Diagnóstico y Tratamiento Quirúrgico de la Incontinencia Urinaria

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Obstetrics & Gynecology
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Series de Especialidad Clínica
Diagnóstico y Tratamiento Quirúrgico de la
Incontinencia Urinaria de Esfuerzo
Alan D. Garely, MD, y Nabila Noor, MD
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La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) es un problema importante que afecta a más del 20% de las mujeres en el país, con
una prevalencia en aumento a medida que nuestra población continúa envejeciendo. La incontinencia supone una gran carga
para las personas, y conlleva un alto efecto económico. La incontinencia urinaria de esfuerzo se presenta cuando existe una fuga
involuntaria de orina al toser, reír, estornudar o realizar actividad física. Se puede diagnosticar durante el examen físico y
mediante el uso de métodos de bajo costo en el consultorio. Aunque los tratamientos no quirúrgicos proporcionan cierto
beneficio, las intervenciones quirúrgicas han demostrado superioridad con respecto a la curación subjetiva y objetiva y mejores
condiciones a largo plazo. Las cirugías correctivas para la IUE se pueden agrupar en cuatro categorías: 1) eslingas (eslingas de la
uretra media y eslingas colocadas en la unión uretrovesical), 2) uretropexia retropúbica, 3) agentes volumétricos de la uretra y 4)
esfínteres artificiales. Es necesario evaluar el éxito y el fracaso de cada manejo en el contexto de cada paciente y sus circunstancias
individuales. Las eslingas y la uretropexia retropúbica se consideran opciones quirúrgicas de primera línea. Desde el advenimiento
de las eslingas retropúbicas mínimamente invasivas de la uretra media, como la cinta vaginal libre de tensión, la cinta vaginal
transobturatriz libre de tensión y la eslinga de una sola incisión, la uretropexia retropúbica se ha vuelto impopular. Las
advertencias sobre el uso de malla podrían contribuir a un resurgimiento de los procedimientos retropúbicos de uretropexia tales
como el procedimiento de Burch. Este procedimiento se debe considerar todavía para las pacientes que tengan aversión a la
malla o si son sometidas a cirugía concurrente de abordaje abdominal. Los agentes volumétricos de la uretra se reservan
generalmente para pacientes con una uretra fija, no móvil que no pueden tolerar una experiencia quirúrgica o con las que han
fallado procedimientos previos contra la incontinencia. Los esfínteres artificiales deberían considerarse como una operación de
último recurso.
(Obstet Gynecol 2014;124:1011-27)
DOI: 10.1097/AOG.0000000000000514
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Del Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital South Nassau Communities, Oceanside, y el Departamento de Obstetricia, Ginecología,
y Ciencias Reproductivas, Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai, New York, New York.
Educación médica continua disponible para este artículo en http://links.lww.com/AOG/A565.
Autor a quien se puede remitir correspondencia: Alan D. Garely, MD, Chair of Obstetrics and Gynecology, South Nassau Communities Hospital,
One South Central Avenue,Valley Stream, NY 11580; e-mail: alan.garely@snch.org.
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Declaración Financiera
Los autores no informaron de conflicto potencial de interés alguno.
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© 2014 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins.
ISSN: 0029-7844/14
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Garely y Noor
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a incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) es un problema importante que afecta 20−40% de todas las
mujeres. Se puede definir como la fuga involuntaria de orina al toser, reír, estornudar o realizar actividad
física.1 Se puede diagnosticar durante un examen físico y mediante el uso de métodos de bajo costo en el
consultorio. Tomando en cuenta datos recientes de la Encuesta Nacional del Examen de Salud y
Nutrición, la incontinencia en general ha afectado al 51% de las mujeres. Cuarenta y nueve por ciento de ellas
tenía IUE, 29% incontinencia urinaria de urgencia (IUU), y 18% incontinencia mixta.2 Aunque es imposible
determinar el efecto económico preciso de la incontinencia, las estimaciones razonables muestran costos
cercanos a $20 mil millones anuales.3 Esto toma en cuenta los ingresos a residencias de ancianos, pañales para
adulto, tratamientos médicos y quirúrgicos y tiempo de ausencia al trabajo. A nivel individual, las mujeres
afectadas tienden a aislarse a sí mismas y dejar de participar en actividades rutinarias de la vida diaria.
Los factores de riesgo específicos para desarrollar IUE incluyen edad, historia reproductiva, obesidad,
y antecedentes de radiación pélvica.4-12 Los datos compilados por la Dirección de Seguridad Social de los
Estados Unidos (www.ssa.gov) muestran que una mujer que cumpla 65 años de edad hoy en día puede esperar
vivir, en promedio, hasta la edad de 86 años. La Oficina del Censo de 2010 mostró que entre 2000 y 2010 hubo
un incremento de 20% en la población de mujeres mayores de 65 años de edad
(www.census.gov/2010census/). La esperanza de vida de la mujer en los Estados Unidos es de 81.1 años. Por
otro lado, los datos de Gallup muestran que entre 1991 y 2011, el peso estadounidense promedio aumentó de
129 a 138 libras (www.gallup.com). Dado este aumento en obesidad e incremento de la edad, es probable que
la incontinencia urinaria (IU) sea más prevalente en nuestra población de pacientes en el futuro.
La incontinencia urinaria de esfuerzo se puede clasificar en mayor detalle usando pruebas
urodinámicas. El diagnóstico de IUE por síntomas, signos e investigación urodinámica implica el hallazgo de
fuga involuntaria de orina durante la cistometría de llenado, asociada a un aumento de la presión
intraabdominal en ausencia de una contracción del detrusor.1 Esto difiere de la IUU, la cual es una fuga
involuntaria acompañada o inmediatamente precedida por sensación de urgencia.1 Si ambos tipos de fuga están
presentes, la paciente tiene incontinencia mixta. En los casos en que la vejiga no se vacía, la fuga ocurre cuando
la vejiga alcanza su capacidad, lo que da como resultado incontinencia por rebosamiento.13 Desde un punto de
vista fisiológico, la incontinencia se produce cuando la presión en la vejiga excede la presión de cierre de la
uretra (Pves>Pure). Si esta fuga se produce durante un evento de "esfuerzo", se considera IUE. Si se produce
debido a un "espasmo" o contracción del músculo detrusor de la vejiga, es IUU.1
La incontinencia urinaria de esfuerzo se debe considerar dentro del contexto relacionado con el piso
pélvico. Esto se puede dividir en dos componentes separados: estructural y funcional. Viendo primero el
componente estructural, si la vagina tiene un buen soporte y no hay cistocele apreciable o descenso apical, se
puede asumir que cualquier presión por "esfuerzo" aplicada a la vejiga se aplicará igualmente a la uretra. En
reposo, la presión de cierre de la uretra excede la presión intravesical (Pure>Pves). Si una mujer no tiene fuga
en reposo y experimenta un evento de esfuerzo, lo que aumenta la presión de cierre uretral y la presión
intravesical de manera igual, no se producirá fuga. En los casos en los que hay cistocele y la uretra rota hacia
abajo y hacia afuera, este mismo evento de esfuerzo aplicará presión de manera distinta a la uretra y a la vejiga.
Esto puede causar que la presión en la vejiga supere la presión de cierre de la uretra, dando lugar a fugas. En
los casos en los que el soporte estructural de la vagina es excelente, la fuga también puede ocurrir si la uretra
tiene una debilidad inherente.14 Esto está relacionado con los aspectos funcionales de la uretra. Si hay cualquier
atenuación en el esfínter uretral externo o en su inervación del nervio pudendo, el mecanismo de continencia
se ve comprometido y el riesgo de incontinencia se eleva. El trauma por parto vaginal es la causa más probable
de los déficits funcionales, pero también puede ser causado por previa radiación, trauma, cirugía, o dilatación
extensa.15
La fuerza del esfínter uretral se puede medir. Una fuerza deficiente del esfínter se conoce como
deficiencia esfinteriana intrínseca. Aunque no siempre las mujeres con problemas de soporte estructural de la
pelvis tienen IUE, las personas con tono deficiente del esfínter casi siempre tendrán fugas. Se reconoce que las
mujeres con IUE tienen un espectro de características uretrales que van desde una uretra altamente móvil con
buena función intrínseca hasta una uretra inmóvil con función intrínseca deficiente.13 Clínicamente, las mujeres
con deficiencia esfinteriana intrínseca tienen incontinencia más severa y una tasa de éxito quirúrgico menor
que las mujeres con IUE y función uretral relativamente normal. Es más fácil compensar los defectos
estructurales simplemente regresando los elementos a donde deben estar que los defectos funcionales, que
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requieren reforzamiento de los músculos y los nervios subyacentes. Con base en datos de la Muestra Nacional
de Pacientes Internados, que se desarrolló para el Proyecto de Costo y Utilización de Atención a la Salud, de la
Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención a la Salud, se estima que se realizan cerca de 100,000
procedimientos al año para tratar IU.16 Antes de 1998, año en que las eslingas retropúbicas de la uretra media
fueron aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus
siglas en inglés), la mayoría de las intervenciones que se realizaban eran suspensiones uretrales retropúbicas.
Esto cambió drásticamente cuando las eslingas mínimamente invasivas se generalizaron.17 De 1992 a 2001, los
procedimientos como la suspensión con agujas, la técnica de Marshall-Marchetti-Krantz, la uretropexia
anterior y la plicatura de Kelly fueron reemplazados temporalmente por procedimientos menos invasivos, tales
como inyecciones de colágeno y, finalmente, reemplazados por procedimientos con eslingas.18 También se
pusieron a disposición los esfínteres artificiales, aunque los ginecólogos o uroginecólogos no los utilizaron de
forma rutinaria. La popularidad de estas cirugías mínimamente invasivas, a pesar de los escasos datos de
ensayos clínicos controlados aleatorios, refleja una evolución quirúrgica muy extendida hacia procedimientos
más mínimamente invasivos con menor morbilidad de la paciente y eficacia más duradera.18
Desde hace tiempo se ha aceptado que la fisioterapia no quirúrgica proporciona una mejoría
equivalente en comparación con la intervención quirúrgica.19 Un ensayo controlado aleatorio multicéntrico
mostró que la intervención quirúrgica que utilizaba procedimientos retropúbicos con eslinga en uretra media
resultó superior con respecto a la curación subjetiva, la curación objetiva y la mejoría a un año de la cirugía.20
Este artículo se centra en hacer el diagnóstico correcto de IUE y de deficiencia intrínseca del esfínter con y sin
hipermotilidad uretral y en la forma de adaptar a la medida el abordaje quirúrgico.
DIAGNÓSTICO Y EXAMEN
Historia
Durante la evaluación de la IU, es esencial determinar si se trata de IUE, IUU, ambas o ninguna. Se asume que
las pacientes que tienen fugas de orina al toser, reír, estornudar y participar en actividades físicas, tienen IUE.
Se asume también que las pacientes que dicen sentir una urgencia repentina que no puede ser controlada
tienen IUU. Cuando vemos estudios que correlacionan estos síntomas con el diagnóstico supuesto, la asociación
no siempre es perfecta. Brown analizó la sensibilidad y especificidad de las preguntas de detección y desarrolló
las 3 Preguntas sobre Incontinencia, que constituyen una prueba sencilla, rápida y no invasiva para clasificar
IUU y IUE. Las 3 Preguntas sobre Incontinencia se desarrollaron como una herramienta para atención primaria,
como una alternativa a las evaluaciones extensas y que consumen mucho tiempo.21 El análisis de las 3
Preguntas sobre Incontinencia demostró que para la IUU la sensibilidad era de 75% aproximadamente, lo que
sugiere que alrededor del 25% de las mujeres con incontinencia de urgencia no serán detectadas; y la
especificidad, 77%, lo que indica que aproximadamente 23% de las mujeres con otros tipos de incontinencia
pueden ser inadecuadamente tratadas por IUU. En cuanto a la IUE, la sensibilidad fue de 86%, sugiriendo que
aproximadamente 14% de las mujeres con IUE no serán detectadas y la especificidad fue de 60%, lo que revela
que aproximadamente 40% de las mujeres con otros tipos de incontinencia pueden ser inapropiadamente
tratadas por IUE.21 Aunque la gran mayoría de las pacientes que verdaderamente tenían IUE fueron
identificadas al hacer las preguntas, 40% de las pacientes que no tenían IUE fueron diagnosticadas sin
precisión. Esta es la razón por la que las pruebas adicionales son útiles.
Una de las mejores razones para usar un cuestionario es correlacionar los síntomas de la paciente con
su calidad de vida. Si no hay molestias por síntomas, probablemente no esté indicado un tratamiento invasivo.
Analizando la sensibilidad y especificidad entre todas las herramientas de detección existentes, la Sociedad
Internacional de Continencia ha dado a tres de ellas una "A" (muy recomendable). Éstas son: el Cuestionario
Internacional de Consulta sobre Incontinencia, el Formulario de Puntuación de Bristol para Síntomas del Tracto
Urinario Inferior en la Mujer y el Cuestionario Noruego de Incontinencia Urinaria de Esfuerzo y de Urgencia.
Sin embargo, entre todos los cuestionarios, ninguno es considerado el criterio estándar de referencia.22
Pruebas Objetivas
La herramienta de evaluación más barata es la cistometría simple, también llamada cistometría del pobre. Esta
consiste en colocar un catéter pequeño a través de la uretra hasta la vejiga. El catéter se conecta a una jeringa
con punta de catéter con capacidad de al menos 50 cc de líquido. La paciente debe orinar inmediatamente antes
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de la prueba. Aunque hay diferentes maneras de hacer el examen, para la comodidad de la paciente, preferimos
la posición supina. Una vez que la paciente está en posición, se coloca el catéter en la vejiga y se mide la orina
drenada. A esto se le llama residuo postmiccional. Los valores umbral que determinan lo que constituye un
residuo postmiccional anormal no están bien definidos. Sin embargo, los volúmenes residuales inferiores a
75−100 cc por lo general se consideran normales. Los residuos más altos pueden indicar retención urinaria y
se deben correlacionar con los síntomas de la paciente, porque los residuos altos pueden contribuir a
rebosamiento de orina, lo cual se puede asemejar a la IUE. Asumiendo un residuo normal, se llena la vejiga en
forma retrógrada a través del catéter. Se le pide a la paciente que indique cuando sienta entrar el agua; lo cual
puede ser descrito como humedad, sensación de frío o presión. A esto se le denomina primera sensación y por
lo general se produce a menos de 100 cc de llenado. A medida que el llenado continúa, se le solicita a la paciente
que diga cuando se sienta llena o sienta como cuando normalmente querría orinar. Esto se anota como
sensación de llenura y, por lo general, se produce a más de 200 cc. La última medición de llenado se produce
cuando la paciente expresa que ya no puede sostener el agua. Ésta es la capacidad máxima. Al igual que con los
residuos postmiccionales, no existen estándares reconocidos de valores normales. Un rango razonable para la
primera sensación es de 100−200 cc, deseo normal de orinar a los 150−350 cc, urgencia a los 250−500 cc, y
máxima capacidad cistométrica de 300−600 cc.23-25 A lo largo de la prueba, el médico debe estar observando el
menisco del líquido en el catéter, más en busca de un aumento del líquido que de una caída. También es
importante tener en cuenta que el nivel de la jeringa afecta la transmisión de la presión de retorno al menisco
y que la jeringa tiene que estar por encima del nivel de la vejiga en todo momento.
Un aumento o falta de llenado pueden indicar una contracción del detrusor de la vejiga. En pacientes
con síntomas de vejiga hiperactiva, este es un hallazgo altamente confirmatorio. Una vez que la vejiga está a su
máxima capacidad, se retira el catéter y se le pide a la paciente que tosa. Si toser varias veces no ocasiona fugas
observables, se le debe pedir a la paciente en posición supina que se ponga de pie y repita la tos. A esto se le
llama prueba de esfuerzo por tos. Cualquier fuga durante esta fase de la prueba se considera positiva. Una
prueba de esfuerzo por tos también puede aparecer como positiva si hay una contracción del detrusor inducida
por la tos, lo cual es una limitación de este examen en algunas pacientes. Un análisis más detallado de la función
vesical se puede realizar con pruebas urodinámicas multicanal.26-31 Esto difiere de la prueba simple o clínica,
en que se coloca un catéter de detección de presión en la vejiga y otro en la vagina o el recto. Una computadora
monitorea la presión en la vejiga a medida que aumenta el llenado. Esta prueba permite la medición de las
presiones de la vejiga en reposo, durante el llenado, y durante la micción. Las presiones vesicales se pueden
correlacionar con el flujo y la retención urinaria. Esta prueba también se puede combinar con fluoroscopía para
permitir la visualización del cuello de la vejiga, la posición de la uretra, y el reflujo ureteral.32 A incrementos
especificados durante la prueba, se detiene el llenado y se pide a la paciente que tosa con aumentos graduales
en la presión o que realice lentamente una maniobra de Valsalva. Si ocurre una fuga, se marca la presión en el
momento de la fuga en el estudio. A esto se llama presión de punto de fuga, que se define como la presión
intravesical a la que se produce fuga de orina como resultado del aumento de la presión abdominal en ausencia
de contracción del detrusor.13 Las presiones de punto de fuga más bajas por lo general indican que el esfínter
uretral está haciendo un trabajo deficiente de retención de orina en la vejiga. La fuerza de la uretra se puede
medir directamente tirando de un catéter de presión a través de la uretra o midiendo la presión en la vejiga
cuando se produce una fuga. Una presión de cierre uretral menor de 20 cm de agua o una presión de punto de
fuga de menos de 60 cm de agua se denominan comúnmente deficiencia esfinteriana intrínseca.33-36 Su presencia
tiene significado cuando se analizan las opciones de tratamiento. El tamaño del catéter puede influir en el
resultado, porque los catéteres más grandes obstruyen la uretra más que los pequeños. Por esta razón, se debe
utilizar el catéter más pequeño posible.35
¿Realmente necesitamos estudios de urodinamia para hacer un diagnóstico preciso? El estudio Valor
del la Evaluación Urodinámica analizó esta pregunta.37,38 Se compararon dos grupos antes de la intervención
quirúrgica: uno fue evaluado solamente con una prueba de residuo postmiccional y esfuerzo con tos y el otro
grupo recibió la misma evaluación, además de estudios de urodinamia multicanal. Noventa y siete por ciento
de las pacientes que tuvieron una prueba de esfuerzo por tos positiva, tuvieron hallazgos confirmatorios en la
urodinamia. El análisis 12 meses después del tratamiento quirúrgico mostró que en el grupo de sólo cistometría
simple hubo un índice de éxito de 77.2% (mucho mejor o muchísimo mejor) en la escala del Inventario de
Trastornos Urogenitales. El grupo combinado, que también se sometió a estudio complejo de urodinamia,
mostró 76.9% de mejoría. Al año de seguimiento, el estudio de Valor de la Evaluación Urodinámica demostró
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que la evaluación preoperatoria en el consultorio (prueba sencilla) no fue inferior a la evaluación en el
consultorio más urodinamia multicanal cuando se analizan los resultados quirúrgicos. La Asociación
Americana de Urología ha emitido lineamientos con respecto a las pruebas preoperatorias en pacientes que
estén planeando un tratamiento para la IUE (Cuadro 1).39 Al utilizar palabras tales como "debería" y "puede",
los lineamientos se limitan en cuanto a ordenar pruebas específicas antes del tratamiento.
La evaluación de la función uretral puede dirigir el tratamiento a diferentes tipos de cirugía de acuerdo
a la presión de punto de fuga o a la presión de cierre uretral. Con respecto a residuos postmiccionales
preoperatorios altos, se deben utilizar estrategias para reducir la retención antes de tratar la incontinencia; las
pacientes con retención definitivamente no mejorarán después de un procedimiento antiincontinencia. A la luz
del estudio de Valor de la Evaluación Urodinámica, las pruebas urodinámicas multicanal pueden añadir más
información preoperatoria, pero es posible que no alteren los resultados del tratamiento. Parece obvio que a
las pacientes evaluadas por IUE que no demuestren fuga con el catéter colocado debería repetírseles el
componente de Valsalva o el de la tos de la prueba con el catéter retirado.
En casos de prolapso de órganos pélvicos (POP) concurrente, la uretra se puede deformar a medida
que la pared vaginal anterior desciende. Este retorcimiento puede suprimir las fugas. No es raro que las
pacientes con un gran prolapso de bóveda vaginal o cistocele relaten que a medida que el prolapso empeoraba,
la incontinencia mejoró. En mujeres con POP previamente continentes se desarrollará IU en aproximadamente
25% después de la reparación del prolapso.40 Visco y colaboradores41 analizaron diferentes métodos de
reducción del prolapso (manual, con un hisopo grande de algodón, con pinzas de anillo, con pesario y con
espéculo separador) y sus respectivos índices para descubrir la IUE oculta después de la cirugía. Aunque una
eslinga profiláctica mediouretral insertada durante la cirugía de prolapso vaginal dio como resultado un menor
índice de IU a los 3 y 12 meses, también tuvo mayores índices de eventos adversos, incluyendo perforación de
la vejiga, infección del tracto urinario, complicaciones hemorrágicas mayores y vaciado incompleto de la vejiga
en las primeras 6 semanas después de la cirugía.42
Cuadro 1. Lineamientos Básicos
Incontinencia Urinaria de Esfuerzo y Prolapso
1.
2.
3.
4.
5.
Los médicos clínicos que estén llevando a cabo el diagnóstico urodinámico de IUE deben valorar la función
uretral (Recomendación; Fortaleza de Evidencia: Grado C).
Los cirujanos que consideren el uso de terapia invasiva en pacientes con IUE deben valorar el volumen
urinario residual (Opinión Experta).
Los médicos clínicos pueden realizar urodinamia multicanal en pacientes que tengan tanto síntomas como
con hallazgos físicos de IUE cuando estén considerando tratamientos invasivos, potencialmente mórbidos o
irreversibles. (Opción; Fortaleza de Evidencia: Grado C).
Los médicos clínicos deben llevar a cabo pruebas repetidas de esfuerzo con el catéter uretral retirado en
pacientes en las que se sospeche IUE que no muestran este hallazgo con el catéter colocado durante las
pruebas urodinámicas. (Recomendación; Fortaleza de Evidencia: Grado C).
Los médicos clínicos deben llevar a cabo pruebas de esfuerzo con reducción del prolapso en mujeres con POP
de alto grado pero sin síntomas de IUE. El estudio urodinámico multicanal con reducción de prolapso se
puede utilizar para valorar IUE oculta y disfunción del detrusor en estas mujeres con síntomas relacionados
del tracto urinario bajo.
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IUE, incontinencia urinaria de esfuerzo; POP, prolapso de órganos pélvicos. Datos de la American Urological
Association. Guideline for the surgical management of female stress urinary incontinence: update (2009). Disponible
en: http:OJJO//www.auanet.org/education/guidelines/incontinence.cfm. Obtenido el 10 de julio de 2014.
Examen Pélvico
La comprensión del soporte vaginal normal y anormal es esencial en el diagnóstico y tratamiento de la IUE.
Para que cualquier procedimiento contra la incontinencia funcione, la pared vaginal anterior debe estar estable
con un descenso mínimo. En el subconjunto de mujeres con incontinencia y cistocele, la mayoría tendrá un
descenso apical concurrente.43 Si no se hace el diagnóstico de cistocele o de descenso apical, el plan de
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tratamiento a menudo fallará. Ésta es la razón por la que los procedimientos para corregir la incontinencia con
frecuencia se deben combinar con una cirugía concurrente de prolapso apical. Incluso en los casos en los que
haya un cistocele aislado, el no reconocer y tratar éste dará como resultado menores índices de éxito específicos
para incontinencia.44
Inicialmente se debe realizar el examen en la posición supina. Utilizando un espéculo bivalvo de Simms,
se deben visualizar el cuello uterino o el ápice vaginal. Se le pide a la paciente que realice una maniobra de
Valsalva o que puje como si estuviera en el parto o evacuando el intestino. Mientras puja, debe retirarse el
espéculo suavemente. Esto permite la visualización del descenso cervical o apical. Utilizando la cuantificación
validada de POP,45 se realiza una medición desde el himen hasta el ápice durante la tensión. Luego se desmonta
el espéculo y la valva inferior se vuelve a insertar con cuidado en la vagina. Nuevamente se le indica a la paciente
que puje. La hoja del espéculo debe estar paralela a la pared vaginal posterior y descansando sobre ella. Una
vez más, la valva se retira con cuidado mientras la paciente empuja. Esto permite cuantificar el descenso de la
pared anterior en relación al himen. Se gira la hoja de manera que descanse debajo de la pared anterior y se le
indica de nuevo a la mujer que puje. Se mide la porción más distal de la pared vaginal posterior desde el himen.
Cuando hay una discrepancia entre las quejas de la paciente y la examinación pélvica en posición supina, se
puede realizar la palpación digital de la pared vaginal con la paciente de pie, pujando.
Algunos profesionales de la salud están interesados en cuantificar la movilidad uretral.46 Cuando una
uretra tiene un buen soporte (descenso mínimo de la pared vaginal anterior), cualquier fuerza (tos, risa, etc.)
se transmitirá igualmente a la vejiga y la uretra. Estas fuerzas esencialmente se eliminan entre sí. Si la paciente
está seca en reposo, un aumento igual de la presión a la vejiga y a la uretra no causará fugas, debido a que la
presión en la uretra es todavía mayor que la presión en la vejiga. Mirando el piso pélvico desde una perspectiva
estructural, a medida que aumenta la movilidad de la uretra (mientras la pared vaginal anterior desciende), las
fuerzas de presión no se transmiten por igual y la presión de la vejiga puede exceder la presión de cierre de la
uretra dando lugar a fugas. El grado de movilidad uretral se puede medir colocando un hisopo con punta de
algodón en la uretra y pidiéndole a la paciente que puje (ángulo de esfuerzo). El ángulo del hisopo con punta
de algodón con respecto a la horizontal, medido en grados, se denomina ángulo de reposo. Utilizando un
transportador para medir ángulos, se puede medir el movimiento del hisopo con punta de algodón en la tensión
máxima. A este ángulo se le da el nombre de ángulo de esfuerzo máximo. La movilidad uretral que da como
resultado un ángulo de esfuerzo de más de 30° se considera hipermóvil. Un cambio de ángulo (la diferencia
entre el ángulo de reposo y el ángulo de esfuerzo) de menos de 30°, en presencia de incontinencia, apunta en
dirección de una deficiencia esfinteriana intrínseca. El problema de utilizar la hipermotilidad uretral, en
general, es que describe un problema estructural en la pelvis, pero no uno funcional. Las mujeres pueden tener
hipermotilidad sin incontinencia ni ningún otro síntoma. Es por esto que es importante tener en cuenta las
contribuciones musculares y neurológicas a la continencia, tanto del esfínter uretral externo como del nervio
pudendo.
A la generalidad de las mujeres no les gusta tener algo insertado en la uretra, y un hisopo con punta de
algodón no es la excepción. Además de ser incómodo, también tiene el potencial de aumentar la infección
posterior a la prueba. Un estudio reciente que compara una evaluación visual de la movilidad uretral con la de
la prueba del hisopo con punta de algodón demostró que las dos modalidades eran estadísticamente
similares.47 Las imágenes del piso pélvico con ultrasonografía proporcionarán la misma información. En
nuestra práctica, no encontramos un uso clínico ni para la prueba de hisopo con punta de algodón ni para la
ultrasonografía en la evaluación de la IUE.
Al aplicar nuestro modelo de transmisión de presión, en mujeres sin movilidad (uretra fija), se aplican
fuerzas iguales de presión a la vejiga y a la uretra. Si la uretra no coapta o cierra, se producen fugas. Esto puede
ocurrir cuando la uretra es estenótica, a consecuencia de condiciones tales como tratamiento con radiación o
una cirugía uretral previa.48
OPCIONES QUIRÚRGICAS PARA INCONTINENCIA DE ESFUERZO
Las intervenciones quirúrgicas para la IUE tienen tres resultados posibles. La primera es que nuestro
tratamiento no dé suficiente aumento a la resistencia uretral y que la paciente siga teniendo fugas durante
eventos de esfuerzo. Esta mujer sería capaz de orinar con normalidad, pero seguiría siendo incontinente. La
segunda es que hagamos algo para que la uretra sea más fuerte, nuestra paciente permanecería seca durante
situaciones de esfuerzo y podría orinar normalmente (el resultado óptimo). La tercera implica que extrememos
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nuestra intervención, haciendo que la resistencia en la uretra sea tan alta que la paciente esté seca durante
situaciones de esfuerzo, pero que sea incapaz de orinar completamente o no pueda orinar.
La cirugía correctiva se puede agrupar en cuatro categorías: 1) eslingas, 2) uretropexia retropúbica, 3)
agentes volumétricos de la uretra, y 4) esfínteres artificiales. El éxito y el fracaso de cada método necesita ser
analizado en el contexto del por qué fue elegido y para quién. No es equitativo comparar agentes volumétricos
con eslingas, o uretropexia, porque se utilizan en diferentes situaciones para las pacientes y no dan como
resultado los mismos índices de curación o de mejoría. El índice general de éxito informado para los agentes
volumétricos periuretrales es de 48-75%.49,50 El engrosamiento uretral debe reservarse para las pacientes que
no pueden tolerar una experiencia operatoria o que ya se han sometido a una intervención quirúrgica y desean
una mayor mejoría sin tener que regresar al quirófano. Los esfínteres artificiales son el último recurso y no
deben utilizarse a menos que la paciente no haya tenido buenos resultados en procedimientos previos para
corregir la incontinencia.51 La mayor parte del proceso de decisión quirúrgica consistirá en determinar si se
coloca una eslinga o se realiza una uretropexia retropúbica. Si se escoge una eslinga, debe definirse el tipo. El
Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica ha emitido lineamientos que pueden ayudar a hacer más
fácil esta planificación (Cuadro 2).52 Los procedimientos tales como suspensiones con agujas, reparaciones
anteriores, y reparaciones paravaginales no se analizan porque actualmente se utilizan con poca frecuencia a
consecuencia de su falta de eficacia.53-56
EXPECTATIVAS DE MANEJO
No todas las personas son curables. Como médicos que habitualmente no manejamos pacientes con
enfermedad terminal, esto es lo que más se acerca a tener pacientes que simplemente no mejorarán. El
compromiso de mejorar sus vidas ayudará mucho y, en última instancia, la mejoría puede ser el mejor resultado
que logremos obtener. Hay razones para el fracaso; ciertas condiciones subyacentes tales como la obesidad,
una cirugía previa, o antecedentes de radiación pueden predisponer a las mujeres a resultados menos que
óptimos. Al principio de nuestras carreras, la falta de experiencia o no apreciar los pequeños matices de la
técnica puede jugar un papel importante en nuestros resultados. Los cirujanos con mayores volúmenes
quirúrgicos tienen una mayor proporción de casos de éxito. En cualquier caso, nadie tiene un nivel de curación
del 100%. Puesto que sabemos que cada operación tiene un índice implícito de falla, la necesidad de
reintervención es real. La comprensión de este mensaje es esencial antes de entrar a la sala de operaciones.
Igualmente importante es incluir a las mujeres en un proceso interactivo de consentimiento para asegurar su
participación y conocer sus expectativas.
La mayoría de las pacientes no conocen la diferencia entre las diferentes opciones quirúrgicas y
dependen del cirujano para realizar la elección del procedimiento. Además de hacer un diagnóstico preciso, el
manejo quirúrgico es probablemente la decisión más importante que puede tomar un médico para influir en
el resultado en la paciente. Una vez más, ella necesita estar plenamente informada acerca de lo que implicará
el procedimiento y qué complicaciones se pueden esperar. Tener un conocimiento preoperatorio completo
acerca de los materiales utilizados, la retención urinaria, infección del tracto urinario, dolor en el sitio de la
cirugía y erosiones vaginales mitigará más adelante la ira y la ansiedad.44,57,58
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Cuadro 2. Lineamientos del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica
1)
Terapia de primera línea
− Eslingas mediouretrales sintéticas
− Uretropexia retropúbica abierta
− Eslinga autóloga de fascia del recto
2) Al ofrecer eslingas sintéticas:
− Utilizar dispositivos que cuenten con datos comprobados
− Utilizar dispositivos para los cuales usted haya recibido entrenamiento
− Utilizar cinta de polipropileno macroporoso Tipo 1
− Considerar el uso de malla de color para ayudar en la inserción y revisión
3) Al usar TVT-O, hacer conscientes a las pacientes de las complicaciones
4) Referir a las pacientes cuando quieran un procedimiento que usted no ofrezca
5) Usar eslingas “de arriba hacia abajo” sólo como parte de un estudio clínico
6) Dar seguimiento a las pacientes dentro de un término de 6 meses para evaluar erosión
7) La uretropexia laparoscópica debe ser realizada sólo por cirujanos experimentados que estén trabajando en
estudios controlados
8) No ofrecer reparaciones anteriores, suspensión con agujas, reparaciones paravaginales ni procedimientos de
Marshall-Marchetti-Krantz para IUE
9) Cuando se ofrezcan agentes volumétricos inyectables:
− Puede necesitarse la repetición de las inyecciones
− La eficacia disminuye con el tiempo
− La eficacia es inferior a la malla o a las eslingas de fascia del recto
10) Un esfínter urinario artificial sólo se debe usar si la cirugía previa ha fallado, y requiere un seguimiento de
por vida
11) Se recomienda una carga anual de trabajo de al menos 20 casos para cada procedimiento primario.
Menos de cinco casos por año deberían justificar revisión y apoyo por parte de comités clínicos internos de
control
__________________________________________________________________________________________
TVT-O, cinta vaginal transobturatriz libre de tensión; IUE, incontinencia urinaria de esfuerzo.
Datos del National Institute for Health and Care Excellence. Urinary incontinence: the management of urinary
incontinence in women. Disponible en: ttp://www.nice.org.uk/guidance/CG171/chapter/1-Recommendations.
Obtenido el 29 de julio de 2014.
ESLINGAS
Una eslinga es una hamaca que se coloca debajo de la uretra. Las eslingas se pueden clasificar como eslingas
pubovaginales retropúbicas en la unión uretrovesical, eslingas mediouretrales, cinta vaginal transobturatriz
libre de tensión (TVT-O) y mini eslingas de una sola incisión. Históricamente, las eslingas fueron desarrolladas
usando ya fuera músculo o fascia autóloga. Se colocaban en la unión uretrovesical y se fijaban ya fuera a la
fascia del recto o al ligamento de Cooper. Aunque eran efectivas, la morbilidad asociada con estas eslingas era
significativa.59 Las pacientes desarrollaban hematomas y hernias en el sitio de extracción. La retención urinaria
postoperatoria era alta y las pacientes tenían que saber cómo cateterizarse ellas mismas antes de la cirugía. Las
primeras eslingas eran efectivas pero, hasta el advenimiento de las eslingas mínimamente invasivas de cinta
vaginal libre de tensión (TVT), sólo unos cuantos urólogos y ginecólogos bien entrenados las implantaban.60
En 1998, la Dirección de Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés) aprobó el uso de la
eslinga TVT (Fig. 1) en los Estados Unidos. La TVT es una malla macroporosa de monofilamento de
polipropileno que se coloca debajo de la uretra. En la época en que se introdujo en los Estados Unidos, la
comunidad urológica ya estaba empezando a ver problemas significativos de erosión con otra eslinga sintética
llamada ProteGen61, que era de un material trenzado impregnado con colágeno. Su fabricante lo retiró
voluntariamente del mercado debido a cuestiones significativas de seguridad. La malla de TVT tenía un tejido
y un tamaño de poro diferentes y no se anclaba al sitio. La controversia finalmente alcanzó a la TVT y a otras
eslingas de malla sintética cuando las complicaciones relacionadas con el uso de malla en POP comenzaron a
emerger. Entre 2009 y 2011, la FDA realizó una revisión sistemática de la literatura y encontró que la seguridad
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y la eficacia de las eslingas de malla estaban bien fundamentadas. Encontraron tasas de éxito equiparables a la
uretropexia retropúbica (70−80%)62,63 e índices de erosión y extrusión de 2%.64,65 Aunque la FDA no llegó a
ordenar un registro de las eslingas para dar seguimiento a las complicaciones, ha emitido lineamientos, que se
resumen en el Cuadro 3.66
Las complicaciones más comunes relacionadas con las eslingas de malla, en orden descendente de
frecuencia, son dolor, erosión de la malla a través de la vagina, (también llamada exposición, extrusión, o
protrusión), infección, problemas urinarios, incontinencia recurrente, dolor durante las relaciones sexuales
(dispareunia), sangrado, perforación de órganos, problemas neuromusculares y cicatrices vaginales.66 El dolor
relacionado con cualquier eslinga, por lo general requiere la escisión o la liberación de la tensión, por vía
quirúrgica Las erosiones pueden ser tratadas con estrógeno tópico,67 pero en nuestra experiencia, la escisión
quirúrgica o cubrir la malla con el epitelio vaginal es el tratamiento más efectivo. Las directrices de la
Asociación Americana de Urología recomiendan que estas eslingas no se utilicen en pacientes con incontinencia
de esfuerzo con una fístula concurrente uretrovaginal, erosión uretral, lesión uretral intraoperatoria,
divertículo uretral, o una combinación de éstas.39
ESLINGA DE CINTA VAGINAL LIBRE DE TENSIÓN
Se coloca a la paciente en posición de litotomía dorsal. Las piernas se ubican en estribos de Allen y se elevan
para que los muslos queden en un ángulo cercano a los 90° en relación al abdomen. Algunos cirujanos están a
favor de una elevación más baja para disminuir el riesgo de compresión de nervios. Se prepara la parte inferior
del abdomen, la vagina y el periné. Nosotros preferimos usar un campo quirúrgico para laparoscopía, que tiene
una abertura para el abdomen y vagina y una bolsa para drenar líquido. Cuando se utiliza un injerto sintético,
se administran antibióticos intravenosos profilácticos. Empezando en el abdomen, se usa un marcador oscuro
para marcar dos puntos, con 5 cm de distancia entre sí, a nivel de la sínfisis del pubis. Se inyecta anestésico
diluido con epinefrina en cada una de las áreas marcadas. Se utiliza un bisturí de hoja pequeña para hacer
incisiones punzantes en estas zonas. Inyectar y cortar el abdomen antes de colocar la sonda Foley disminuye la
contaminación vaginal y evita tener que cambiar guantes. Se inserta un catéter de Foley de 18 Ch en la vejiga
(que se drena) y se pinza con una pinza de Kelly. Se coloca un espéculo con peso en la pared posterior de la
vagina. Las nalgas de la paciente deben sobresalir ligeramente del borde de la mesa o el espéculo se caerá y
será difícil maniobrar la eslinga.
Se inyecta anestésico local adicional por debajo y lateral a la uretra en la pared vaginal anterior.
Algunos cirujanos hidrodisecan el sitio de la incisión vaginal, el trayecto de los trocares o ambos. Se puede
utilizar ya sea anestésico local (con o sin epinefrina), o bien, solución salina estéril. En la descripción original
del procedimiento, se inyectaban 40 cc de fluido en la pared vaginal, en sentido inferior y lateral a la uretra.60
Adicionalmente se inyectaban 60−70 cc de líquido en los sitios previstos de incisión abdominal y hacia abajo a
lo largo de la parte posterior del hueso púbico hasta el espacio retropúbico. Alternativamente, se podía inyectar
fluido en el espacio retropúbico a través de los surcos vaginales. En nuestra práctica, sólo hidrodisecamos sobre
la pared vaginal utilizando nuestro anestésico local con epinefrina.
Se realiza una incisión vertical debajo de la uretra, iniciando justamente distal a la unión uretrovesical
(fácilmente identificable tirando con cuidado hacia abajo la sonda Foley y palpando el sitio donde descansa el
globo), hasta justo proximal al meato urinario. Es fundamental que la profundidad de la incisión sea suficiente
para que la eslinga no erosione la vagina, pero no tan profunda que erosione la uretra. Utilizando tijeras ya sea
de tenotomía o de Metzenbaum, se eleva el epitelio vaginal en ambos lados de la incisión. Esto crea una cavidad
entre el epitelio vaginal y el tejido subyacente posterior a la uretra. Se prefiere una técnica de corte que de
separación para evitar una lesión inadvertida de la uretra o la vejiga. La profundidad lateral de cada cavidad
debe ser de sólo unos cuantos centímetros, justo lo suficiente para permitir que la punta de la aguja de la TVT
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Fig. 1. La cinta vaginal libre de tensión corre por debajo de la uretra y atraviesa el espacio retropúbico. De Rogers RG.
Urinary stress incontinence in women. N Engl J Med 2008;358:1029–36. Copyright © 2008 Massachusetts Medical Society.
Reimpreso con permiso de Massachusetts Medical Society.
Garely. Stress Incontinence Evaluation and Treatment. Obstet Gynecol 2014.
descanse a lo largo del borde posterosuperior de la sínfisis del pubis. Se debe insertar una guía rígida para
catéter en la sonda Foley, que se desvía al muslo ipsilateral de la paciente con respecto a donde ocurrirá el
primer paso de la TVT. Una desviación a la izquierda significa colocar la aguja de la TVT en la cavidad izquierda.
Una vez que la aguja está en su lugar, se retira el espéculo con peso. Suavemente se mueve en ángulo la aguja
de la TVT por debajo del hueso púbico en dirección al hombro ipsilateral de la paciente.68 Una vez que la aguja
ha pasado al espacio de Retzius, se ajusta el ángulo de la aguja en dirección a la incisión ipsilateral punzante en
el abdomen. A lo largo del paso de la aguja es esencial que permanezca ajustada a la parte posterior del hueso
púbico para evitar lesiones a la vejiga, intestino o vasos sanguíneos.68 Utilizamos una técnica de "toque", donde
el hueso púbico apenas se toca y se avanza, en vez de raspar a lo largo del hueso. Este abordaje de "touch and
go" (apenas tocar y soltar) disminuye el riesgo de puncionar las estructuras vasculares que a veces cubren la
superficie del hueso. Al ajustar el ángulo de la aguja medialmente una vez que la punta ha ascendido anterior a
la uretra y la vejiga, las lesiones a los principales vasos, particularmente a la obturadora e ilíaca externa, se
mitigan en gran manera.68
Una vez que la aguja es visible a través de la incisión abdominal punzante, se retira la guía rígida del
catéter y, antes de la extracción, se abre la sonda Foley para drenar. En nuestra experiencia, si la pequeña
cantidad de orina que se ha acumulado en la vejiga es sanguinolenta, esto puede indicar que se ha perforado la
vejiga; pero una orina clara no significa que no haya ocurrido una punción, porque la mayoría de las
perforaciones de vejiga son lesiones pequeñas, estrechas, de entrada y salida, que sangran con poca frecuencia.
La cistoscopia es un componente obligatorio de la operación. Preferimos un cistoscopio de 70° ó flexible para
visualizar la vejiga y uretra.60 El lugar más probable de lesión es entre las posiciones de las 10 y las 2 en el reloj
a lo largo de la pared anterior de la vejiga en la cúpula, dependiendo del lado por el cual se pase la aguja. Si la
aguja ha perforado la vejiga, se reinserta un catéter de Foley, se retira la aguja y se vuelve a pasar. Tratamos de
asegurarnos de que la aguja no siga el mismo trayecto que en su primer paso. Si se punciona la vejiga en tres
pasos sucesivos, recomendamos detener el procedimiento y cerrar como se describe posteriormente.
Los factores que predisponen a una colocación difícil de la aguja incluyen obesidad, cirugía previa en
este espacio y experiencia quirúrgica limitada.64 Si el paso de la aguja es aceptable, la aguja y su malla adjunta
se jalan hacia arriba y se colocan en el abdomen. Comenzando con la reinserción de la guía rígida del catéter,
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se repite exactamente el mismo procedimiento en el lado contralateral. Debido a los numerosos sistemas de
colocación, dependiendo de la marca de eslinga, algunos tiran de la malla hacia arriba uniendo una sutura a la
punta de la aguja. Esto permite sujetar la sutura y colocarla en el abdomen antes de tirar hacia arriba de la malla
enfundada. Después de que se pasa cada aguja, se debe hacer una cistoscopia para confirmar la integridad del
tracto urinario. Si tanto el pase izquierdo como el derecho son adecuados, se puede colocar de nuevo el espéculo
con peso en la vagina y se jalan las agujas hacia arriba hasta que la funda esté descansando aproximadamente
a 0.5 cm del lado inferior de la uretra. Esto se espacia con una tijera de Metzenbaum (o un instrumento similar).
Las fundas en sus respectivos lados se liberan de las agujas con un corte; se sujetan las fundas con pinzas,
asegurándose de no asir la malla y se tira de ellas hacia arriba, dejando la malla en su lugar. Cometemos la
equivocación de apretar más de lo necesario que de dejar más soltura. Hemos encontrado que una pared
anterior con buen soporte comúnmente requerirá una colocación más apretada de eslinga.
Una vez que se tensa la eslinga, se retiran las tijeras de Metzenbaum. Los brazos de la malla que pasan
a través de las incisiones abdominales punzantes se cortan empujando una tijera curva de Mayo hacia abajo y
jalando con cuidado la malla hacia arriba. Esto permite que la malla se retraiga alejándose del borde de la piel,
disminuyendo el riesgo de exposición de la malla o de irritación. La incisión vaginal se cierra con una sutura
continua de Vicryl 2-0. Antes de terminar el cierre, se inyecta una matriz hemostática líquida compuesta de
gelatina y trombina humana en la incisión y se presiona sosteniendo durante un minuto. En nuestra
experiencia, este último paso ha reducido enormemente el sangrado postoperatorio y los hematomas. Cuando
la paciente es capaz de deambular se inicia un ensayo de micción activa. Brubaker69 observó que las pacientes
que no logran orinar de inmediato en una prueba postoperatoria tienen una mayor posibilidad de curación un
año después. No se ha establecido una técnica estándar para el ensayo de micción. Hay variaciones en la
cantidad instilada y en lo que se considera un residual normal. En nuestro manejo, la vejiga se llena de forma
retrógrada con al menos 200 cc de agua o solución salina, deteniéndose cuando la paciente siente la necesidad
de orinar. El líquido instilado se mide y se le dan 15 minutos a la mujer para que orine en un colector de orina.
La diferencia entre el volumen instilado en la vejiga y el volumen evacuado es el residual postmiccional.
Utilizamos 75 cc como punto de corte de residual postmiccional para determinar si la paciente debería irse a
casa con una sonda Foley. Si el residual postmiccional es elevado, se le da una bolsa de pierna y una bolsa de
noche y se le dan instrucciones para seguimiento de 3−4 días. Generalmente un antibiótico suave como
nitrofurantoína, a una dosis de 50 mg por día es suficiente para evitar una infección del tracto urinario.
Si la orina residual sigue siendo elevada en el día postoperatorio 3 ó 4, exhortamos a las pacientes a
cambiar a autocateterización intermitente hasta que los residuales estén consistentemente por debajo de 75
cc. Si después de 7−10 días los residuales permanecen altos, se indica una revisión de la eslinga. A las 2−3
semanas después de la cirugía, generalmente se puede aflojar la eslinga. Después de ese tiempo, cortar o retirar
la eslinga es la única opción. Las pacientes que no son capaces de cateterizarse a sí mismas se manejan con
sonda de Foley y se intenta una repetición de la prueba de micción 3 días después. Nuevamente se aplica la
misma estrategia de manejo. Una alternativa al ensayo repetitivo de micción en el consultorio es colocar un
catéter suprapúbico y hacer que las pacientes midan los residuales postmiccionales en casa.
ESLINGA DE CINTA VAGINAL TRANSOBTURATRIZ LIBRE DE TENSIÓN
En contraste con la eslinga de TVT, la TVT-O perfora el foramen obturador y va desde abajo de la uretra hasta
el foramen obturador contralateral (Fig. 2). El propósito de esta eslinga es lograr los mismos resultados de la
TVT, pero sin las complicaciones asociadas poco frecuentes de perforación de vejiga e intestino, lesión de vasos,
y retención urinaria.70-73 La eslinga de TVT-O también yace más plana debajo de la uretra y conlleva un menor
riesgo de obstrucción uretral, retención urinaria y de la consecuente necesidad de liberar la eslinga, en
comparación con las eslingas retropúbicas.74-76 Debido a que la TVT-O va alrededor de la zona medial del
foramen obturador, esto crea un punto pivote para la malla que puede formar una banda subepitelial. En
pacientes sexualmente activas esta banda puede causar dispareunia, lo que es una desventaja. Se le han
atribuido hematomas y dolor a la proximidad del paso de la aguja de la TVT-O con estructuras vasculares
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Cuadro 3. Recomendaciones de la Dirección de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU. respecto a Manejo de
Incontinencia Urinaria de Esfuerzo
Capacitación
Adquirir entrenamiento especializado para cada uno de los procedimientos con eslinga de malla suburetral y estar consciente de los
riesgos y beneficios específicos de cada eslinga de malla quirúrgica utilizada en la reparación de IUE.
Selección de Pacientes
Reconocer que los procedimientos de eslinga de malla son actualmente el tipo más común de cirugía llevada a cabo para corregir la IUE,
sumando aproximadamente 250,000 procedimientos realizados en 2010.
•
•
Elija cirugía de malla sólo después de ponderar los riesgos y beneficios de la cirugía con malla comparada con todas las
alternativas quirúrgicas y no quirúrgicas
Tomar en cuenta estos factores antes de colocar malla quirúrgica:
− La malla quirúrgica es un implante permanente que puede hacer que una reparación quirúrgica futura sea más difícil.
− Tener una cirugía con malla puede poner a la paciente en riesgo de requerir cirugía adicional o de desarrollar nuevas
complicaciones.
− Retirar la malla como resultado de complicaciones por la misma puede implicar múltiples cirugías y deteriorar
significativamente la calidad de vida de la paciente. Cabe la posibilidad de que retirar completamente la malla no sea
posible y, como resultado, que no exista una resolución completa de las complicaciones, incluyendo el dolor.
− La colocación de malla está contraindicada en mujeres con una infección urinaria en curso, embarazo, o recibiendo
terapia de anticoagulantes.
Información a Su Paciente
Informe a las pacientes que el uso de eslingas de malla quirúrgica para tratar la IUE ofrecen un manejo menos invasivo que las
•
reparaciones sin malla, que requieren una incisión más grande en la pared abdominal. El procedimiento multi-incisión para
eslingas se puede llevar a cabo utilizando tres incisiones de dos maneras: con una incisión vaginal y dos incisiones abdominales
bajas, llamado retropúbico; o con una incisión vaginal y dos incisiones en la ingle o el muslo, llamado transobturatriz. También
existe un procedimiento de “mini eslinga” que utiliza una sección más corta de malla quirúrgica, que se puede hacer con sólo
una incisión.
Informar a las pacientes que la malla quirúrgica en forma de “eslinga” (en ocasiones llamada “cinta”) se implanta de manera
•
permanente para soportar la uretra o el cuello de la vejiga para corregir la IUE. A esto se le conoce comúnmente como
“procedimiento de eslinga”.
Informar a las pacientes acerca del potencial de complicaciones serias y su efecto en la calidad de vida. Las complicaciones más
•
comunes que se reportan para las eslingas de malla quirúrgica para reparación de IUE, en orden descendente de frecuencia,
incluyen: dolor, erosión de la malla a través de la vagina (también llamada exposición, extrusión, o protrusión), infección,
problemas urinarios, incontinencia recurrente, dolor durante las relaciones sexuales (dispareunia), sangrado, perforación de
órganos durante la colocación (especialmente intestino, vejiga, y vasos sanguíneos), problemas neuromusculares, y cicatrices
en la vagina. Muchas de estas complicaciones requieren intervención médica adicional y en ocasiones, tratamiento quirúrgico,
hospitalización, o ambas. Con excepción de la erosión de la malla, estas complicaciones se pueden presentar después de una
reparación quirúrgica de IUE que no utilice malla.
Informar a la paciente acerca de los beneficios y riesgos de opciones no quirúrgicas, cirugía sin malla, y la posibilidad de éxito de
•
estas alternativas en comparación con la cirugía con malla.
Notificar a la paciente si se utilizará malla en su cirugía por incontinencia y proporcionarle información acerca del producto
•
específico utilizado.
Asegurarse de que la paciente entienda los riesgos y complicaciones postoperatorios de la malla quirúrgica así como datos de
•
los resultados a largo plazo.
Proporcionar a las pacientes una copia de la etiqueta del fabricante de malla quirúrgica para el paciente, si está disponible.
•
_________________________________________________________________________________________
IUE, incontinencia urinaria de esfuerzo.
Datos de U.S. Food and Drug Administration. Urogynecologic surgical mesh: update on the safety and effectiveness of transvaginal
placement for pelvic organ prolapse. Disponibles en:
http://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/UCM262760.pdf. Obtenidos el 29 de julio de 2014.
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Fig. 2. La cinta transobturatriz perfora el foramen obturador en cada lado y corre por debajo de la uretra. Reproducido con
permiso de: Nager CW, Tan-Kim J. Stress urinary incontinence in women: transobturator midurethral slings. En: UpToDate,
Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acceso a este material el 18 de julio de 2014.) Copyright © 2014 UpToDate, Inc.
Para mayor información, visite www.uptodate.com.
Garely. Stress Incontinence Evaluation and Treatment. Obstet Gynecol 2014.
pudendas externas profundas. Aunque con este método los riesgos de perforar el intestino o un vaso principal
son mínimos, las pacientes experimentan más complicaciones relacionadas con la ingle (dolor y debilidad o
entumecimiento en las piernas).76,77
Se le da a la paciente una posición similar que para la intervención con TVT. Se coloca una sonda de
Foley, pero no se utiliza guía para el catéter. En lugar de hacer un corte en el abdomen, se hacen marcas a nivel
del clítoris, 2 cm superiores a la uretra, en el borde medial del foramen obturador. Este borde medial se
identifica palpando la muesca donde el ángulo del foramen cambia. Se hace la incisión suburetral y se desarrolla
una cavidad (similar a la que se hace con la TVT) con disección en toda la trayectoria hasta la membrana
obturatriz, cerca de la zona inferior de la rama del isquion. Esto se puede confirmar presionando el dedo índice
contralateral sobre la pared lateral. La aguja de la TVT-O se puede pasar desde el interior de la vagina hacia la
piel exterior del labio (de adentro hacia fuera) o viceversa (de afuera hacia adentro). Un metaanálisis no mostró
diferencias en el resultado o las complicaciones entre los dos abordajes.78 Preferimos el método de afuera hacia
adentro porque tenemos un mayor control de la aguja a medida que se le hace pasar alrededor del hueso y
hacia la cavidad. Guiamos la aguja presionando firmemente el dedo índice a la pared lateral y guiando la aguja
hacia adentro. Con nuestros dedos seguimos la aguja hasta el interior de la vagina. Luego se pinza o sujeta a la
funda de la TVT-O. Después se saca la aguja de la TVT-O y se pinza la funda al campo quirúrgico. La misma
técnica se lleva a cabo a través del otro foramen. Con la eslinga en su lugar, se retira la sonda de Foley y se
realiza la cistoscopia. El riesgo de perforación de la vejiga es mucho menor que con la TVT, pero aún puede
ocurrir. El lugar habitual de lesión es en las posiciones de las 7 y las 5 en el reloj, cerca de la pared posterior de
la vejiga. Aunque es poco común, también se debe inspeccionar la uretra en busca de lesiones.
ESLINGAS DE INCISIÓN ÚNICA
Las eslingas de incisión única se desarrollaron para acortar el tiempo de operación, disminuir el uso de
anestesia y, posiblemente, llevar las eslingas al entorno del consultorio. Comúnmente, estas eslingas son
también llamadas mini eslingas. Siguen el manejo básico de las eslingas TVT-O, pero no perforan la membrana
obturadora ni la fascia pubocervical. Utilizan un sistema de anclaje en lugar de depender de la resistencia del
tejido para el soporte. En comparación con las eslingas mediouretrales, las mini eslingas muestran menores
índices de éxito, menor satisfacción de la paciente e índices más altos de repetición de la cirugía.79 Se carece de
datos de largo plazo y será necesaria una vigilancia continua.
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ESLINGA AUTÓLOGA DE FASCIA DEL RECTO
El uso de tejido nativo en lugar de malla sintética es un manejo alternativo de eslinga mínimamente invasiva.
La eslinga pubovaginal autóloga soporta la uretra proximal y el cuello de la vejiga para lograr la continencia,
proporcionando una fuerza de compresión directa en la salida de la uretra y la vejiga o restableciendo una
plataforma de refuerzo o hamaca contra la cual se comprime la uretra durante el aumento de la presión
abdominal (Fig. 3). 80 El uso ya sea de fascia del recto o de fascia lata precedió a las eslingas sintéticas por más
de 80 años. Estas eslingas tuvieron índices iguales o mejores de éxito que las TVT, pero también tuvieron más
altos índices de complicación.81 La retención urinaria, hematomas y hernias eran comunes. Así como con el
procedimiento de Burch, las eslingas de la fascia del recto están resurgiendo a medida que las pacientes se
abstienen de usar la malla. Este procedimiento sólo debería ser realizado por cirujanos experimentados.
URETROPEXIA RETROPÚBICA
Los procedimientos de uretropexia retropúbica son procedimientos que soportan la uretra con puntos de
sutura ya sea al ligamento iliopectíneo (de Cooper) o al periostio púbico. El procedimiento de Burch es la
colocación de suturas a través del ligamento de Cooper (Fig. 4). En el procedimiento de Marshall Marchetti
Krantz las suturas van a través del periostio. Debido a la complicación asociada poco común de osteítis púbica
(0.74−2.5%), el procedimiento Marshall Marchetti Krantz ha sido casi abandonado por el Burch, que tiene
índices de curación similares con índices de complicación más bajos.82 Estos procedimientos se pueden hacer
a través de una incisión abierta, así como por vía laparoscópica. El siguiente análisis se centrará en el
procedimiento de Burch abierto.
El propósito de la uretropexia retropúbica es dar soporte al tejido lateral a la uretra y al cuello de la
vejiga para que haya una movilidad limitada del tejido suburetral o fascia pubocervical. Cuando una fuerza tal
como la tos se aplica a la vejiga y la uretra, la fijación a la fascia pubocervical permite coaptación de la uretra.
En las pacientes con presiones de punto de fuga bajas se asume que ha ocurrido una atenuación de la
musculatura y fascia de apoyo. Depender de este tejido dañado como mampara de soporte no siempre es
suficiente para tratar la incontinencia.83
Es por ello que se prefiere la eslinga en los casos severos de fuga de orina. La eslinga se asienta
directamente debajo de la uretra y no sólo de manera lateral.
Esta descripción se refiere a una técnica abdominal abierta del procedimiento de Burch, que fue
modificada en 1976 por Tanagho.84 Las candidatas para este procedimiento incluyen pacientes que se van a
someter a una cirugía abdominal concurrente tal como una histerectomía o una cirugía para POP. El
procedimiento de Burch como cirugía de primera línea para la IUE aislada se ha vuelto poco común desde el
advenimiento de las eslingas mínimamente invasivas. Las pacientes que tienen aversión a la malla utilizada en
la eslinga seguirán considerando aun el procedimiento de Burch por sí mismo, pero casi siempre se lleva a cabo
simultáneamente con un procedimiento abdominal abierto. Tanagho utilizaba suturas absorbibles. Una
revisión de 17 estudios que compararon la sutura absorbible con la permanente no mostró diferencias
significativas en los índices de éxito.85 Una nueva revisión de la literatura muestra que el tipo de sutura varía
sin más consenso claro que la preferencia por las suturas no absorbibles.86,87
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Fig. 3. El procedimiento de eslinga autóloga consiste en una tira de fascia del recto que se coloca por debajo de la uretra
proximal a través de una incisión vaginal. Los dos extremos de la eslinga se pasan por detrás del hueso púbico y se aseguran
anteriormente, ya sea entre sí o a la fascia del recto. De Albo ME, Richter HE, Brubaker L, Norton P, Zimmern SR, Chai TC, et
al. Burch colposuspension versus fascial sling to reduce urinary stress incontinence. N Engl J Med 2007;356:2143–55.
Copyright © 2007 Massachusetts Medical Society. Reimpreso con permiso de Massachusetts Medical Society.
Garely. Stress Incontinence Evaluation and Treatment. Obstet Gynecol 2014.
La paciente se debe colocar en posición de litotomía dorsal con las piernas en estribos Allen. Si esto se
está haciendo sin practicar otros procedimientos, se realiza una pequeña incisión de minilaparotomía. Se hace
una incisión cutánea transversa 2 cm arriba de la sínfisis del pubis. Medimos la longitud de nuestra incisión de
5 cm. Con la ayuda de un separador pequeño de Richardson, se lleva a cabo la disección con electrocauterio
hacia abajo hasta la fascia. Para una mejor exposición a través de esta pequeña incisión, abrimos la fascia
verticalmente (técnica Kustner), pero una abertura transversal (Pfannenstiel) es aceptable. Una vez que la
fascia está abierta, se separa con cuidado el músculo recto en la línea media. Con el dedo índice, el tejido se
barre con suavidad inferiormente, permaneciendo en la parte inferior del músculo, en dirección hacia la sínfisis.
La disección posterior o lateral pone en riesgo de trauma al plexo circundante de vasos sanguíneos. Se coloca
un separador autoestático de O'Connor-O'Sullivan debajo de los músculos rectos y las hojas se separan hasta
que haya resistencia de la incisión en la piel. Se utiliza un separador Richardson para tirar del borde inferior de
la incisión. Si el cirujano está de pie en el lado izquierdo de la paciente, coloca la mano izquierda entre las
piernas de ésta e inserta dos dedos en la vagina, sintiendo el catéter y el balón de Foley a lo largo de la pared
vaginal anterior. Esto permite determinar la orientación de la unión uretrovesical. Con la mano derecha se
utiliza una esponja con asa para retraer con cuidado la vejiga medialmente, en relación al lado donde se
colocarán las suturas. Si se comienza en el lado izquierdo, ambos dedos colocados en la vagina deben estar a la
izquierda de la uretra. Esto protege la uretra y el cuello vesical. Una vez que la esponja con asa se ubica, se le
pide al asistente quirúrgico que la sostenga. Con la mano derecha libre del cirujano, las suturas están listas para
ser colocadas.
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Fig. 4. El procedimiento de Burch incluye suturas periuretrales permanentes colocadas en la pared vaginal anterior, a
nivel del cuello de la vejiga y uretra proximal, que son luego suturadas al ligamento iliopectíneo o de Cooper. De Albo ME,
Richter HE, Brubaker L, Norton P, Zimmern SR, Chai TC, et al. Burch colposuspension versus fascial sling to reduce urinary
stress incontinence. N Engl J Med 2007;356:2143–55. Copyright © 2007 Massachusetts Medical Society. Reimpreso con
permiso de Massachusetts Medical Society.
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Lo óptimo sería aplicar dos suturas en ocho a cada lado de la uretra. La primera debe estar 2 cm lateral
a la uretra media y la segunda 2 cm lateral a la unión uretrovesical. Estas suturas se pueden aplicar con un porta
agujas regular, pero preferimos utilizar un dispositivo automático de captura de sutura, tal como el Capio.
Usamos suturas de nylon trenzado 2-0, porque son permanentes y fáciles de atar. Empujando hacia arriba los
dedos que están en la vagina, se coloca la punta del dispositivo en la ubicación deseada junto a la uretra y se
empuja la punta de la aguja a través del tejido cerca de los dedos que están en la vagina. Para impedir que las
suturas jalen o rasguen, tratamos de hacer puntos de espesor completo. Para evitar un granuloma por sutura,
se debe prescindir de colocar sutura dentro de la vagina. Después de hacer las dos suturas a ambos lados de la
uretra, se retiran los dedos de la vagina y se cambia el guante.
Permaneciendo debajo del músculo recto, el separador manual de Richardson se desvía hacia el lado
izquierdo. Al jalar el músculo en sentido anterior e inferior, debe ser visible el ligamento de Cooper. Palpando
a lo largo de la parte inferior de la sínfisis del pubis, se utiliza el tubérculo púbico para ubicar la línea media.
Las suturas que se colocaron en la uretra media se suturan primero al ligamento de Cooper a 2 cm del tubérculo
en sus respectivos lados. Las suturas colocadas en la unión uretrovesical se suturan 4 cm laterales al tubérculo.
Después se atan las suturas con suavidad. El componente clave al tensar estas suturas es que no debe haber
una elevación importante de la uretra o el cuello de la vejiga. La uretra se debe colocar a nivel del arco tendinoso
de la fascia pélvica. Esto permite que el tejido debajo de la uretra actúe como una hamaca. Utilizamos un nudo
de cirujano seguido por aproximadamente siete puntos adicionales, observando con cuidado que los nudos no
aprieten y eleven el tejido. Cortamos dejando las suturas largas en caso de que necesitemos volver atrás y
retirarlas (si se encuentran en la vejiga o distorsionan los uréteres). Los puentes de sutura deben ser visibles.
La sobrecorrección del cuello de la vejiga contribuirá a retención urinaria y a síntomas del tracto urinario
inferior. Se debe realizar cistoscopia para confirmar que no haya lesiones en la vejiga, los uréteres o la uretra.
El espacio de Retzius es muy vascularizado. Es común el sangrado causado por la retracción o la
colocación de la sutura. Colocar suturas para detener el sangrado por lo general lo empeora. Preferimos usar
un agente hemostático líquido colocado en la cara inferior de una matriz hemostática absorbible. Utilizando
una pinza, se aplica el material hemostático directamente sobre el tejido sangrante y se sostiene la presión con
una esponja con asa por un mínimo de 5 minutos. Si el sangrado continúa, la misma técnica se repite durante
10 minutos. Si aún continúa, repetimos esto nuevamente por 15 minutos. En nuestra experiencia, rara vez
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continuará el sangrado después de 30 minutos. En estos casos, puede ser necesaria la ligadura con sutura. Al
igual que con las eslingas, es necesario hacer una prueba de micción. Las pacientes con vaciado de vejiga
incompleto a largo plazo pueden, en última instancia, necesitar volver a la sala de operaciones para cortar las
suturas y enderezar la uretra si fue sobrecorregida.
AGENTES VOLUMÉTRICOS DE LA URETRA
El propósito del engrosamiento uretral es causar un aumento estático de la resistencia en la salida de la uretra
(Fig. 5). En este procedimiento, se inyecta un material en el tejido suburetral que estrecha la luz de la uretra.
Se desarrolló originalmente a principios de la década de 1990 con el advenimiento de las inyecciones de
colágeno bovino y desde entonces una multitud de productos inyectables ha surgido en el mercado.88 Cada uno
de estos tiene sus pros y sus contras pero, como una clase de tratamiento, por lo general no se considera una
terapia de primera línea para la IUE. Los índices de éxito son variables y van desde 60% para la mejoría a corto
plazo hasta un 50% de curación al término de 1 año. Los índices de éxito a largo plazo son efímeros y el
tratamiento necesita repetirse en un año o dos.88,89 Los agentes volumétricos pueden ser sintéticos o biológicos.
No se ha identificado un material o técnica óptima que pudiera hacer uno significativamente superior a los
otros. Esta terapia suele reservarse para las pacientes que definitivamente no son candidatas para cualquier
otro tipo de intervención quirúrgica o para pacientes que han fracasado previamente con una eslinga o
procedimiento de Burch y necesitan una mejoría adicional. El procedimiento está diseñado para realizarse en
el consultorio.
Fig. 5. Los agentes volumétricos periuretrales se inyectan en la submucosa del cuello vesical y en la uretra proximal para
la incontinencia urinaria de esfuerzo. Reimpreso de Rackley RR, Gill B, Firoozi F, Schwartz BF, Talavera F. Injectable bulking
agents for incontinence. Imagen reimpresa con permiso de Medscape Reference (http://emedicine.medscape.com/), 2014,
Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/447068-overview.
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El material se puede inyectar ya sea externamente, lateral al meato urinario; o internamente, a través
de un cistoscopio dentro de la uretra. Hemos encontrado que la inyección con el cistoscopio produce una
colocación más precisa. Anestesiamos tópicamente la uretra con un gel de lidocaína al 2%. Dependiendo del
material utilizado, el calibre de la aguja puede variar, pero la aguja debe colocarse a través del canal operatorio
de un cistoscopio de 12° antes de iniciar el procedimiento. Por lo general, el material viene precargado en
jeringas de 1 cc. Se enrosca una jeringa en la conexión para la aguja. Utilizando un sistema de video, se introduce
la mira a través de la uretra y dentro de la vejiga con el agua fluyendo a través de la mira. Se hace avanzar la
aguja hasta que es visible en la punta de la mira. La jeringa con el agente inyectable se empuja con cuidado
hasta que el material se ve en la punta de la aguja. Se retira la aguja hacia adentro de la mira. Con el agua aún
corriendo, el tubo de la mira se hace retroceder lentamente de nuevo hacia la uretra. El cuello de la vejiga
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quedará a la vista seguido por la visualización circunferencial de la uretra. Tomando como base una longitud
uretral media de 4 cm, se coloca la mira aproximadamente a 2 cm del cuello de la vejiga.
No existe consenso respecto a dónde ni cuánto material colocar, pero nosoros preferimos inyectar en
las posiciones de las 12, 3, 6 y 9 del reloj. Por lo general, podemos ver una buena coaptación de la uretra con
entre 1 y 3 cc de material inyectado. En este punto se retira el cistoscopio y se vacía la vejiga con un catéter de
Foley pediátrico. Es de esperarse una pequeña cantidad de sangrado. Aunque la retención urinaria después del
procedimiento es posible, no es común y, por lo general, se resuelve espontáneamente una vez que la
inflamación del tejido disminuye. Hacemos que la paciente tome nitrofurantoína dos veces al día durante 3 días.
ESFÍNTERES ARTIFICIALES
Un esfínter artificial es básicamente similar a un brazalete de presión arterial alrededor de la uretra. Al inflar
el brazalete se mantiene la continencia y desinflarlo permite la micción. El uso de este dispositivo nunca ha sido
indicado como una modalidad de tratamiento primario en los Estados Unidos. Las razones de su falta de
popularidad incluyen complejidad quirúrgica y un alto índice de infecciones postoperatorias. Las pacientes que
tienen un esfínter uretral intacto, pero que son incapaces de lograr la continencia con eslingas o uretropexia
retropúbica son candidatas para los esfínteres uretrales artificiales. Los índices de continencia después del
implante van de 70% a 90%. Las principales complicaciones son erosión del brazalete en la uretra e
infección.90,91 En un período de 10 años, 10 a 20% de los implantes darán como resultado una complicación.
Muy pocos cirujanos colocan esfínteres artificiales y definitivamente ningún ginecólogo general lo hace. La
descripción de la técnica quirúrgica se encuentra más allá del alcance de este artículo.
CONCLUSIÓN Y CONSIDERACIONES FUTURAS
La prevalencia de la IUE irá en aumento a medida que nuestra población continúe envejeciendo. Antes del
tratamiento, las mujeres que tienen fugas de orina a menudo experimentarán una disminución significativa en
su calidad de vida. Como es de esperar, entran en juego los mecanismos de evasión; las mujeres se aíslan, dejan
de ser parte de actividades sociales y algunas abandonan o limitan su participación en la fuerza laboral. Todos
estos factores ejercen presión sobre la unidad familiar y, en los casos en que las mujeres son mayores, pueden
dar lugar a su ingreso a un hogar de ancianos.
Utilizando métodos de diagnóstico de baja tecnología en el consultorio, la IUE es una condición
relativamente fácil de diagnosticar. Las opciones de tratamiento van desde el entrenamiento muscular del piso
pélvico hasta la cirugía. Los datos recientes confirman la creencia arraigada de muchos cirujanos ginecológicos
de que la intervención quirúrgica tiene mayores índices de curación que la terapia conservadora. Desde la
década de 1990, los métodos mínimamente invasivos de tratamiento se han disparado. Las laparotomías para
pacientes hospitalizadas han sido reemplazadas por eslingas en pacientes ambulatorias; hemos transformado
el paradigma del tratamiento con gran éxito. Hoy en día, hay pocas mujeres que no califiquen para por lo menos
algún tipo de terapia.
Esta revisión pone de relieve la importancia de un diagnóstico y tratamiento adecuados. La educación
y el entrenamiento formal, como lo indicado en el Boletín de 2014 para la certificación en la subespecialidad
de Medicina y Cirugía Reconstructiva Pélvica Femenina, de la Junta Americana de Obstetricia y Ginecología,
aseguran que los médicos competentes y calificados estén capacitados para proporcionar la atención adecuada.
El sello distintivo de un buen cirujano va más allá de ser un técnico especializado; su capacidad de manejar las
complicaciones agudas y crónicas es de suma importancia.
A pesar de que todas nuestras estrategias quirúrgicas actuales se basan en el reposicionamiento y
corrección de la anatomía debilitada, el futuro es aún más emocionante. Trabajando con la premisa de que todo
lo que necesitamos para tener éxito es un esfínter uretral más fuerte, los estudios preliminares con células
madre han demostrado ser prometedores; en lugar de dar apoyo al tejido debilitado, se están haciendo avances
para reemplazarlo y mejorarlo. Las primeras investigaciones con células madre derivadas de células
músculoesqueléticas han dado paso a células madre derivadas de tejido adiposo, que son más fáciles de cultivar
e inyectar.92 En la era de la medicina molecular y regenerativa, la siguiente generación de científicos médicos
estará llevando el campo de la medicina y cirugía reconstructiva pélvica femenina a nuevos escenarios. Las
esperanzas están puestas en que la bioingeniería de punta y los ensayos clínicos bien diseñados proporcionen
terapia curativa para todos.
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