prisioneros de Guerra en los que por dos o tres días se mantuvo aislados a los que regresaban del Teatro de Operaciones, si evocamos el rechazo verbal de ciertos sectores de la población a los medios de transportes que los trasladaban, es evidente que se había puesto en marcha otras de las vivencias traumatizantes, la socio cultural. A decir de Lague (expresar quien es este señor, seguramente un conocido psiquiatra), ya se había producido el Segundo Desastre, que justamente se lo valora como más grave que el Primero para la consolidación del referido trastorno. Debe agregarse por cierto, los fenómenos sociales de estigmatización, de etiquetamiento, no solo producidos por ignorancia dentro de las propias instituciones, sino adoptado igualmente en toda la red social. Lo expresado, seguramente sin ser la intención, propició y generó la marginación de los veteranos. En contra respuesta a éste fenómeno, los propios veteranos se agruparon como una forma genuina de defensa frente a la agresión, dando origen entonces a una particular cultura, que podríamos denominar como una contra o sub cultura, la que solo podrá ser comprendida y valorada por quienes realmente hayan conocido o pretendido conocer, valorar y querer a los veteranos de guerra Ante cualquier propuesta o proyecto es imposible dejar de considerar la actual coyuntura económica de nuestro país a la que debe agregarse las variables culturales ya consignadas, en particular la marginación y la estigmatización aludidas más la contracultura generada en consecuencia. Solo así lograremos advertir como se generan las permanentes demandas y la necesidad de reivindicación de nuestros veteranos de guerra con la sola e importante finalidad de lograr ser considerados, comprendidos y valorados, todo lo cual no fue establecido globalmente por ninguna política oficial del Estado. * Se desempeñó durante el año.......como Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Militar Campo de Mayo, actualmente se desempeña como Presidente de la Junta Superior de Reconocimiento Médico del Ejército. Es socio adherente de nuestra entidad 3