Práctica clínica Expresar los resultados de la HbA1c en las unidades que mejor conocemos: el futuro cercano Judith Kuenen y Rikke Borg en nombre del Grupo de Estudio ADAG El uso de la hemoglobina A1c (HbA1c) para determinar los niveles de glucemia a largo plazo, juzgar si el control diabético es el adecuado y ajustar los tratamientos, está ampliamente extendido. Los resultados de HbA1c se expresan en forma de porcentaje de hemoglobina expuesta a la glucosa. El control personal diario se basa en la automonitorización de La prueba de la HbA1c está ampliamente aceptada como medio para evaluar la glucemia a largo plazo, ya que mide la concentración de glucosa acumulada a lo largo de un período de hasta 3 meses. Algunos estudios epidemiológicos y ensayos clínicos, como el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)1 y el Diabetes las concentraciones de glucosa capilar, que se expresan en Control and Complications Trial (DCCT)2 mmol/l o en mg/dl. El estudio A1c Derived Average Glucose han definido la relación entre niveles de HbA1c y riesgo de complicaciones diabé- (ADAG) define la relación matemática entre HbA1c y promedio ticas a largo plazo. En todo el mundo, se de glucosa y concluye que, al comunicar los resultados a utilizan los objetivos de HbA1c en el control personas con diabetes tipo 1 ó 2, la HbA1c podría expresarse en forma de promedio estimado de glucosa en las mismas unidades que las utilizadas en la automonitorización. De diabético como medio para retrasar o prevenir el desarrollo de complicaciones. La gran mayoría de pruebas de HbA1c se ha este modo, mejoraría la interpretación y la comunicación de estandarizado en todo el mundo, gracias los resultados de la prueba de la HbA1c, eliminando fuentes de la Hemoglobina Glucosilada de los potenciales de confusión. al Programa Nacional de Estandarización EE UU (NGSP)3 que se utilizó en el DCCT. Marzo 2009 | Volumen 54 | Número 1 33 34 Práctica clínica Recientemente, la Federación Internacional los niveles de glucosa capilar, lo que hace Fue criterio de exclusión la presencia de de Químicos Clínicos (IFCC) desarrolló cuestionarse su validez para evaluar la cualquier afección que pudiese generar un método nuevo, más estable y especí- glucemia a largo plazo. cambios importantes de la glucemia, como fico para medir la HbA1c, con el fin de infecciones, embarazo o tratamientos con que se utilice como referencia para la El estudio ADAG se llevó a cabo en forma esteroides. Del mismo modo, se incluyó estandarización en todo el mundo de la de investigación en varios centros para como criterio de exclusión la presencia prueba de la HbA1c. Este método no es analizar la relación entre media de glu- de cualquier afección o tratamiento que para ser utilizado en pruebas rutinarias; cemia, evaluada a lo largo de 3 meses pudiese interferir con la medición de la genera valores que son hasta un 2% más mediante una combinación de monitori- bajos que los valores normales del NGSP. zación continua de la glucosa y análisis y valores medios de glucosa, como defec- Además, se expresa en unidades quími- frecuentes con tiras reactivas de glucemia tos genéticos que generen una estructura camente correctas, a las que las personas capilar, y niveles de HbA1c al final del anormal de las moléculas de hemoglobina, con diabetes y los profesionales sanitarios período de 3 meses. 4 están poco acostumbrados. HbA1c o la relación asumida entre HbA1c anemia, superproducción de glóbulos rojos, pérdida de sangre y/o transfusiones, Los participantes del estudio fueron recluta- enfermedad renal o hepática crónica o En varios estudios anteriores ya se había dos en 11 centros de los EE UU, y en países un tratamiento que incluya altas dosis de analizado la relación entre HbA1c y niveles de Europa, África y Asia. Quinientos siete vitamina C o eritropoyetina. de glucemia a lo largo de un período pre- voluntarios, entre ellos 268 personas con vio de entre 5 y 12 semanas. Sin embargo, diabetes tipo 1, 159 con diabetes tipo 2 dichos estudios se limitaron a examinar y 80 personas sin diabetes, participaron a un grupo de personas relativamente en los análisis. Los participantes tenían tral con análisis según el criterio del DCCT. pequeño y homogéneo, normalmente un control glucémico estable, tal y como Cualquier muestra que exhibiese signos de con diabetes tipo 1 y de origen europeo. demostraron dos mediciones de HbA1c con envejecimiento (debido a malas condicio- un 1% de diferencia entre los mismos en nes de conservación o almacenamiento) se los 6 meses anteriores al reclutamiento. consideró inaceptable para su análisis. Un Además, casi todos los estudios anteriores se basaron en mediciones infrecuentes de Se obtuvieron los niveles de HbA1c tras 3 meses y se midieron en un laboratorio cen- centro de Asia fue eliminado del estudio debido a dificultades técnicas. “ El estudio ADAG investigó la relación entre niveles de HbA1c y nivel medio de glucemia evaluado mediante monitorización continua de y análisis con tiras reactivas. ” Marzo 2009 | Volumen 54 | Número 1 Se recogieron aproximadamente 2.700 valores de glucosa procedentes de cada uno de los participantes del estudio durante un período de 3 meses. Éstos se obtuvieron a partir de al menos 2 días de monitorización continua de la glucosa, realizada cuatro veces, y de automonitorizaciones diarias en 7 puntos mediante mediciones de glucosa capilar (en dedo) realizadas como mínimo 3 días por semana, en momentos en los que no se estuviese realizando la monitorización continua de la glucosa. La monitorización continua de la glucosa midió los niveles de glucosa intersticial cada 5 minutos y se corrigió en base a un factor de 1,05, que equivaldría a las mediciones Práctica clínica realizadas con tiras reactivas de glucemia capilar. El promedio de glucosa de cada persona se calculó mediante la combinación de monitorización continua de la glucosa Figura 1: Tendencia linear – media de glucemia comparada con la HbA1C Esta figura muestra una regresión lineal de la HbA1c al final del tercer mes y el promedio de glucosa calculada durante los 3 meses previos. y medición con tiras reactivas de glucemia midieron con mucha más frecuencia en los días de monitorización continua de la glucosa (alrededor de 288 veces al día) que durante los días de tiras reactivas de glucemia capilar (alrededor de 7 veces al día), los resultados se calibraron de modo que cada valor fuese en proporción inversa al número total de mediciones tomadas en el mismo día. 400 Media de glucosa en sangre (mg/dl) capilar. Ya que los niveles de glucosa se 35 350 300 250 200 150 100 50 0 “ 3 5 7 En muchos casos, no existen factores la relación entre niveles medios de glucemia y HbA1c en personas ” con diabetes. Durante el estudio, se dejó el control diabético en manos de las personas con diabetes y sus proveedores sanitarios habituales, y se ajustó en base a los resultados de la automonitorización mediante tiras reactivas de glucemia capilar. Después, se compartieron todos los resultados con los participantes. Para estudiar la correlación entre promedio de glucosa y HbA1c durante períodos en 11 13 La traducción de la HbA1c a promedio de glucosa estimada basada en una sencilla regresión linear La estrecha correlación entre la HbA1c al final del período de 3 meses del estudio y el promedio de glucosa calculada durante los 3 meses previos se puede expresar como la sencilla regresión linear: promedio de glucosa en mmol/l = 1,59 × HbA1c−2,59 (promedio de glucosa en mg/dl = 28,7 × HbA1c – 46,7), R2 = 0,84, P <0,0001, lo que permite calcular una promedio de glucosa en sangre estimada para los valores de la HbA1c. La correlación tiene una desviación estándar de 0,87 mmol/l (15,7 mg/dl). Los datos completaron el criterio de calidad a priori: el 90% o más de las estimaciones cayeron dentro de un intervalo aproximado del 15% de la línea de regresión. Este criterio se consideró realista, teniendo en cuenta la imprecisión de la prueba de la HbA1c, la monitorización continua de la glucosa y las pruebas de automonitorización de la glucemia. La traducción de la HbA1c a el promedio de glucosa estimada basados en la regresión linear se muestran en la tabla que sigue a continuación. HbA1c % alineado con el DCCT Promedio de glucosa estimada mg/dl Promedio de glucosa estimada mmol/l los que la glucemia permanece estable, el 5 97 (76, 120) 5.4 (4.2, 6.7) estudio se diseñó de forma que incluyese a 6 126 (100, 152) 7.0 (5.5, 8.5) personas con una glucemia relativamente 7 154 (123, 185) 8.6 (6.8, 10.3) estable. Los valores de HbA1c permanecie- 8 183 (147, 217) 10.2 (8.1, 12.1) ron por lo general estables; a lo largo del 9 212 (170, 249) 11.8 (9.4, 13.9) transcurso del estudio, y en el 96% de los 10 240 (193, 282) 13.4 (10.7, 15.7) casos, la HbA1c no difirió más allá de un 11 269 (217, 314) 14.9 (12.0, 17.5) 12 298 (240, 347) 16.5 (13.3, 19.3) 1% de su valor al momento del inicio. 15 HbA1c (%) si no en la mayoría, importantes que alteren 9 Los datos entre paréntesis son 95% CIs El gran tamaño de la población que participó en el estudio demuestra que la relación © 2008 American Diabetes Association (Diabetes Care 2008; 31: 1473-8) Reimpreso con el permiso de la American Diabetes Association Marzo 2009 | Volumen 54 | Número 1 36 Práctica clínica entre HbA1c y promedio de glucosa es y la Federación Internacional de Diabetes consistente a lo largo de todos los subgru- respalda la expresión de los valores de pos (edad, sexo, tipo de diabetes, origen HbA1c a la vez que el promedio estimado étnico y consumo de tabaco). La estrecha de glucosa, admitiendo así que los resulta- relación y la consistencia de esta relación a dos del estudio ADAG son aceptables.5 Dar lo largo de los distintos subgrupos sugiere a conocer el promedio estimado de glucosa que en muchos casos, si no en la mayoría, es útil para los educadores diabéticos y no existen factores importantes que alteren las personas con la afección. Permitirá la relación entre niveles medios de glucosa a los educadores y a otros proveedores y HbA1c en personas con diabetes. Sin sanitarios hablar sobre glucemia a largo embargo, algunos factores clínicos bien plazo en unidades a las que las personas reconocidos, como la anemia, sí alteran están acostumbradas. los resultados de la HbA1c. Las personas con este tipo de afecciones se excluyeron del estudio ADAG. Una limitación del estudio ADAG fue que algunos grupos étnicos no estuvieron sufi- cientemente representados, principalmente debido a la eliminación de un centro con una enorme población asiática, y al limitado número de personas de origen africano. Ya que el estudio tan sólo analizó a personas con un control glucémico estable, los resultados actuales tan sólo son aplicables a esta población. “ Los educadores podrán hablar sobre glucemia a largo plazo en unidades a las que las personas están acostumbradas. ” Los resultados del estudio ADAG respaldan la afirmación de que los niveles de HbA1c pueden traducirse en promedio de glucosa en la mayoría de los casos de diabetes. Este tipo de interpretación de la HbA1c supone un útil índice de glucemia a largo plazo para los proveedores sanitarios. Una guía de consenso recientemente publicada en nombre de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes, la Asociación Estadounidense de Diabetes Marzo 2009 | Volumen 54 | Número 1 Judith Kuenen y Rikke Borg Judith Kuenen es endocrinóloga en el Centro de Diabetes del Centro Médico VU, en Ámsterdam (Países Bajos). Es una de las principales investigadoras del estudio ADAG. Rikke Borg es parte del equipo de investigación del Centro Steno de Diabetes, en Gentofte, Copenhague (Dinamarca). Es investigadora del estudio ADAG. Agradecimientos El estudio ADAG ha contado con el apoyo de subvenciones para la investigación de la Asociación Americana de Diabetes y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes. Han concedido apoyo económico Abbott Diabetes Care, Bayer Healthcare, GlaxoSmithKline, SanofiAventis Netherlands, Merck & Company, Lifescan, Inc., y Medtronic Minimed; los suministros y el equipamiento fueron proporcionados por Medtronic Minimed, Lifescan, Inc. y Hemocue. Bibliografía 1 P rospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-53. 2 The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86. 3 Little RR, Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, et al. The national glycohemoglobin standardization program: a five-year progress report. Clin Chem 2001; 47: 1985-92. 4 N athan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, et al. Translating the A1C assay into estimated average glucose values. Diabetes Care 2008; 31: 1473-8. 5 The American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, and the International Diabetes Federation. 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