Behçet, la rara "enfermedad de la ruta de la seda"

Entrevista
Dr. Eliseo Pascual Gómez
“Ninguna persona con gota
debe sufrir, porque es una
enfermedad curable”
Proyectos SER
Reumasalud, un expositor
itinerante al servicio de
los ciudadanos
LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007
EDITORIAL
1
LOS REUMATISMOS es una
publicación oficial de la
Sociedad Española de Reumatología
destinada a los profesionales
sanitarios, buscando la actualización
de los conocimientos sobre las
patologías reumáticas.
Los Reumatismos no se identifica
necesariamente con todas las opiniones
expuestas por sus colaboradores.
Editor:
Dr. José Vicente Moreno Muelas
Consejo Asesor:
Dr. Josep Blanch i Rubió, Dr. Jordi Carbonell Abelló, Dr. Eliseo Pascual
Gómez, Dr. Fco. Javier Paulino Tevar,
Dr. Pere Benito Ruiz.
Secretario de Redacción:
Dr. José C. Rosas Gómez de Salazar
Colaboradores:
Dr. José Ivorra Cortés,
Dr. José Luis Fernández Sueiro
Sociedad Española de
Reumatología
www.ser.es
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Diseño y Maquetación:
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Impresión:
Tintas&Papel S.L.
DEPÓSITO LEGAL M-42377-2003
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Entidades que han colaborado con
Los Reumatismos en este número:
■Abbott ■BMS ■Gebro
■Ibáñez&Plaza ■Lacer
■Nycomed ■Schering Plough
■Wyeth
Conocimiento, pero
con información
U
na cosa es tener conocimiento y otra es estar informado. El
conocimiento no puede funcionar sin una información que
proporcione las claves para que aquél pueda ser aplicado
con eficacia en la práctica. Si hablamos
de práctica clínica, estos planteamientos adquieren
aún mucha más evidencia. Este es el criterio, avalado por su experiencia didáctica de 28 años, del Dr.
Eliseo Pascual, jefe de Reumatología del Hospital
General Universitario de Alicante, además de otros
muchos títulos, como el de ex presidente de la SER.
El conocimiento
no puede
funcionar sin una
información que
permita aplicarlo
con eficacia en
la práctica
Como muy bien señala el Dr. Eliseo Pascual, el
conocimiento, en cualquier área, está hoy a disposición de todo el mundo a través de Internet y otros
soportes. Por ello, a la hora de formar a futuros reumatólogos, lo más importante es “darles la información adecuada para que la sepan utilizar”. Esta apuesta por la información estuvo sin duda presente en su
día cuando los doctores Eliseo Pascual, Pere Benito y
Jordi Carbonell dieron luz verde a la revista
“Los Reumatismos”, que al cumplir ahora sus
cinco años de existencia aparece consolidada
y con la importante particularidad de que su
cabecera ha pasado a ser propiedad de la
Sociedad Española de Reumatología.
El paciente tiene
derecho a recibir
una información
rigurosa y
documentada; la
medicina tiene que
llegar al público
En este lustro de vida “Los Reumatismos” ha mantenido un criterio que, en
muchas ocasiones no agrada a las administraciones públicas, pero que hoy es ya reconocido como indiscutible en el mundo que
vivimos: el paciente tiene derecho a recibir
una información rigurosa y documentada.
Es algo con que también coincide nuestro
entrevistado al señalar que la medicina en general, no sólo la reumatología, tiene que llegar al público.
Un trabajo que nuestros expertos comentan en la sección de Bibliografía sirve como anécdota para ilustrar lo que estamos señalando. Se
refiere a que muchos pacientes con artritis reumatoide son reacios a cambiar de tratamiento, y prefieren entonar el “virgencita, que me quede
como estoy”, como diríamos en plan coloquial. La conclusión aparece
obvia: la información adecuada -una vez más la información- sobre el
pronóstico de la enfermedad si persiste la actividad inflamatoria puede
ser relevante para comparar los efectos secundarios de los fármacos y los
“efectos secundarios” de la propia enfermedad. Y de este modo adoptar
la mejor decisión de acuerdo con el paciente.
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Sumario / Los Reumatismos / SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2007 / Nº 25 / AÑO 5
Editorial Conocimiento, pero con
información El conocimiento no puede
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funcionar sin una información...
Entrevista Dr. Eliseo Pascual Gómez
Jefe de Sección de Reumatología. Hospital
General Universitario de Alicante
Proyectos SER , Reumasalud
Reumasalud, un expositor itinerante al
servicio de los ciudadanos
Reportaje
Behçet: la rara “enfermedad de la
ruta de la seda”
Artículo
Fibromialgia y productos dietéticos:
un ensayo clínico sobre Recuperat-ion
Sociedades autonómicas
El Hospital de Gran Canaria
El Hospital General de Alicante
Premios y Becas
Entrevista
Dr. Eliseo Pascual Gómez
“Ninguna persona con gota
debe sufrir, porque es una
enfermedad curable”
Proyectos SER
Reumasalud, un expositor
itinerante al servicio de
los ciudadanos
Nuestra
Portada
La peculiar preferencia geográfica
de la enfermedad de Behçet motiva
esta alusión de portada. El equipo
coruñés encargado de redactar el
reportaje ha realizado un trabajo
minucioso de gran calidad sobre
esta enfermedad “rara” que podría
clasificarse dentro de las vasculitis.
El Dr. Eliseo Pascual Gómez, responsable de Reumatología del
Hospital General Universitario de
Alicante habla en este número de
lo divino y de lo humano, pero
centrándose especialmente en su
dilatada experiencia en la formación de residentes. El proyecto
Reumasalud de la SER, expositor
itinerante al servicio de los ciudadanos, merece también los honores de nuestra portada.
Humira, Premio Galeno a la Innovación
en la Atención al Paciente
Bibliografía comentada
ANTI-TNFs · Artritis reumatoide · Espondilitis
anquilosante · Osteoporosis
Los pacientes preguntan Bursitis: dolor
localizado frecuente · Tratamiento de la gota:
¿Puedo descansar? · ¿Qué colchón es mejor
para el dolor lumbar?...
43
Noticias Octubre, mes de las enfermedades
reumáticas · Concedidas las primeras becas de
investigación Hyalgan a la condroprotección ·
Riesgo de herpes zoster en las enfermedades
reumáticas: no todo es AR...
LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007
Entrevista / Dr. Eliseo Pascual Gómez
3
DR. ELISEO PASCUAL GÓMEZ
JEFE DE SECCIÓN DE REUMATOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE
Texto Carmen Salvador
“Ninguna persona
con gota debe
sufrir, porque es
una enfermedad
curable”
El Dr.
Eliseo Pascual Gómez
lleva 28 años formando residentes en el Hospital General de Alicante. Es uno de los mayores expertos en gota, fue presidente de la SER, excelente fotógrafo, además de remero de falucho, cultivador de orquídeas y buen conversador. Y es que “hacer otras cosas, además de la medicina, te da otra perspectiva”. Dice que está entre la gente senior de la Sociedad, “pero no me siento senior”, y que tiene buena relación con todos
los reumatólogos, “entre otras cosas porque vivo en Alicante, alejado de todo”.
4
LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007
Entrevista / Dr. Eliseo Pascual Gómez
V
iene de una familia de
médicos, ya lo era su
abuelo y continuaron
su padre y sus tíos,
“pero cuando nos reunimos no
hablamos de medicina”. Es un
clásico, en el mejor de los sentidos, de la Reumatología. Estudió
en el Hospital General de Asturias, “un hospital emblemático”,
y a los 25 años se fue al Hospital
Jefferson de Filadelfia, donde
hizo la especialidad de Medicina
Interna, y la de Reumatología en
la Universidad de Pennsylvania.
“Aprendí cómo hacían ellos las
cosas y ha sido un referente a lo
largo de mi vida. Más que enseñarte, te dan los medios para que
puedas aprender y te marcan un
nivel muy alto.”
Y esa lección es la que quiere
que aprendan, desde hace 28
años, sus residentes del Hospital
General Universitario de Alicante, de donde es jefe de la Sección
de Reumatología. También es
catedrático de la especialidad de
la Universidad Miguel Hernández de Alicante.
Reconoce que cuando volvió
a España era uno de los pocos
reumatólogos formados fuera del
país. “En un tiempo breve volvimos Juan Gómez Reino, Vicente
Rodríguez Valverde y yo. Y los
tres comenzamos a trabajar en
tres áreas diferentes.”
Considera que tuvo la fortuna
de poder establecerse en Alicante, de donde es, y de poder iniciar una unidad docente, “con
residentes en Reumatología
desde el inicio del sistema MIR”.
Reconoce que “es más interesante en la actualidad, porque
ahora entiendo mejor lo que
hago. Cuando empezaba lo hacía
con una enorme ilusión, pero lo
años me han enseñado a entender mucho mejor lo que hago”.
“Darles conocimiento a los
residentes no es lo más importante -el conocimiento es muy accesible hoy en día, está disponible
en internet y otros soportes- sino
darles la información adecuada
para que la sepan utilizar.”
Es reconocida
y valorada su
actividad, pero
muy pocos saben
que gracias a él y
a los doctores Pere
Benito y Jordi
Carbonell existe
la revista “Los
Reumatismos”
-El grupo de reumatólogos de la
Comunidad Valenciana es uno de
los de mayor actividad. Hacéis
mucho “ruido”.
-Somos valencianos y fenicios, se nos tiene que notar. Ya
más en serio, tenemos tradición
docente en la especialidad, llevamos muchos años formando reumatólogos, hay líneas de investigación importantes, tenemos una
Sociedad reumatológica joven y
trabajadora...
momento. Y sobre todo hay que
señalar que es una enfermedad
curable. La gota es esencialmente
un depósito de cristales, en las
articulaciones, y es un depósito
reversible. Cuando el ácido úrico
baja lo suficiente, los cristales
acaban por disolverse; lleva
algún tiempo, pero la gota desaparece. Por desgracia hay una
gran distancia entre nuestras
posibilidades de diagnóstico y
tratamiento, que son inmensas, y
lo que ocurre en la población.
Con frecuencia se toma como
una enfermedad incurable, se
maneja mal, y muchos pacientes
sufren innecesariamente.
Uno de los objetivos del Dr.
Eliseo Pascual es difundir lo más
posible, “sobre todo entre mis
colegas reumatólogos, que ningún gotoso debe sufrir hoy, porque es una enfermedad curable”.
Nunca se ve esta enfermedad
en niños, “ni en mujeres en edad
fértil. El ácido úrico durante esa
etapa es bastante bajo. En cuanto
a los hombres, la enfermedad
puede surgir en cualquier
momento, y aunque no es común
antes de los 30 años, de vez en
cuando se ve en personas más
jóvenes, debido sobre todo a factores hereditarios y alimenticios,
como es el sobrepeso o la excesiva afición a la cerveza”.
LA GOTA ES CURABLE
REFERENCIA PARA
LA REUMATOLOGÍA
Una de las líneas de trabajo más
sólidas es la de la gota y el nombre de Eliseo Pascual es una referencia a nivel mundial. Es, además, uno de los promotores del
grupo artritis por cristales de
EULAR (Sociedad Europea de
Reumatología) .
-¿Se vive ahora la gota de otra
manera?
-Hoy el diagnóstico es posible
y muy sencillo en cualquier
El doctor Eliseo Pascual es una
referencia para la Reumatología:
28 años formando residentes
constituyen un contundente historial. Es reconocida y valorada
su actividad, pero muy pocos
saben que gracias a él y a los doctores Pere Benito y Jordi Carbonell existe la revista “Los Reumatismos”. Ellos fueron quienes le
dieron “luz verde” y creyeron en
el proyecto. El doctor Eliseo Pas-
“La medicina en general, no sólo la Reumatología, tiene que llegar al público”
LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007
Entrevista / Dr. Eliseo Pascual Gómez
5
“Muchos problemas no son atendidos adecuadamente, no por falta
de conocimientos, sino porque no llegan a la persona apropiada”
cual entendió siempre que la
medicina en general, no sólo la
reumatología, tiene que llegar al
público. “Muchos problemas no
son atendidos adecuadamente,
no por falta de conocimientos,
sino porque no llega a la persona
adecuada”. Y con estas miras,
cuando fue presidente de la SER.
ya contrató al primer periodista
que tuvo la Sociedad.
“Hoy la SER es esencial -dice-,
es el sitio común de desarrollo
científico y profesional; también
nos permite estar al día de lo que
tenemos que hacer, de nuestras
obligaciones con la sociedad. Ha
tenido una larga lista de presi-
dentes que han trabajado mucho
y muy duro para conseguir lo que
somos ahora, una Sociedad
modélica, con una infraestructura suficiente y una capacidad
para desarrollar con mayor libertad nuestras propias líneas.”
Como catedrático de Medicina de la Universidad de Alicante,
señala que la actividad académica debe plantearse a una edad
muy temprana de la vida. Lo
ideal es que se llegue a los 40
años con un currículo suficientemente amplio. “La Universidad
es un buen destino para los reumatólogos jóvenes, que debemos
fomentar, y además la actividad
de ampliación y transmisión de
conocimientos es vital.”
-¿Es hoy atractiva la profesión
académica para los futuros reumatólogos?
-Lo va a ser más. Tenemos una
tradición académica, pero es más
un lastre que un acicate, porque
los modos de hacer de la Universidad están hechos por gente muy
inteligente, académicos, pero
muchas veces impiden la agilidad
necesaria para elegir a los mejores. Seleccionar a las personas
para la universidad debe ser como
hacerlo para las olimpiadas: cada
país se preocupa en llevar a los
mejores; para ello necesitamos
“La innovación y las patentes es lo que nos va a dar de comer en el futuro. Si no
andamos listos para ello, seguiremos pagando lo que inventen otros”
6
LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007
Entrevista / Dr. Eliseo Pascual Gómez
implementar procedimientos que
nos permitan detectar y seleccionar a las mentes más claras y productivas. Al igual que en las Olimpíadas, de otra manera no hay
medallas. La innovación y las
patentes es lo que nos va a dar de
comer en el futuro. Si no andamos
listos, seguiremos pagando para
que inventen otros.
Señala el doctor Eliseo Pascual
que hay que buscar esas mentes
entre la gente mas brillante y con
ambición sana, “o sea, deseo de
crecer y mejorar personal y
colectivamente. Esencialmente
gente que crea en lo que hace, lo
haga y lo transmita”.
FOTÓGRAFO DESDE LOS 12 AÑOS
Para el doctor Eliseo Pascual la
fotografía no es una afición. El es
fotógrafo. “He hecho fotos desde
niño, mi padre me enseñó a los 12
años y teníamos nuestro propio
laboratorio.” Los avatares de la
profesión le impidieron dedicarle
todo el tiempo que hubiera querido, pero hace unos 15 años, “reinicié el tema con formato de 6x6.
Pero siempre he tenido el sueño
de hacer gran formato, con placas
de 20x25 cm, 28x35 cm...”
Sus fotos, muy conocidas por
todos, son siempre en blanco y
negro. Hay que tener mucha
habilidad, paciencia y saber lo
que se quiere, para conseguir ese
“equilibrio de luz y forma. No
tengo un tema particular, lo que
me gusta es hacer fotos que me
gusten a mí”.
Ahora utiliza una cámara de
gran formato, de esas de fuelle,
paño negro y enfoque en cristal
esmerilado. Son fotos estudiadas,
lejos de las miles que se pueden
hacer con las digitales. Reconoce
que no hace más de 3-4 fotografías al año que le gusten. Puede
estar toda una mañana, o una
tarde, buscando ese momento y
esas formas. “Cuando sale, el
resultado es magnífico.”
(Quiero señalar que pasamos
más tiempo haciendo las fotos
para esta entrevista que hablando,
y soy consciente de que le hubiera
gustado coger la cámara y hacerse
él mismo las fotos. No le gustan
mucho cómo han quedado. Intentaremos hacerlas mejor en otra
ocasión).
Pero sus actividades extraprofesionales no se quedan en la fotografía,
también es remero de falucho (barca
mediterránea), y ha sido dos veces
subcampeón de España en regatas
,“de veteranos”, lo que le permite
estar en forma, o como él mismo
dice, “cuadrado”. Algo más tranquila
es su otra actividad, cultivar orquídeas. Sin duda, y en línea con su buen
hacer, serán dignas de admiración.
“La SER es una Sociedad modélica, con una infraestructura suficiente y una
capacidad para desarrollar con mayor libertad nuestras propias líneas
LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007
Proyectos SER / Reumasalud
Reumasalud, un expositor
itinerante al servicio
de los ciudadanos
P
ara mentalizar a la población sobre la alta prevalencia de las enfermedades
reumáticas, que actualmente afectan a seis millones de
personas en España, así como de
su gran relevancia y la importancia de su prevención, la Sociedad
Española de Reumatología (SER)
ha puesto en marcha el proyecto
Reumasalud.
Se trata de un expositor itinerante que tiene como finalidad velar
por la salud articular de los españoles y proporcionar una información
básica y necesaria sobre las principales enfermedades reumáticas. En
este sentido, Reumasalud actúa
como un centro médico improvisado que está recorriendo las principales ciudades españolas, con el fin
de que los ciudadanos puedan reci-
bir consejo médico a pie de calle y
someterse a la práctica de pruebas
para la detección de las enfermedades reumáticas más comunes.
LA IMPORTANCIA
DEL DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO PRECOZ
Las personas que se acerquen a
Reumasalud pueden hacerse ecografías y densitometrías. Además,
Se ofrece consejo médico a pie de calle y la práctica de pruebas
para la detección de las enfermedades reumáticas más comunes
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LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007
Proyectos SER / Reumasalud
Reumasalud pretende ser un punto informativo de las principales
enfermedades reumáticas y una llamada de atención sobre la importancia
de un diagnóstico y de un tratamiento precoz en este tipo de patologías
un equipo de especialistas proporciona información y consejos para
atenuar el dolor y otros síntomas
propios de estas patologías.
Algunas de las principales
asociaciones de pacientes también están presentes en Reumasalud, con el objeto de aportar
experiencias personales y dar
apoyo a los afectados.
Reumasalud pretende ser un
punto informativo de las principales enfermedades reumáticas y
una llamada de atención sobre la
importancia de un diagnóstico y
de un tratamiento precoz en este
tipo de patologías, con el fin de
evitar incapacidades en el aspecto personal y laboral y mejorar la
calidad de vida de los pacientes
reumáticos.
Esta carpa es un acto que implica directamente a la población y
que, además, quiere estar enmarcada en los congresos, simposios
o cursos que realice la SER.
REUMASALUD GRANADA 2007
Los días 21 y 22 de mayo fueron
los días escogidos para realizar el
primer Reumasalud que organizó
la SER. Concretamente, la carpa
se ubicó en una plaza céntrica de
Granada, situada en pleno
núcleo comercial.
A la carpa se acercaron un
total de 3.000 granadinos que
recibieron consejo médico a pie
de calle y se realizaron pruebas
como la ecografía o la densitometría para detectar la artritis, la
artrosis o la osteoporosis.
Reumasalud se celebró como
anticipo a la celebración del
Congreso Nacional anual, que se
LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007
Proyectos SER / Reumasalud
Reumasalud se celebró como anticipo a la celebración del
Congreso Nacional anual, que se realizó del 23 al 25 de mayo
en el Palacio de Exposiciones y Congresos de Granada.
realizó del 23 al 25 de mayo en el
Palacio de Exposiciones y Congresos de Granada.
El alcalde de Granada, José
Torres Hurtado; el presidente de
la SER, Dr. Josep Blanch, y el
secretario general de la SER y presidente del Comité de Organización Local, Dr. Manuel Alejandro
Guzmán, inauguraron, durante la
mañana del día 21 de mayo, Reumasalud, en medio de una multitud de asistentes y de medios de
comunicación.
Para anunciar el acto, se distribuyeron pósteres informativos
por toda la provincia y se contrataron líneas céntricas de autobuses que recorrieron las principales calles de la ciudad. Asimismo,
durante la celebración de Reumasalud, se repartieron gorros y
abanicos entre las personas que
se acercaban para informarse, y
folletos con información relativa
a las enfermedades reumáticas.
REUMASALUD LEÓN 2007
En esta ocasión, el lugar elegido
fue una explanada al lado del
Parador de León, junto a la Avenida de los Reyes Leoneses. Durante los días 4 y 5 de octubre más
de 2.000 leoneses se acercaron a
Reumasalud para informarse
sobre las enfermedades reumáticas y realizarse ecografías y densitometrías.
La inauguración corrió a
cargo del vicealcalde de León,
Javier Chamorro; el presidente de
la SER, Dr. Josep Blanch; el
secretario general de la SER, Dr.
Manuel Alejandro Guzmán; la
presidenta del Comité Organizador Local y reumatóloga del Hospital de León, Dra. Trinidad
Pérez Sandoval, y el director
médico del Hospital de León, Dr.
Lisardo González.
Posteriormente, el día 6 de
octubre, se celebró el I Simposio
de Enfermedades Sistémicas
Autoinmunes en el Hostal de San
Marcos, donde asistieron unos
300 reumatólogos.
La SER tiene previsto realizar
Reumasalud en La Coruña, en
mayo del próximo año, con motivo
de su XXXIV Congreso Nacional.
11
LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007
Reportaje / Enfermedad de Behçet
JENARO GRAÑA
REUMATOLOGÍA, CHU J.CANALEJO
MARIOLA SÁNCHEZ-MEIZOSO
CODIFICACIÓN, CHU J.CANALEJO
CARLOS FERNÁNDEZ-LÓPEZ
INVEST-REUMATOLOGÍA, CHU J.CANALEJO
FE RODRÍGUEZ-NUÑEZ
REUMATOLOGÍA, USP S.TERESA. A CORUÑA
Behçet:
la rara “enfermedad
de la ruta de la seda”
L
a descripción clásica del profesor Hulusi Behçet incluye
una asociación de tres síntomas cardinales que llamó
“complejo tri-sintomático”: aftas o
úlceras en la boca, aftas o úlceras
en los genitales y uveítis, que es la
inflamación de una parte o todo el
interior del ojo. Posteriormente han
sido reconocidos otros síntomas
que se asocian a la enfermedad. Es
el caso de algunas lesiones de la
piel como la foliculitis o el eritema
nodoso; inflamación de las articulaciones; lesiones de los vasos sanguíneos tanto de venas como de
arterias en forma de varices, trombosis venosas o aneurismas; diarrea
con presencia de úlceras en el
intestino y síntomas neurológicos
como dolor de cabeza o algún tipo
de parálisis. Ninguno de estos síntomas aislados indica la presencia
de la enfermedad ya que pueden
ser causados por otros procesos.
No hay ningún síntoma específico ni ninguna prueba médica para
el diagnóstico definitivo de la enfermedad de Behçet por lo que se
necesita un conjunto de síntomas
para establecerlo. Además, hay que
descartar otras enfermedades con
síntomas parecidos.
Tabla 1. Criterios del Grupo Internacional
de Estudio para la Enfermedad de Behçet
(Lancet 1990;335:1078-80)
Aftas orales recidivantes
Aftas menores, mayores o herpetiformes, observadas por el médico o
el paciente, que se repitan al menos
3 veces en un periodo de 12 meses
Más 2 de:
Ulceras genitales
recidivantes
Ulceras aftosas o cicatrices, observadas por el médico o el paciente
Lesiones oculares
Uveítis anterior, uveítis posterior, o
células en el humor vítreo observados con la lámpara de hendidura, o
vasculitis retiniana, observado por
un oftalmólogo
Lesiones cutáneas
Eritema nodoso observado por el
médico o el paciente, pseudofoliculitis, o lesiones papulo-pustulosas, o
nódulos acneiformes observados
por un médico en pacientes postadolescentes que no reciban tratamiento con corticoides
Test de patergia positivo
Leído por un médico a las
24-48 horas
15
16
LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007
Reportaje / Enfermedad de Behçet
No hay ningún síntoma específico ni ninguna prueba médica para
el diagnóstico definitivo de la enfermedad de Behçet, por lo que se
necesita un conjunto de síntomas para establecerlo
Para facilitar su estudio y poder
incluir casos clínicos en los trabajos de investigación el Grupo
Internacional de Estudio de la
Enfermedad de Behçet elaboró
unos criterios de clasificación que
se muestran en la tabla 1.
PRIMERAS DESCRIPCIONES
La primera descripción de un
conjunto de síntomas similar a la
enfermedad que conocemos
ahora la hizo Hipócrates de Kos
(460-377 AC) en el séptimo caso
de su tercer libro del “Epidemion”. Benediktos Adamantiades
(1875-1962) oftalmólogo griego,
en noviembre de 1930 presentó
un varón de 20 años con iritis de
repetición e hipopion (inflamación de la cámara anterior del ojo
con un nivel inferior de pus) que
además presentaba tromboflebitis, úlceras orales y genitales y
artritis de las rodillas. La inflamación ocular le llevó a la ceguera.
Publicó el caso haciendo referencia a casos previos similares de
Reis (1906) y Gilbert (1920) y lo
relacionó con una posible infección bacteriana.
Hulusi Behçet (1889-1948) dermatólogo turco, el 11 de mayo de
1937 presentó el caso de una mujer
de 34 años con aftosis oral y genital
recidivante y lesiones oculares, que
unido al de un varón de 40 años dio
lugar a la publicación en que dio
comienzo el epónimo: <<Behçet H.
Über rezidivierende, aphthöse,
durch ein Virus verursachte Geschwüre im Mund, am Auge und an den
Genitalien. Dermatol Wochenschr
(1937) 105: 1152-1157>>. En ella
propone un desencadenante vírico
basándose en los hallazgos de corpúsculos en las células teñidas con
Giemsa procedentes de las lesiones
orales de la primera paciente. Estaba
convencido de la autonomía de esta
enfermedad multisintomática y de
su etiología vírica, y finalmente consiguió llamar la atención de la
comunidad científica hacia esta
intrigante enfermedad.
“ENFERMEDAD DE
LA RUTA DE LA SEDA”
La enfermedad ha sido descrita de
forma progresiva en todos los continentes, pero si buscamos los que
tienen mayor número de pacientes
vuelve al origen, ya que es en Turquía y en los países del Oriente
Medio donde se registran las series
de casos más numerosas. Y de ahí a
Japón, en donde el número de afectados es inusitadamente alto. Esta
curiosa distribución geográfica que
sigue las sendas que las grandes
caravanas de mercaderes trazan
entre los reinos europeos y las
Indias Orientales le otorgó el otro
nombre que la caracteriza: “Enfer-
medad de la ruta de la seda”.
Incluso en estos países no es una
enfermedad frecuente. La prevalencia en Turquía es de 100/100.000 y
en China de 3/100.000 habitantes.
En algunas zonas de España puede
alcanzar 5,6/100.000 habitantes. Es
pues una enfermedad rara, y como
otras enfermedades con las que comparte algún rasgo como el síndrome
periódico asociado al receptor del
TNF, el síndrome de Muckle-Wells,
el síndrome de Hiperinmunoglobulinemia D con fiebre periódica, la Fiebre Mediterránea Familiar y otros síndromes autoinflamatorios merece la
atención de las Asociaciones de
Pacientes con Enfermedades Raras.
DE
ORIGEN DESCONOCIDO
Su origen exacto es desconocido.
La mayoría de los síntomas parece
tener su base en la inflamación de
los vasos sanguíneos y por eso esta
enfermedad se clasifica dentro de
las vasculitis.
No es una enfermedad contagiosa. Tampoco es una enfermedad hereditaria. Aunque algún
factor genético de susceptibilidad
pueda transmitirse de padres a
hijos, la aparición de la enfermedad precisa de algún desencadenante probablemente ambiental.
SÍNTOMAS
La gravedad y el conjunto de síntomas pueden variar de uno a otro
paciente. La mayor parte de los
pacientes tienen una enfermedad
leve con presencia de aftas orales y
genitales y alguna lesión cutánea y
articular. Con menor frecuencia
aparecen complicaciones graves
oculares, neurológicas o vascula-
La mayoría de los síntomas parece tener su base en la
inflamación de los vasos sanguíneos y por eso esta enfermedad
se clasifica dentro de las vasculitis
LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007
Reportaje / Enfermedad de Behçet
res. El curso de la enfermedad suele
ser intermitente con períodos de
pocos o ningún síntoma intercalados entre los períodos de actividad
o brotes. La duración de los brotes
es variable. En general el número
de brotes y su intensidad tienden a
disminuir con el tiempo, por lo que
el pronóstico a largo plazo de la
enfermedad en la mayoría de los
casos es bueno. En Turquía y Oriente Medio afecta más a varones jóvenes, pero en otras latitudes la tendencia se iguala o invierte. En España afecta muy ligeramente más a
hombres que a mujeres. Las manifestaciones iniciales suelen ser las
aftas orales que se inician en los
adultos jóvenes y después aparecen
los otros síntomas. Puede aparecer
en niños y adultos mayores.
Figura 2. Aftas orales en
labios y lengua
Figura 1. Afta oral. Fondo blanquecino-amarillento, con halo
eritematoso. Dolorosa
■ Aftas orales
La mayoría pero no todos lo pacientes debutan con aftas orales similares a las aftas comunes, con fondo
blanquecino y halo eritematoso,
dolorosas y generalmente múltiples
(figura 1 y 2). Suelen curar espontáneamente en 2 ó 3 semanas.
■ Aftas genitales
Figura 3. Lesiones cutáneas: eritema nodoso y foliculitis
Figura 4. Test de patergia. Punción estéril sin desinfectar la piel,
o con suero o con urato. Lectura
a las 24-48 h. Debe de aparecer
una pústula o una pápula con
halo eritematoso
Figura 5. Uveitis anterior con hipopion: Precipitado de células inflamatorias en el fondo de la cámara
anterior del ojo -humor vítreo-)
Figura 6. Uveitis anterior con hipoipion: Precipitado de células inflamatorias en el fondo de la cámara anterior del ojo -humor vítreo-)
■ Manifestaciones oculares
lar una secreción purulenta en la
cámara anterior que se denomina
hipopion (figura 5 y 6). Peor pronóstico tienen la vasculitis retiniana, la neuritis óptica y la oclusión vascular ocular. La identificación precoz de estos pacientes
como enfermos de EB puede ser
crucial para un correcto tratamiento. Las unidades oftalmo-
Se presentan en el 75% de los casos.
Suelen localizarse en el escroto,
donde a menudo dejan una cicatriz,
y la vulva, aunque pueden afectar a
las zonas mucosas.
■ Lesiones cutáneas
También alcanzan al 75% de los
casos. Pueden ser lesiones parecidas al acné, nódulos, eritema
nodoso (zonas más o menos
redondas y algo elevadas de piel
enrojecida y endurecida, calientes
y muy dolorosas), tromboflebitis
superficial, etc (figura 3).
■ El test de patergia
Se refiere a una respuesta local
pápulo-eritematosa o pustulosa
(como una espinilla) mayor de 5
mm que aparece de 24 a 48 horas
tras lesionar la piel con una aguja.
Algunos expertos prefieren inyectar
suero salino o solución de urato
(figura 4). Es mucho más frecuente
en los pacientes del mediano oriente (50-75%) que en los europeos o
norteamericanos (10-20%).
Oscilan del 25 al 75% de los
pacientes. Pueden llevar a la
ceguera. La más frecuente es la
uveítis (inflamación en el interior
del globo ocular que cursa con
dolor y disminución de la vista),
típicamente bilateral y episódica,
que puede afectar a todo el tracto
uveal (panuveítis). Puede acumu-
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18
LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007
Reportaje / Enfermedad de Behçet
reumatológicas, a menudo con
consulta conjunta, mejoran la
atención a estos casos.
■ Manifestaciones neurológicas
Ocurren en menos del 20%. Son
más frecuentes en varones. Las
más frecuentes son las lesiones
focales del tejido cerebral, con
frecuencia localizadas en la sustancia blanca del tronco cerebral,
y las complicaciones de trombosis vascular. También se puede
producir meningitis aséptica,
encefalitis, trombosis de los
senos venosos o vasculitis arterial. La neuropatía de los nervios
de las extremidades es muy rara.
■ Manifestaciones vasculares
Tanto la trombosis venosa profunda como la superficial son frecuentes. Puede aparecer un fenómeno similar a la patergia tras la
manipulación vascular. La afectación de grandes vasos se produce
en alrededor del 30% de los
pacientes, y la inflamación
puede derivar en hemorragia,
estrechamiento, formación de
dilataciones, de trombos tanto en
venas como en arterias, y varices.
La inflamación arterial pulmonar
es bastante característica y si se
confunde con una embolia pulmonar la anticoagulación puede
empeorar el pronóstico.
■ Artritis
Puede presentarse en la mitad de
los pacientes en forma asimétrica,
no erosiva, no deformante y habitualmente en rodillas y tobillos.
De forma infrecuente puede
aparecer enfermedad renal, amiloidosis AA y enfermedad cardíaca
o pulmonar. Un comentario aparte
merecen las manifestaciones gastrointestinales, ya que pueden
superponerse a las de la enfermedad inflamatoria intestinal (Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa)
y dificultar el diagnóstico.
DISTINTOS MÉDICOS Y UN
REUMATÓLOGO COORDINADOR
Al tener manifestaciones tan distintas, es posible que al mismo
paciente lo traten distintos médicos. Tanto para los médicos como
para los pacientes es deseable que
haya un médico que coordine la
atención. El reumatólogo está
especializado en enfermedades
sistémicas y trastornos inflamatorios y puede hacer este papel además de coordinar las intervenciones de otros especialistas (ginecólogos, urólogos, dermatólogos,
Sigue las sendas que las caravanas trazan entre los reinos
europeos y las Indias Orientales, lo que le otorgó el otro nombre
que la caracteriza: “Enfermedad de la ruta de la seda”
LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007
Reportaje / Enfermedad de Behçet
Es en Turquía y en los países del Oriente Medio donde se registran
las series de casos más numerosas
oftalmólogos, gastroenterólogos,
hematólogos y neurólogos). En
algunos hospitales funcionan consultas reumo-oftalmológicas que
agilizan el diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes.
TRATAMIENTO
El objetivo es controlar los brotes
con la menor cantidad de tratamientos posible. En las formas
leves suele ser suficiente una dosis
pequeña de colchicina, pero si las
manifestaciones son importantes
hay que utilizar medicamentos
enérgicos que actúan sobre el sistema inmunológico y que pueden
resultar tóxicos.
Las aftas orales pueden mejorar
con tratamiento local con triamcinolona y los aerosoles de ácido
hialurónico pueden ser de ayuda,
o la suspensión de sucralfato, o el
alopurinol, o los ciclos de dosis
bajas de corticoides orales. La
pentoxifilina y la dapsona también
se han utilizado para el control de
las manifestaciones mucocutáneas. La talidomida se ha mostrado
eficaz en el control de la ulceración aftosa y algunos autores la
consideran el tratamiento de elección de la aftosis urogenital, pero
su uso está restringido por su
potencial teratogenicidad (deformidades durante el embarazo) y el
desarrollo de neuropatía periférica sensitiva. La colchicina se
emplea como tratamiento de
fondo, con el fin de prevenir o
espaciar la presentación de manifestaciones mucocutáneas y articulares de la enfermedad.
Los glucocorticoides sistémicos se reservan para manifestaciones graves de la enfermedad,
como uveítis agudas posteriores o
afectación neurológica. Se aconseja asociarlos con inmunodepresores para reducir las dosis lo
máximo posible y minimizar los
efectos secundarios.
La ciclosporina se ha mostrado
especialmente útil en la afectación ocular, al disminuir la frecuencia y gravedad de la uveítis
posterior. Su uso prolongado o las
dosis altas pueden provocar hipertensión y deterioro de la función
renal. El tacrolimus se ha utilizado
en el tratamiento de la uveítis posterior refractaria con menos efectos secundarios. La ciclofosfamida
en forma de pulsos intravenosos se
ha mostrado eficaz en el tratamiento de formas graves de la
enfermedad (ocular, neurológica y
vascular). Sin embargo, su perfil
de efectos secundarios, sobre todo
sobre los ovarios, las células de la
sangre o los riesgos de neoplasia,
ha hecho que se tienda a sustituirla por otro tipo de tratamientos
como la ciclosporina o los nuevos
agentes anti-TNF.
19
20
LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007
Reportaje / Enfermedad de Behçet
El clorambucil tiene un perfil
similar. La azatioprina reduce la
incidencia, frecuencia y gravedad
de la afectación ocular y tiene un
efecto favorable en la artritis y la
aftosis urogenital. El metotrexato
se ha mostrado eficaz en las
manifestaciones
del
neuroBehçet, afectación mucocutánea
y uveítis posterior. En casos de
trombosis vascular, es necesario
el uso de anticoagulación junto a
los inmunodepresores. En el caso
particular de los aneurismas pul-
monares se recomienda iniciar
cuanto antes un tratamiento agresivo con glucocorticoides junto a
inmunodepresores. El empleo de
anticoagulantes en esta situación
es más controvertido, dado el
peligro de rotura.
La mayoría de las referencias
de los últimos 2 años en el campo
del tratamiento de la EB se refieren a la utilización de los agentes
biológicos (IFN-_ y antagonistas
del TNF como infliximab, etanercept y adalimumab). Las primeras
indicaciones fueron la uveítis
refractaria con riesgo de pérdida
visual y la inflamación gastrointestinal grave. Posteriormente
también se han utilizado en la
aftosis orogenital grave y en la
vasculitis cerebral. En todos los
casos se describen mejorías
espectaculares de los pacientes
que no habían respondido a los
inmunodepresores convencionales, aunque no se dispone de
información acerca del seguimiento a largo plazo.
Tabla 2. Direcciones de interés
Asociación Española de
la Enfermedad de Behçet
Montserrat Pàmies Tell
Tfn: 659576879
www.behcet.es
behcet@telefonica.net
Sociedad Española de
Reumatología SER
www.ser.es
Pacientes
Folletos
Programa información al paciente
American Behçet's
Disease Association
P.O. Box 19952
Amarillo, TX 79114
800-7-BEHCET (234238) or 800-723-4238 (free of charge)
www.behcets.com
Arthritis Foundation
1330 West Peachtree Street, Suite 100 Atlanta, GA 30309
404-872-7100 or 800-568-4045 (free of charge),
or your local chapter (listed in the telephone directory)
www.arthritis.org
Behcet's Organization
Worldwide
1838 East 45th Street
Wichita, KS 67216
www.behcets.org
National Organization
for Rare Disorders
P.O. Box 1968
55 Kenosia Avenue
Danbury, CT 06813-1968
203-744-0100 or Voice Mail: 800-999-NORD (6673) (free
of charge)
E-mail: orphan@rarediseases.org
www.rarediseases.org
American Behçet's
Disease Association
P.O. Box 19952
Amarillo, TX 79114
800-7-BEHCET (234238) or
800-723-4238 (free of charge)
www.behcets.com
LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007
Articulo / Fibromialgia
DR. JORDI CARBONELL
HOSPITAL DE L'ESPERANÇA Y HOSPITAL DEL MAR. BARCELONA
Fibromialgia y productos
dietéticos: un ensayo
clínico sobre Recuperat-ion
La fibromialgia es una enfermedad
común sobre la que la SER muestra
interés. Ello la ha llevado a elaborar un
documento de consenso sobre su
tratamiento y a promover investigación
L
a fibromialgia es una
enfermedad común sobre
la que la SER muestra interés. Ello la ha llevado a
elaborar un documento de consenso sobre su tratamiento y a
promover investigación en este
campo a través del premio SERFFC-Grunenthal al mejor trabajo
de investigación sobre fibromialgia (FM) presentado al congreso
anual de la sociedad.
Un grupo de reumatólogos
revisó y publicó en Medicina Clínica una revisión de la bibliografía a fin de esclarecer qué tratamientos se habían ensayado en la
enfermedad y cuáles disponían
de argumentos sólidos para recomendar su uso. La revisión no se
ciñó sólo a fármacos si no que se
incluyeron otros tipos de tratamientos como ejercicio, dietas,
acupuntura, etc. Las recomenda-
en este campo a través del premio SERFFC-Grunenthal al mejor trabajo de
investigación sobre fibromialgia (FM)
presentado al congreso anual de la
sociedad.
ciones se basan en la llamada
Medicina Basada en la Evidencia
(MBE). Estas técnicas analizan
con metodología contrastada
cómo se han realizado los trabajos y si sus conclusiones se sostienen tras el análisis.
La publicación de esta revisión
es de utilidad para los profesionales de la salud ya que nos permite
utilizar los tratamientos más sólidos y contrastados y ofrecerlos a
nuestros pacientes. En lo que respecta a los tratamientos no farmacológicos los revisores hallaron
pruebas sólidas para recomendar
el ejercicio y el tratamiento psicoterápico de orientación cognitivoconductual. No se hallaron evidencias que permitieran recomendar ni las dietas ni otro tipo de preparados “milagro”. Por todo ello
nosotros, los reumatólogos no los
usamos ni los recomendamos.
ENSAYO CON RECUPERAT-ION
Hace unos tres años nos solicitaron colaboración para evaluar un
producto no farmacológico, Recuperat-ion, al que se le atribuìa
efecto beneficioso en pacientes
afectos de fibromialgia. La compañía propietaria del producto
quería comprobar sus efectos.
Dado que no se disponía de datos
sólidos sobre su eficacia en la FM,
planteamos un ensayo piloto
sobre el mismo, con la metodología más sólida disponible, es decir
planteamos la realización de un
ensayo clínico doble ciego contra
placebo. Para que lo que les digo
sea comprensible, planteamos
comprobar el efecto en pacientes
con fibromialgia segura y hecho
de forma que ni el paciente ni el
médico supieran si tomaban el
preparado o el placebo, es decir
una sustancia inocua.
21
22
LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007
Articulo / Fibromialgia
El ensayo fue aprobado por los
CEIC, comisiones que garantizan la
solidez del ensayo y los derechos de
los pacientes. Una vez aprobado se
realizó en los hospitales de la Vall
d'Hebrón, el H. Clínico de Barcelona
y el Hospital de l'Esperança de la
misma ciudad. Se enrolaron 60
pacientes, que consintieron en participar, 30 que sin saberlo tomaron el
preparado y 30 que tomaron placebo. La duración del ensayo fue de seis
meses y los pacientes se siguieron
con visitas periódicas hasta un mes
de finalizado el mismo. Los datos
sobre el dolor, la fatiga, la calidad de
vida y otros parámetros se obtuvieron
mediante escalas internacionales
validadas por un profesional que desconocía el tratamiento recibido por el
paciente al que interrogaba.
Una vez finalizado el ensayo se
analizaron los resultados obtenidos
en ambos grupos. Solo se detecto un
ligero efecto sobre el dolor en una de
las visitas algo superior en el grupo
Recuperat-ion, en relación al placebo, que no persistió en la siguiente
visita. Por tanto, el efecto demostrado
en el ensayo era muy escaso y no se
mantenía con el tiempo.
Lógicamente en un ensayo de este
tipo los datos se analizan de mil
maneras a fin de entender bien qué
ha sucedido en el mismo. Así, si mirá-
En lo que respecta a los tratamientos
no farmacológicos los revisores hallaron
pruebas sólidas para recomendar el
ejercicio y el tratamiento psicoterápico
de orientación cognitivo-conductual
bamos el grupo tratado con Recuperat-ion, sin compararlo con el placebo, había mejoría en varios parámetros comparando el inicio con las distintas visitas. Algo parecido sucedía
con el placebo en algún parámetro.
Lo especial del grupo tratado con
Recuperat-ion fue que la mejoría
entre la primera y las distintas visitas
sucedía gracias a la buena respuesta
que presentaron 2 paciente de 30, es
decir el 7% de ellos.
CONCLUSIONES DEL ESTUDIO
Los datos obtenidos nos dicen diversas cosas:
■ No se ha demostrado un efecto
claro en el grupo tratado con Recuperat-ion que permita recomendarlo.
■ No se han presentado efectos adversos en los pacientes que lo tomaron.
■ Un 7% de los pacientes (2 pacientes de 30) tratados presentaron una
clara respuesta que no se vio en el
grupo placebo.
Ello pone sobre la mesa qué suce-
dió en estos dos pacientes. Su excelente respuesta sabemos ahora que
sucede sólo en un pequeño porcentaje de pacientes y ello no lo hemos
visto en el grupo placebo. No tiene
sentido recomendar un producto con
el que necesitas tratar a 13 para hallar
uno que responda, pero sí lo tiene
intentar comprender por qué sucede.
Por tanto, es posible que dirijamos
los siguientes esfuerzos a intentar ver
qué peculiaridades tienen estos raros
pacientes que responden y, si las
encontramos, plantear un nuevo
estudio con un grupo de pacientes de
estas características, también contra
placebo, y aclarar definitivamente su
utilidad.
Mientras ello no suceda, el preparado testado, Recuperat-ion, seguirá
posicionado donde debe, es decir
como solución para la rehidratación
tras el ejercicio y, como nos dicen
todas las guías científicas, será útil en
las pacientes afectas de FM que realicen periódicamente ejercicio.
LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007
Sociedades autonómicas / Primer MIR en Dr. Negrín
El Hospital de Gran Canaria
Dr. Negrín estrena docencia
MIR en Reumatología
R
ecientemente se ha incorporado el primer médico
residente de Reumatología al Hospital de Gran
Canaria Dr. Negrín. “Ha supuesto
una gran ilusión para los miembros
del servicio. Su llegada es un soplo
de aire fresco para nuestra agobiada
labor asistencial -señala el doctor
Antonio Naranjo, tutor docente y
profesor de la Universidad de Las
Palmas-, además representa el primer residente que se puede formar
en la provincia de Las Palmas.”
Para su formación se ha elaborado
un plan de sesiones clínicas y docentes propias del servicio, a las que se
añaden las sesiones generales del hospital. La formación se completará con
la interesante oferta docente para
médicos residentes de la Sociedad
Española de Reumatología.
“Los tiempos que corren son muy
favorables para la especialidad, ya sea
en lo relativo a novedades terapéuticas, técnicas propias y apoyo docente. Un residente que inicia su periodo
de formación en la actualidad y participa con ilusión en las actividades del
servicio puede tener al cabo de los
cuatro años un futuro muy prometedor”, añade el doctor Naranjo.
MEDIOS MATERIALES Y HUMANOS
El fundador del Servicio de Reumatología fue el doctor Carlos Rodríguez
Lozano, llegado en julio de 1987.
Actualmente el Servicio cuenta con 7
adjuntos, además de una enfermera,
y durante este tiempo se ha desarrollado de una forma exponencial. En
El Servicio cuenta con los medios
diagnósticos y de tratamiento más punteros
EL Dr. Carlos Rodríguez Lozano (Jefe de Sección) y el R-1 Javier Nóvoa
la actualidad dispone de consultas
de screening, consultas de artritis
crónica, de enfermedades metabólicas, de enfermería y consultas de
lupus, así como consulta de pacientes dados de alta recientemente de la
planta. Está previsto que el próximo
año cuente también con una consulta de artritis juvenil.
El Servicio cuenta con los
medios diagnósticos y de tratamiento más punteros. Se encargan
de la unidad de desintometría ósea
del hospital, coordinada, al igual
que la unidad de capilaroscopia,
por la doctora Soledad Ojeda.
Disponen también de una unidad de Reumatología intervencionista, dirigida a infiltraciones y blo-
queos; al frente de ella se encuentra
el doctor Félix Francisco. Disponen
de un microscopio óptico de luz
polarizada y de dos ecógrafos, técnicas manejadas por todos los
miembros del Servicio. El hospital
de día de Reumatología cuenta con
una gran actividad. Cada semana
tienen una sesión docente, una
sesión de casos clínicos y una
sesión de enfermos ingresados.
Además del propio residente de
la especialidad, rotan por el Servicio los MIR de medicina de familia,
rehabilitación, dermatología, traumatología y medicina interna. Forman parte también del servicio los
doctores Íñigo Rúa-Figueroa, Celia
Erausquin y Juan Carlos Quevedo.
27
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LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007
Sociedades autonómicas / Reunión en Alicante
El Hospital General de
Alicante reunió a sus antiguos
residentes de Reumatología
L
a Unidad docente de
reumatología del Hospital General de Alicante
ha conmemorado 28 de
docencia. En este tiempo se han
formado residentes de la especialidad no sólo de Alicante,
sino también de comunidades
como Cataluña, Andalucía,
Murcia y Castilla y León. Posteriormente, muchos de ellos han
puesto en marcha las unidades
de reumatología de distintos
hospitales.
Hasta hace sólo cuatro años la
de Alicante era la única unidad
docente de reumatología en la
Comunidad Valenciana, hasta
que se incorporó la del Hospital
Dr. Peset de Valencia.
A la reunión que conmemoraba estos 28 años de docencia, con
el doctor Eliseo Pascual como fundador responsable de la unidad,
acudieron la mayoría de los residentes de las tres provincias de la
Comunidad Valenciana.
Se celebró una reunión científica en la que el doctor José Ivorra, del hospital Dr. Peset de
Valencia, hizo una exposición
muy particular, al igual que el
resto de los que intervinienron,
comparando el tratamiento de la
artritis reumatoide hace 20 años
con la actualidad, aludiendo a
textos clásicos y actuales de
manuales de reumatología.
La doctora Vega Jovaní, del
Hospital de Elda, Alicante, presentó una actualización de la
aparición de psoriasis paradójica
en los pacientes en tratamiento
con fármacos anti-TNF, mientras
que el doctor Mauricio Mínguez,
del Hospital de San Juan, Alicante, caricaturizó las características
de cada uno de sus compañeros
residentes de reumatología.
La intervención del doctor Eliseo Pascual quedó para el final.
Resumió su vida profesional
desde su inicio en el Hospital
General de Asturias, su periplo
americano en Filadelfia y el período de los últimos 30 años como
reumatólogo en el Hospital
General de Alicante, su actividad
docente de la especialidad de la
Unidad, y como catedrático de
Reumatología de la Universidad;
uno de los tres catedráticos de la
especialidad que hay en España.
Como era de esperar, la reunión continuó con una agradable
y amena cena.
LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007
Premios y Becas / Premio Galeno
Humira (adalimumab),
Premio Galeno a la Innovación
en la Atención al Paciente
Prix Galien USA designa a Humira “mejor producto Biotecnológico”
A
bbott ha recibido el Premio
Galeno 2007 al Mejor Producto Biotecnológico por HUMIRA ® (adalimumab), primer anticuerpo totalmente humano aprobado.
Humira ha sido aprobado para su uso
en el tratamiento de la artritis reumatoide de moderada a severa, artritis
psoriásica, espondilitis anquilosante y
enfermedad de Crohn de moderada a
severa.
El Premio Galeno, considerado
equivalente al Premio Nobel y otorgado por Prix Galien USA, es uno de los
más importantes galardones en la
industria farmacéutica y biomédica,
reconociendo la excelencia en la
investigación e innovación médica y
científica.Este es el primer año en que
el premio, fundado en Francia en
1970 y reconocido como un título a la
investigación internacional, ha sido
ampliado para distinguir la innovación científica de compañías farma-
céuticas y biotecnológicas de EE.UU.
específicamente. Abbott logró la concesión internacional del prestigioso
Premio Galeno en 1999 por desarrollar uno de los primeros inhibidores de
proteasa para el tratamiento del VIH.
“Abbot se siente profundamente
honrado con la recepción del Premio
Galeno, en cuanto que reconoce
nuestro trabajo en el descubrimiento y
desarrollo de trabamientos innovadores para enfermedades inmunológicas”, ha dicho El Dr. John Leonard,
vicepresidente para Asuntos Globales
Médicos y Científicos de Abbott.
“Humira se ha convertido en una
importante opción de tratamiento
para muchos pacientes afectados por
estas enfermedades.”
Humira se identifica con los anticuerpos que habitualmente se
encuentran en el cuerpo y trabaja
específicamente bloqueando el factor
de necrosis tumoral alfa (TNF-_), una
proteína que producida en exceso
juega un papel fundamental en la
inflamación asociada a las enfermedades autoinmunes. Humira es un
agente biológico totalmente humano
auto-administrado y en la actualmente 190.000 pacientes en todo el
mundo se tratan con él.
“Humira representa años de esforzada investigación como parte de
nuestro compromiso para mejorar la
condición humana”, ha declarado el
profesor Jochen Salfeld, vicepresidente de la división de Investigación Biológica, en el Centro de Bioinvestigación de Abbott, que jugó un papel
decisivo en el desarrollo de Humira.
“Creemos que Humira posee potencial para mostrarse eficaz en otras
enfermedades con significativos problemas no resueltos y continuamos en
esa vía de investigación con la esperanza de proporcionar alivio a los
pacientes en todo el mundo.”
Revista de la SVR:
primer aniversario
C
on la publicación de su
número de Octubre la
revista de la Sociedad
Valenciana de Reumatología
celebra el primer aniversario de
su nueva etapa, cumpliendo los
objetivos que se marcó la Junta
Directiva de la Sociedad hace
un año. Junto a las secciones
habituales de Originales, Revisiones, Casos clínicos, Galería de
imágenes y Buzón de la evidencia,
la reunión de antiguos residentes
de Reumatología del HGU de Alicante, en torno a la figura señera
del Dr. Eliseo Pascual, es argumento de primer orden en este interesante número.
29
LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007
Bibliografía comentada
DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante
DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección de Reumatología del Hospital Dr. Peset. Valencia
DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña
Bibliografía
Comentada
■ ANTI-TNFs
■ ARTRITIS REUMATOIDE
■ ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
■ OSTEOPOROSIS
ANTI-TNFs
La mortalidad no es
mayor a la esperada en los
pacientes con artritis
reumatoide tratados con
anti-TNFs
ALL-CAUSE AND CAUSE-SPECIFIC MORTALITY IN RHEUMATOID ARTHRITIS ARE
NOT GREATER THAN EXPECTED WHEN
TREATED WITH TUMOUR NECROSIS FACTOR ANTAGONISTS..
Carmona L, Descalzo MA, Pérez-Pampín E et al. Ann Rheum Dis 2007; 66:
880-85.
La mortalidad está aumentada en
los pacientes con artritis reumatoide (AR) sobre todo por una mayor
incidencia de eventos cardiovasculares, infecciones y cáncer.
El objetivo de los autores es evaluar si el tratamiento con anti-TNFs
influye en la mortalidad de estos
pacientes y en la incidencia de
eventos cardiovasculares, infecciones y cáncer.
Para ello se comparan dos grupos enfermos con AR. Uno procedente del registro BIOBADASER (
registro español de acontecimientos adversos de terapias biológicas
en enfermedades reumáticas, 20012006) y el otro del registro EMECAR (cohorte de pacientes con AR
establecida para estudiar las características de la enfermedad y la
comorbilidad asociada en España,
1999-2005). BIOBADASER incluye a 4459 pacientes tratados con
anti-TNFs por diversas enfermedades reumáticas. De este grupo se
seleccionaron 789 pacientes con
AR que iniciaron el tratamiento
antes de 2002, de forma que se aseguraba un seguimiento de cinco
años. Del registro EMECAR se
obtuvieron datos de 789 pacientes
con AR, y se excluyeron del análisis
aquellos que se trataron durante el
seguimiento con anti-TNFs. Los
autores realizan una estimación de
la densidad de incidencia de eventos cardiovasculares, cáncer e
infecciones en ambas series y luego
comparan las de los dos grupos. La
mortalidad estandarizada se comparó con la mortalidad en la población general.
También se compararon dos
muestras de 67 pacientes de BIOBADASER y 67 pacientes de EMECAR en los que las características
de actividad de la enfermedad eran
semejantes.
Los resultados muestran que los
eventos cardiovasculares y cáncer
están aumentados en el grupo de
pacientes EMECAR respecto a los
de BIOBADASER ( RR: riesgo
relativo para eventos cardiovasculares se situó en el rango 5-7, y 2,9
para cáncer), mientras que el riesgo
de infecciones graves está aumentado en el grupo BIOBADASER (
RR: 1,6). La razón de mortalidad
de BIOBADASER respecto a EMECAR fue de 0,32 (0,2-0,53) para
todas las causas. Cuando se analizan las principales causas específicas de mortalidad se observa que
para eventos cardiovasculares el
RR es de 0,58 (0,24-1,41), 0,52
(0,21-1,29) para infecciones y 0,36
(0,10-1,30) para cáncer.
El aumento de mortalidad que
se observa en los pacientes con AR
se produce sobre todo por eventos
cardiovasculares, infecciones y
cáncer. En general, todas estas causas se relacionan con la actividad y
gravedad de la enfermedad, así
como con los diferentes tratamientos. La introducción de los antiTNF supone un mejor control de la
enfermedad, por lo que podrían
disminuir estos factores de riesgo.
Si bien, a su vez, el propio trata-
31
32
LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007
Bibliografía comentada
miento aumenta el riesgo de determinados tipos de
cáncer e infecciones por lo que el balance final es
difícil de precisar.
De los resultados del presente trabajo los autores
concluyen que los pacientes con AR en tratamiento
con anti-TNFs no tienen mayor mortalidad ni morbilidad que las esperadas, excepto para las infecciones
severas.
Los autores explican que hay que tomar con cautela estos resultados. No debemos olvidar que se trata
de un estudio observacional con diferencias entre las
características entre los pacientes de los dos registros. Por ejemplo en BIOBADASER encontramos
pacientes con enfermedad más activa, con una edad
media algo inferior y mayor proporción de mujeres.
De cualquier forma para los reumatólogos españoles la información que nos proporciona este trabajo
es muy interesante. Los pacientes que hemos tratado
durante estos años con estos nuevos fármacos, no han
tenido más mortalidad de la esperada a pesar del
aumento de infecciones severas. Este dato índica un
mínimo de calidad en la selección y asistencia a los
pacientes graves con AR que han sido tratados con
anti-TNFs.
Dr. José Ivorra Cortés
ARTRITIS REUMATOIDE
Los pacientes con artritis reumatoide
son reacios a cambiar de tratamiento
Wolfe F, Michaub K. Arthritis Rheum jul. 2007.
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad que
aumenta la mortalidad y provoca una discapacidad
importante entre las personas que la padecen. En
estos momentos existe un amplio consenso sobre las
ventajas de un tratamiento precoz de la AR, con fármacos modificadores de la enfermedad y / o con los
nuevos medicamentos biológicos. Los fármacos biológicos también logran que mejoren los pacientes con
enfermedad evolucionada en los que los tratamientos
habituales han perdido su eficacia. La estrategia del
tratamiento se basa en conseguir un buen control de
la actividad inflamatoria y a ser posible la remisión de
la enfermedad, con ello se evita la discapacidad y el
daño estructural. Sin embargo, parece que en la práctica clínica habitual la actitud terapéutica es mucho
más conservadora de lo que se recomienda. Esta discordancia se ha atribuido tradicionalmente a varios
factores casi siempre relacionados con la práctica
médica. En general los médicos tienden a seguir utilizando las pautas terapéuticas que manejan habitualmente. En parte debido al temor a los posibles efectos
secundarios y al tiempo necesario para familiarizarse
con el uso nuevos fármacos. El mayor precio de los
tratamientos y tal vez la dificultad para evaluar de
forma objetiva la actividad de la enfermedad tienen
un papel en esta actitud conservadora.
En un reciente artículo publicado en la revista Arthritis and Rheumatism correspondiente al mes de julio,
Wolf y Michaud investigan la opinión que tienen los
pacientes con AR respecto a su tratamiento. Tras realizar
una encuesta a 6.135 pacientes con AR observan que más
de tres cuartas partes (77,3%) de los pacientes están
satisfechos con el tratamiento que reciben y el 63,8 % no
quieren cambiar su tratamiento a menos que su enfermedad empeore. Los factores que más influyen en no querer
cambiar de medicación son la satisfacción respecto al
control de la enfermedad, y el temor a los efectos secundarios de los nuevos tratamientos.
Cuando se analiza la actividad de la enfermedad
mediante el HAQ o el PAS (Patient Activity Index) los
autores encuentran escasa relación con el grado de
satisfacción. Por ejemplo entre los pacientes satisfechos se observa que casi la mitad tienen un HAQ > 1.
Todos estos datos indican que hay una discrepancia entre las expectativas de médicos y pacientes, que
se tienen que tener en cuenta a la hora de planificar
las nuevas estrategias terapéuticas. Tal vez muchos
pacientes se conformen en seguir como están y no
tanto en mejorar. Por ello la información adecuada
sobre el pronóstico de la enfermedad si persiste la
actividad inflamatoria puede ser relevante. De esta
forma se pueden comparar los efectos secundarios de
los fármacos y los “efectos secundarios” de la enfermedad.
Dr. José Ivorra Cortés
Tratamiento con anti-TNF
y riesgo de cáncer en AR
TRATAMIENTO BIOLÓGICO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE Y EL
RIESGO PARA MALIGNIDAD. ANÁLISIS DE UN AMPLIO ESTUDIO
OBSERVACIONAL.
Wolfe F, Michaub K. Arthritis Rheum 2007; 57:2886-2895.
La asociación de la artritis reumatoide (AR) y el desarrollo de tumores es un problema que preocupa a los reumatólogos en dos vertientes: la primera es la posible asociación entre la propia AR y el desarrollo de tumores; la
segunda es la relación que pueda existir entre el tratamiento y el desarrollo de tumores. Varios estudios epidemiológicos están acumulando evidencia acerca de un
incremento de tumores hematopoyéticos, de pulmón y
cutáneos en los pacientes con AR, mientras que los tumores de mama y de colon están aparentemente disminuidos. En los últimos años con el desarrollo de los nuevos
fármacos anti-TNF, existe una preocupación creciente
LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007
Bibliografía comentada
por los posibles efectos secundarios que estos fármacos
puedan tener, particularmente en la vertiente tumoral.
Los autores del estudio describen las tasas y el riesgo
tumoral en los pacientes con AR asociados a la terapia biológica. Los pacientes se extraen del Banco Nacional de
Datos para Enfermedades Reumáticas de los EE.UU. En
este banco de datos los pacientes rellenan formularios bianuales, registrándose datos demográficos, gravedad de la
enfermedad, tratamientos y presencia de tumores. La
población con la que se realizó la comparación se obtuvo de
otro banco de datos dependiente del programa del Instituto
Nacional del Cáncer. Se realizó un análisis estadístico con
un modelo de regresión logística condicional y se realizaron
ajustes de acuerdo a edad, sexo, nivel de educación, tabaco,
escala de actividad de los pacientes y uso de prednisona.
En el análisis los autores encuentran un incremento en
el riesgo de tumores cutáneos no melanomas (OR 1.5.
IC95% 1.2-1.8) y posiblemente melanomas (OR 2.3.
IC95% 0.9-5,4. P=0.07) en los pacientes que reciben terapia biológica (infliximab, etanercept, adalimumab y anakinra). No parece que la duración de la terapia influya en
este riesgo y no se encontró asociación a otro tipo de tumor.
En la discusión los autores realizan observaciones
comparando estos resultados con los obtenidos en
pacientes inmunosuprimidos debido a transplantes, en
los que en estos pacientes se observa un incremento de
la presencia de tumores cutáneos. Se discuten por otro
lado la discordancia de los datos obtenidos con los presentados por un metaanálisis en el que se analizaron
solo infliximab y adalimumab. Finalmente se comentan
las limitaciones que presentan los estudios observacionales, como son la estratificación de acuerdo a la severidad de la artritis, los diversos criterios utilizados para la
prescripción del fármaco biológico de acuerdo a los
conocimientos de la enfermedad y la fiabilidad de las
bases de datos.
En nuestra opinión este es un artículo de interés, que
permite “perfilar” de forma paulatina el conocimiento
sobre los efectos secundarios de los fármacos anti-TNF.
Aunque se observa un incremento de tumores cutáneos
no melanoma, no parecen existir diferencias con los trata-
mientos habituales que se utilizan en la AR. Es importante dilucidar los efectos secundarios que ésta u otro tipo de
medicación pueda tener en los pacientes con AR. Sin
embargo, parece necesario la utilización de cohortes y
registros nacionales para realizar estos estudios. Sin olvidar que es importante que los clínicos, que son los que
realmente atienden a los pacientes, se involucren en estos
estudios para conseguir unos altos niveles de fiabilidad.
Dr. José Luis Fernández Sueiro
Anti-péptidos citrulinados: precisión
diagnóstica en artritis reumatoide.
META-ANÁLISIS: PRECISIÓN DIAGNÓSTICA DE LOS ANTICUERPOS ANTI-PÉPTIDOS CITRULINADOS Y DEL FACTOR
REUMATOIDE EN LA ARTRITIS REUMATOIDE.
Nishimura K, Sugiyama D, Fogata Y, et al. Ann Intern Med
2007;146:797-808.
La artritis reumatoide (AR) afecta a cerca del 1% de la
población y es causa de dolor e incapacidad en nuestros
pacientes. Hoy en día no hay ninguna duda de que el diagnóstico precoz de la AR es de mayor importancia para
evitar las secuelas articulares, en muchas ocasiones irreversibles. El factor reumatoide (FR) y los anticuerpos
anti-péptidos cíclicos citrulinados (anti-PCC) pueden ser
de gran ayuda para el diagnóstico de la AR, especialmente en las fases precoces de la enfermedad.
Este grupo de autores realiza un metaanálisis para conocer si los anti-PCC frente al FR tienen mayor precisión diagnóstica para identificar pacientes con AR y si predicen mejor
la progresión radiológica. Evaluaron estudios publicados en
cualquier idioma que al menos incluyeran 10 pacientes y examinaran el papel de los anti-PCC y FR en el diagnóstico, pronóstico de pacientes con AR conocida o que existiera sospecha. Finalmente se analizó la sensibilidad, especificidad y los
índices de probabilidad (likelihood ratio) positiva y negativa
en 37 estudios de anti-PCC y 50 de FR.
33
34
LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007
Bibliografía comentada
Sensibilidad:
Especificidad:
Indice probabilidad (+):
Indice probabilidad (-):
Anti-PCC
FR
-67% (62%-72%)
95% (94%-97%)
12.46 (9.72-15.98)
0.36 (0.31-0.42)
69% (65%-73%)
85% (82%-88%)
4.86% (3.95-5.97)
0.38 (0.33-044)
En la tabla se observa que la sensibilidad de ambos parámetros es similar, sin embargo los anti-PCC tienen mayor
especificidad e índice de probabilidad (+) que el FR. El comparar los resultados de anti-PCC solos o asociado al FR no
mejora los resultados.
No se encontraron diferencias entre los pacientes con AR
precoz al compararlos con todos los estudios ni tampoco
entre los índices de probabilidad de los distintos tipos de FR,
IgM, IgA o IgG. Respecto a la progresión radiológica, fue
mayor en los pacientes con anti-PCC positivos que entre los
FR positivos.
Sin duda, dada su especificidad, la detección de los antiPCC ha sido un gran avance para mejorar el diagnóstico precoz de la AR y hoy día es una prueba de rutina en Reumatología para el estudio de pacientes en los que se sospecha esta
enfermedad. Por otro lado, parece que los anti-PCC podrían
señalar a un grupo de pacientes con peor pronóstico, con
mayor probabilidad de progresión radiológica en los que se
debería ser más cauto con el tratamiento a seguir. El uso e
interpretación adecuada de los dos parámetros debe servir
para que ningún paciente con AR quede sin diagnóstico y por
tanto sin el tratamiento adecuado.
Dr. José Rosas
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Marcadores biológicos
en la espondilitis anquilosante
CAMBIOS EN LA REPUESTA CLÍNICA Y MARCADORES BIOLÓGICOS ÓSEOS EN PACIENTES CON ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
EN TRATAMIENTO CON ETANERCEPT.
Woo JH, Lee HJ, Kim TH. J Rheumatol 2007;34 17531759.
A pesar del importante avance en la terapéutica en la
espondilitis anquilosante (EA), existen diversos problemas que necesitan ser resueltos. No existe ninguna
forma específica de realizar un diagnóstico hasta que la
enfermedad está completamente desarrollada. Tampoco
contamos con marcadores que permitan evaluar una
respuesta eficaz del tratamiento, así como datos que
permitan predecir el pronóstico de la enfermedad.
Teniendo en cuenta estas importantes premisas los
autores del estudio evalúan diversos marcadores biológicos que puedan predecir una respuesta en los pacientes con EA en tratamiento con etanercept.
Los autores evalúan 26 pacientes con EA en tratamiento con etanercept. Como medidas de desenlace realizaron: osteocalcina y BALP (fosfatasa alcalina ósea
específica) que evalúan la formación ósea; CTX (telopéptido C) que evalúa la resorción ósea; MMP-3, TGFß, M-CSF, RANKL y OPG, como marcadores que intervienen en el proceso inflamatorio. Las determinaciones
se realizaron en suero de forma basal y a la semana 12.
Desde el punto de vista clínico se observó mejoría significativa tanto el BASDAI como en el BASFI a la semana 12
en todos los pacientes, alcanzando un ASAS 20 el 84,6%
de los pacientes. Los niveles séricos de osteocalcina y
BALP se incrementaron de forma significativa a la semana
12 mientras que los niveles de CTX no se modificaron. Los
niveles de MMP-3, TGF-ß, M-CSF disminuyeron de forma
significativa a la semana 12 mientras que RANKL y OPG
no se modificaron. Se observó una correlación basal entre
los niveles de MMP-3 y la VSG y PCR, sin embargo no se
observó a la semana 12.
En las conclusiones los autores sugieren que la medición de los niveles séricos de MMP-3 podría ser útil para la
monitorización de la terapia con etanercept. El estudio es
objeto de una editorial por parte de la revista, en la que
analizan las dificultades para realizar una monitorización
adecuada en los pacientes con EA. Hasta ahora la respuesta clínica se evalúa mediante cuestionarios consensuados,
sin embargo estos están de sometidos a cierta subjetividad
que impide una medición más objetiva de la enfermedad.
En nuestra opinión estos estudios, a pesar de las dificultades que conllevan, deberían realizarse en series
amplias de pacientes y de forma longitudinal en cohortes
de seguimiento. Además, aunque la terapia biológica es
importante, no debe perderse la perspectiva de aquellos
pacientes que no precisan este tipo de terapia. De esta
manera será posible en el futuro encontrar marcadores
biológicos, serológicos o genéticos que permitan conocer
la progresión natural de la enfermedad y que permitan de
una manera objetiva realizar un diagnóstico, un pronóstico y una respuesta al tratamiento en la EA y en otras
enfermedades inflamatorias con una base autoinmune.
Dr. José Luis Fernández Sueiro
LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007
Bibliografía comentada
OSTEOPOROSIS
Estudio económico sobre la utilización
de alendronato en el tratamiento de la
osteoporosis
ANÁLISIS COSTE-EFICACIA DEL TRATAMIENTO CON ALENDRONATO EN LA OSTEOPOROSIS POSMENOPÁUSICA EN 9 PAÍSES
EUROPEOS. EVALUACIÓN ECONÓMICA BASADA EN EL FRACTURE INTERVENTION TRIAL.
Ström O, Borgström F, Sen SS et al. Osteoporos Int 2007;
18: 1047-1061.
Osteoporosis del varón
y bloqueo hormonal
EFECTOS DE ALENDRONATO ORAL SEMANAL SOBRE LA MASA
ÓSEA EN VARONES QUE RECIBEN TRATAMIENTO DE DEPRIVACIÓN ANDROGÉNICA POR CÁNCER DE PRÓSTATA: ENSAYO CLÍNICO RANDMIZADO.
Greenspan SL, Nelson JB, Trumo DL, Resnick NM. Annals
of Internal Medicine Vol 146:416-424.
Los autores nos presentan un interesante estudio fármacoeconomico en el que se comparan los datos de
coste-eficacia del tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica en 9 países europeos (Bélgica, Dinamarca, Francia, Alemania, Italia, Noruega, España, Suecia
y Reino Unido).
La metodología que utilizan es un modelo de Markov en dos escenarios clínicos diferentes. El primer
escenario sería el de la población de mujeres posmenopáusicas con al menos una fractura vertebral previa, y
el segundo el de mujeres posmenopáusicas con osteoporosis pero sin fractura vertebral. Para ello los autores
utilizan los datos de eficacia de diferentes brazos del
estudio FIT (Fracture Intervention Trial). Para el primer escenario analizan los datos del Vertebral Fracture
Arm, que son pacientes con alguna fractura vertebral y
un T score a nivel del cuello femoral de < -1,6 desviaciones estándar. En el segundo escenario se analizan los
datos de los pacientes con osteoporosis por densitometría de cadera del Clinical Fracture Arm pero sin fracturas previas, que es otro brazo del estudio FIT.
En los resultados se observa que el tratamiento durante
3 años con alendronato es en todos los países costo eficaz
cuando existe una fractura vertebral previa. Si no existe
fractura previa los resultados varían entre los países
dependiendo fundamentalmente de la incidencia de fracturas. Por esta razón el tratamiento es memos costo eficaz en
los países mediterráneos, que en los escandinavos.
A pesar de que en el presente estudio parte de las diferencias entre los países pueden atribuirse a diferencias en
el cálculo de los costes de las fracturas, que no siempre se
atienen a la realidad, sí que nos da una idea general de las
condiciones en las que la intervención con alendronato es
más o menos cara. Por ejemplo de los resultados también
se desprende que es poco coste eficaz tratar pacientes jóvenes o con osteopenia si no hay fractura vertebral previa.
Para España por lo tanto es coste eficaz tratar con
alendronato a pacientes con fractura vertebral previa y
queda mucho menos clara la rentabilidad de tratar
pacientes sin fractura vertebral.
El cáncer de próstata es la segunda causa de muerte
por cáncer en varones. Aunque inicialmente el tratamiento de deprivación androgénica (TDA) se utilizaba en el cáncer de próstata avanzado, en la actualidad
también se usa con frecuencia en pacientes sin metástasis. El uso de TDA ha aumentado casi 4 veces en los
últimos 10 años y más del 45% de los pacientes lo
reciben. Sabemos que este tratamiento provoca pérdida de masa ósea por aumento de la resorción ósea,
especialmente en el primer año de administración, y
aumento de fracturas osteoporóticas.
En este estudio, Greenspan y cols realizan un ensayo clínico randomizado para evaluar si 70 mg semanal
de alendronato controlado con placebo es capaz de
prevenir la pérdida de masa ósea y reducir el metabolismo óseo, en 112 varones con cáncer de próstata no
metastático, que reciben TDA durante 1 año. El tiempo medio en tratamiento TDA era de 14 meses. Todos
los pacientes recibieron suplementos de 1 g de calcio y
400 UI de vitamina D.
Al inicio del estudio, el 39% de los varones tenían
osteoporosis y el 52% osteopenia. Al finalizar el estudio, el grupo tratado con alendronato había aumentado
de forma significativa la masa ósea a nivel lumbar
(3.7%. IC: 2.8%-4.6%. p<0.001) y de menor intensidad en cadera (1.6%. IC: 0.4%-2.8%. p=0.008). Sin
embargo, en el grupo de placebo se obtuvo descenso
significativo a nivel lumbar (- 1.4%. IC: - 2.7%-0.03%.
p=0.04) y no en cadera (-0.7%. p=0.08). Al comparar
los grupos, la diferencia al año era de 5.1 puntos de
porcentaje a nivel lumbar (p<0.0001) y de 2.3 puntos
en cadera (p<0.0001). A nivel de marcadores de remodelado óseo, el descenso fue significativo en el grupo de
alendronato (p<0.001).
Aunque los resultados del estudio se refieren a 1
año, avalan el uso de fármacos antiresortivos, en este
caso alendronato semanal, para prevenir la pérdida de
masa ósea, en pacientes varones con cáncer de próstata que reciben tratamiento de deprivación hormonal.
Aunque el alendronato ha demostrado en otras situaciones su eficacia para prevenir fracturas osteoporóticas, sería aconsejable realizar los estudios adecuados
para demostrarlo con el uso de TDA.
Dr. José Ivorra Cortés
Dr. José Rosas
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LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007
Los pacientes preguntan / Consultorio
L O S PA C I E N T E S P R E G U N TA N
DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante
DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección Reumatología. H. U. Dr. Peset. Valencia
DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña
Bursitis: dolor
localizado
frecuente
Desde hace varios meses
he tenido dolor en la zona
de la cadera izquierda.
Acudí a mi médico de
cabecera y tras hacerme
radiografías, me dijo que
la cadera estaba bien. Sin
embargo, aunque me recetó unas pastillas para el
dolor no se me quitaba y
tenía dificultades para
caminar. Finalmente me
remitió a un reumatólogo
y me dijo que tenía una
bursitis, me puso una infiltración y la verdad es que
mejoré mucho. Sin embargo no entendí muy bien lo
que es una bursitis y aunque tenía el dolor en la
cadera, ¿porqué no se veía
nada en la radiografía?.
Celia. Culleredo
Una bursitis es un tipo de
dolencia clasificada en lo
que se conocen como reumatismos de partes blandas, que afectan a estructuras próximas a las articulaciones como son los
tendones y las bursas o
bolsas serosas.
Las bolsas serosas son
como “almohadillas” que
contienen una pequeña
cantidad de líquido, cuya
misión es facilitar el desplazamiento de los tendones o la piel sobre las
estructuras óseas vecinas.
La razón de su existencia
es para impedir la lesión
de estas estructuras al deslizarse sobre el hueso.
La bursitis es, pues, la
inflamación de una bursa.
En la mayoría de las ocasiones se produce por
microtraumatismos repetidos sobre la zona,
durante actividades de la
vida diaria. En otras ocasiones se deben a diversas
enfermedades reumáticas
inflamatorias como la
gota o enfermedades articulares debido al depósito
de cristales de calcio
microscópicos. Ocasionalmente pueden producirse infecciones.
El diagnóstico de las
bursitis se realiza en función de los datos clínicos
y la exploración física
característica. Salvo en
caso de que existan calcificaciones por depósitos
de cristales en las bursas,
lo habitual es que las
radiografías de la zona
sean normales. Actualmente puede visualizarse la inflamación de las
bursas mediante técnicas de imagen como la
ecografía o la resonancia
magnética del área afectada, sin embargo en la
mayoría de las ocasiones
no es necesario realizar
estás técnicas.
El tratamiento suele
ser sencillo. Habitualmente con reposo, calor local y
antiinflamatorios suele
ser suficiente. Si se
demuestra que contiene
gran cantidad de líquido,
es adecuado realizar una
punción para extraer
líquido y analizarlo. Si no
hay mejoría, se aconseja
realizar
infiltraciones
locales con esteroides.
En su caso pensamos
que usted ha presentado
una bursitis muy frecuente, lo que se conoce como
una bursitis pertrocantérea: En ocasiones el dolor
produce dificultad para la
movilidad, que origina
LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007
Los pacientes preguntan / Consultorio
una sensación de que la
cadera está afectada; sin
embargo esta articulación
se encuentra perfectamente. Por otro lado, como
usted nos comenta, la
infiltración ha resuelto el
problema, lo que refuerza
además el diagnóstico.
Dr. José Luis
Fernández Sueiro
ataques y puedo tomar un
poco de vino en las comidas. Mi médico me dice
que el tratamiento es para
toda la vida y que si me lo
dejo me volverán esos ataques, pero llevo ya mucho
tiempo bien. Mi pregunta
es si es verdad que no
puedo dejar el tratamiento
al menos un tiempo.
José M (Madrid)
Tratamiento de
la gota: ¿Puedo
descansar?
Tengo 53 años y desde
hace 8 años sigo tratamiento para la gota. La
verdad es que antes de
hacer bien el tratamiento
tenía muchos ataques,
sobre todo en el pie y lo
pasaba muy mal. Desde
hace casi 5 años, que llevo
a rajatabla el alopurinol de
300, no he vuelto a tener
La gota se produce por la
formación y depósito de
cristales de urato monosódico en las articulaciones,
provocando el típico ataque por inflamación
aguda. La aparición de un
ataque agudo de artritis
depende en gran medida
del nivel en sangre de
ácido úrico. Así, sabemos
que el 50% de los pacientes con niveles en sangre
superiores a 9 mg, presentarán un ataque en los 5
años siguientes.
En la mayoría de los
pacientes con gota, si se
hace bien el tratamiento, es decir, se sigue con
regularidad, el nivel
sérico de ácido úrico
disminuye de forma
relevante y se puede
plantear ir disminuyendo la dosis del fármaco
también de forma paulatina, intentado mantenerlo por debajo de 6
mg. Por el contrario, si
el tratamiento es irregular, los niveles no se controlan e incluso pueden
provocarse ataques agudos. En ocasiones, en
casos resistentes hay
que revisar factores que
sabemos que aumentan
el ácido úrico en sangre
como la toma de fármacos diuréticos en hipertensos y la ingesta de
alcohol.
Respecto a su pregunta, sobre si puede descansar del tratamiento que
baja el ácido úrico, la res-
puesta parece clara: si
deja el tratamiento, el
nivel en sangre de ácido
úrico subirá y por tanto el
riesgo de volver a tener
ataques también. Sin
embargo, gracias a un
estudio español reciente
(Pérez Ruiz F. Arthritis
Care Research, 2006),
sabemos que los pacientes que con tratamiento
alcanzan niveles por
debajo de 5 mg, si dejan
el tratamiento tienen un
riesgo bajo de volver a
tener ataques en los 4
años siguientes. Parece
que este riesgo menor se
mantiene con niveles de
ácido úrico en sangre por
debajo de 8.7 mg.
Por tanto, si su nivel
de ácido úrico en sangre
es menor de 5 mg, se
puede plantear dejar el
tratamiento, y reiniciarlo si supera en los controles los 8 mg.
Dr. José Rosas
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40
LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007
Los pacientes preguntan / Consultorio
¿Qué colchón es
mejor para el
dolor lumbar?
Desde hace dos o tres
años tengo dolor lumbar
que incluso me despierta
por las noches, y es más
fuerte al levantarme por la
mañana. Voy a cambiar el
colchón porque hace años
que lo tengo. He oído
decir que los colchones
duros y firmes son los
mejores. Me gustaría que
me aconsejaran.
Luisa Pérez. Torrent
(Valencia)
Durante mucho tiempo se
ha aconsejado la utilización de colchones duros
para el dolor lumbar crónico. Sin embargo, estudios recientes parecen
sugerir que los colchones
de dureza media son
mejores para los pacientes
con dolor lumbar crónico.
Por ello si tiene que cambiar el colchón yo le recomendaría uno de estas
características. Más específicamente buscaría un
colchón con una dureza
de entre 5 y 6 en la escala
europea.
Dr. José Ivorra Cortés
Lágrimas de
suero propio para
el ojo seco grave
Tengo 59 años y tengo la
enfermedad de la sequedad o Sjögren desde hace
ya 12 años. Me afectó al
principio a la boca, pero en
los últimos años lo estoy
pasando fatal con los ojos.
He probado tratamientos a
base de lágrimas artificiales de todo tipo, incluso me
han puesto tapones de silicona para que me duraran
más las lágrimas que me
ponía. Con todo esto todavía hay épocas que lo sigo
pasando mal.
En la última visita el
reumatólogo y el oftalmólogo se han puesto de
acuerdo y me han mandado que me hagan lágrimas
de mi propia sangre y me
he quedado sorprendida.
Me gustaría tener más
información sobre esto.
Luisa S
(Villajoyosa. Alicante)
El síndrome de Sjögren es
una enfermedad reumática de las denominadas
autoinmunes porque se
produce una respuesta
inmunológica inflamatoria que afecta principalmente a las glándulas
lacrimales y salivales provocando la sequedad de
ojos y boca.
El tratamiento del
ojo seco se basa en
medidas
protectoras
(evitar ambientes secos,
uso de gafas de sol,
etc); sustituir con lágrimas artificiales, especialmente sin conservantes, para evitar irritación ocular; y estimulantes de la producción
glandular, como la pilocarpina, aunque ésta es
más eficaz para el tratamiento de la sequedad
bucal; en ocasiones se
realizan medidas que
ocluyen la salida del
conducto lagrimal, bien
de forma temporal
como los tapones de
silicona o definitiva
mediante cirugía.
Las lágrimas artificiales
convencionales contienen
sustancias lubricantes, que
provocan alivio variable.
Sin embargo, a diferencia
de las lágrimas naturales
carecen de sustancias muy
importantes para la salud y
defensa del epitelio de la
superficial ocular, como
vitaminas (Vitamina A),
proteínas del tipo de factores de crecimiento o anticuerpos con acción antimicrobiana. Esta es la base
para el desarrollo y uso de
lágrimas procedentes del
suero de la sangre del propio paciente, que sí contienen este tipo de sustancias
y presentan propiedades
mecánicas y bioquímicas
similares a las de la lágrima
natural.
Estudios realizados en
los últimos años han
demostrado su eficacia en
la sequedad ocular importante. En la actualidad, este
tipo de lágrimas se utilizan
en casos de sequedad ocular intensa en las que ha fracasado el tratamiento con
lágrimas convencionales.
Por tanto, parece razonable la indicación en su
caso de probar con lágrimas procedentes de su propio suero de la sangre o
suero autólogo, que le prepararán en su hospital.
Dr. José Rosas
Osteomielitis
crónica tras una
fractura
Me han dicho que tengo
una infección crónica en
un hueso de la pierna, producido a raíz de un accidente en el que fracturé la
tibia. A pesar de que la
fractura se curó perfectamente, al cabo de un tiempo se produjo una herida
en la pierna y empezó a
salir pus. Los médicos me
han dicho que esto fue una
complicación de la fractura en la que se produjo
una infección del hueso y
que se ha producido una
cronificación. Me gustaría
que me explicasen el tipo
de problema que tengo y
cuales serían las posibilidades de curación del
mismo.
Antonio.
El Burgo, La Coruña.
La osteomielitis es un proceso infeccioso de la cortical y la médula ósea del
hueso. Diversos factores
pueden favorecer que se
produzca ese proceso
infeccioso en el hueso: la
diabetes, pacientes con
tratamientos que producen
inmunodepresión,
diversas técnicas invasivas
diagnóstico-terapeútica y
los accidentes que favorezcan las fracturas.
Cualquier tipo de
hueso puede sufrir una
infección, auque generalmente suelen afectarse
con más frecuencia los
huesos largos. En general
el hueso sano suele ser
bastante resistente a la
infección. Sin embargo,
cuando se producen traumatismos con destrucción
ósea importante o existen
cuerpos extraños, el riesgo
de que se desarrolle una
infección es alto. En general los gérmenes llegan al
hueso por una diseminación por la sangre proveniente de un foco infeccioso o por sembrado directo
en el propio hueso.
Dependiendo de la causa
LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007
Los pacientes preguntan / Consultorio
que produce esta osteomielitis los gérmenes y la
localización son variables.
Dependiendo
de
cómo se produzca el
proceso infeccioso las
osteomielitis se dividen
en agudas o crónicas. En
las agudas el paciente
suele presentar malestar
general, fiebre, dolor
óseo y fenómenos inflamatorios en el área de la
infección. En la osteomielitis crónica suelen
existir síntomas locales
con dolor en la zona
infectada acompañado
de supuración.
Respecto al tratamiento es fundamental
identificar
correctamente el germen causante para realizar el
tratamiento antibiótico
correcto. En general, en
las osteomielitis agudas
el pronóstico es bueno
consiguiéndose
una
curación en la mayoría
de los casos. En el caso
de una osteomielitis
crónica, como es el
suyo, la situación puede
ser diferente. Aunque
es necesario intentar
identificar el germen, se
hace necesario realizar
tratamiento con antibióticos y suele ser
necesario realizar una
cirugía que supone la
limpieza del hueso y de
los tejidos infectados.
Posteriormente existen
diversas técnicas que
intentan injertar hueso
sano en la zona afectada. En todo caso el tratamiento es complejo y
no siempre se consigue
obtener éxito.
En su caso, presenta
una osteomielitis crónica muy probablemente
como consecuencia de
la fractura. El hecho de
que supure implica la
presencia de la infección. Es por ello necesario que consulte a médicos expertos en estos
procesos puesto que es
muy probable que sea
necesario realizar una
cirugía.
Dr. José Luis
Fernández Sueiro
Pádel y
dolor de hombro
Desde hace unos quince
días tengo dolor en el
hombro derecho, sobre
todo después de jugar al
pádel. Es la primera vez
que juego. He ido a mi
médico y me ha dicho
que deje de jugar y que
practique otro deporte
como la natación. Me
gustaría saber si hay
alguna solución para
poder jugar sin dolor.
L. González. Valencia
Muchas veces se producen molestias por desconocer la técnica adecuada en la ejecución
de los diferentes golpes. Por ello en su caso,
si quiere seguir jugando
debería acudir a un
curso en el que le enseñen a realizar los golpes
con los movimientos
adecuados para evitar
lesiones. En cualquier
caso sí que pueden ser
útiles algunos consejos
como realizar previamente estiramientos.
Debe por otra parte
hacer
habitualmente
ejercicios de estabilización del hombro y de
potenciación del man-
guito de rotadores.
Estos ejercicios se los
puede enseñar un fisioterapeuta. Durante el
partido son aconsejables los descansos frecuentes en los que se
relaje la musculatura
del hombro.
Si desea practicar la
natación puede tener
también problemas de
hombro si no realiza ejercicios de potenciación de
la musculatura estabilizadora del hombro.
Dr. José Ivorra
41
LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007
Noticias
43
Octubre, mes de las
enfermedades reumáticas
diagnóstica para cualquier especialista y que no tendrían que pasar más de
dos semanas para que un paciente
con sospecha de AR sea atendido por
un reumatólogo. En este sentido, la
guía también recomienda una comunicación fluida entre el médico de
Atención Primaria y el especialista.
En lo que se refiere a la evaluación
de la AR, en una primera fase, ésta
debería incluir la historia clínica del
paciente, una exploración física y una
analítica de sangre y de orina. Además, el facultativo debe evaluar el
grado de la actividad inflamatoria, de
discapacidad y de daño estructural
residual; sin dejar de tener en cuenta
factores sociodemográficos, marcadores genéticos y factores dependientes
de la enfermedad, del tratamiento, psicológico y sociales.
LA GUÍA MÁS COMPLETA
La FER y la SER han elaborado GUIPCAR, la guía práctica más completa
sobre el manejo de la artritis reumatoide en España. La Guía cubre todos los
aspectos de la enfermedad, desde
cómo debe sospecharla el médico de
Atención Primaria hasta la monitorización de fármacos. En la confección
de esta guía, de alto contenido práctico, han colaborado reumatólogos,
rehabilitadores, traumatólogos, médicos de atención primaria, enfermeras
y epidemiólogos.
En este sentido, la guía, a partir de
los argumentos expuestos por los
especialistas, extrae conclusiones
referidas al diagnóstico, la evolución
de la enfermedad y su tratamiento,
que pretenden ser de gran utilidad
para el facultativo.
En cuanto a la detección y al diagnóstico, GUIPCAR recomienda que
una artritis de reciente comienzo
debería ser considerada una prioridad
La FER y la SER
presentan GUIPCAR,
la guía más
completa sobre el
manejo de la AR
La guía analiza también las complicaciones que pueden darse durante
el transcurso de la enfermedad, ya sea
relacionadas con la propia patología,
como la amiloidosis, la anemia, complicaciones cardíacas y pulmonares; o
bien no relacionadas directamente
con la AR, como las infecciones, la
osteoporosis, las neoplasias o problemas de salud mental.
Finalmente, en cuanto al tratamiento de la AR, la guía recomienda,
en una primera fase, el empleo de fármacos modificadores de la enfermedad (FAME), como el metotrexato. En
caso de una respuesta insatisfactoria,
se recomienda la utilización de fármacos anti-TNF o la combinación de
varios FAMEs. También se recomienda el uso de glucocorticoides por vía
oral a dosis bajas como terapia modificadora de la enfermedad, siempre
en combinación con FAME; de
AINEs; y de analgésicos para el tratamiento del dolor.
En cuanto al tratamiento no farmacológico, GUIPCAR comenta diversas
opciones, como la rehabilitación, el
ejercicio terapéutico o la terapia ocupacional.
DÍA NACIONAL
DE LA ARTRITIS EN ESPAÑA
Veinticuatro hospitales madrileños
se adhirieron a la celebración del Día
Nacional de Artritis (1 de octubre).
Este año, la Coordinadora Nacional
de Artritis (CONARTRITIS) y Asociación Madrileña de Pacientes con Artritis (AMAPAR), que promueven la
campaña “Conoce la artritis y mejora
tu vida”, han querido concienciar a
los enfermos y a la población en general sobre esta patología, instalando
mesas en hospitales.
Precisamente para conocer mejor
las artritis, se han editado las guías
Puntos de Encuentro, declaradas “de
interés científico” por la Sociedad
Española de Reumatología (SER) y
editadas gracias a la colaboración de
laboratorios Wyeth, están dirigidas a
los pacientes y a sus familiares, pero
también a personas que en estos
momentos tengan la enfermedad y
no lo sepan y a la población en general, para que la conozcan. El conocimiento de la enfermedad y de sus síntomas, permitirá a quienes la padezcan poder acudir al especialista lo
antes posible y poder tratarse cuando
ACTUALIDAD REUMATOLÓGICA
A
lo largo de octubre se han
celebrado diversos días mundiales para conmemorar algunas de las enfermedades reumáticas
más prevalentes en España. Día Mundial de la Artritis Reumatoide (10 de
octubre), Día Mundial de las Enfermedades Reumáticas (12 de octubre); el
Día Mundial contra el Dolor (17 de
octubre) y, el Día Mundial de la Osteoporosis (20 de octubre), incluso el 1
de octubre, Día Nacional de la Artritis.
Con motivo del día Mundial de la
AR, la Sociedad Española de Reumatología (SER) y la Fundación Española
de Reumatología (FER) han querido
poner de manifiesto algunos de los
principales aspectos de una enfermedad que, en España, ya afecta a más de
200.000 personas.
44
LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007
Noticias
ACTUALIDAD REUMATOLÓGICA
aún no se haya producido un daño
irreversible en la articulación.
“Un gran problema es que se piensa que los pacientes jóvenes o los
niños no pueden tener artritis y esto
hace que no se valoren los primeros
síntomas, achacándolos a malas posturas, golpes, no haber descansado
bien, el tipo de trabajo que se realiza,
etc.” -relata explica Antonio Torralba,
presidente de CONARTRITIS.-. “Todo
ello deriva en un retraso en acudir al
médico y por consiguiente, en la aplicación del tratamiento correcto”.
Al contrario de lo que se cree, la
enfermedad aparece por regla general
en la juventud, y tiene el pico de actividad cuando el enfermo todavía está
en activo. De hecho, los primeros síntomas suelen manifestarse entre los 20
y los 45 años, aunque, en el caso de la
artritis idiopática juvenil, aparecen
antes de los 16 años. En España cada
año se diagnostican 20.000 casos
nuevos de artritis reumatoide, más de
8.000 de artritis psoriásica y unos 700
de artritis idiopática juvenil. En
Madrid este grupo de enfermedades
afecta a más de 25.000 habitantes.
“Las manifestaciones extraarticulares suelen aparecer asociadas a la
inflamación articular, aunque en
ocasiones pueden constituir la única
manifestación de la enfermedad. En
general aparecen en pacientes con
títulos altos de factor reumatoide.
Pueden ser cutáneas, oculares, vasculares, neurológicas, cardiacas,
pulmonares y renales. Aparecen
cuando la enfermedad no se
encuentra bien controlada y se
mantiene un elevado grado de
actividad inflamatoria”, señala
el doctor Manuel Romero
Jurado, reumatólogo del
Complejo Hospitalario Jaén
y de la Clínica Cesema de
Córdoba.
El diagnóstico precoz
es crucial para poder
aplicar un tratamiento
efectivo que ayude a
controlar la progresión
de la enfermedad. En
ese sentido, el Dr.
Josep Blanch, presi-
dente de la Sociedad Española de
Reumatología asegura que “un tratamiento agresivo de la enfermedad, hoy día, puede garantizar un
buen y eficaz control de la enfermedad previniendo sus secuelas, en la
mayor parte de los casos”.
Si la enfermedad no se controla
puede llegar a ser muy discapacitante, “con un impacto en la calidad de
vida comparable al que produce la
ceguera”, -apunta el doctor Blanch.
En ese sentido, Torralba cuenta que
“en muchas ocasiones hay que cambiar las actividades de la vida diaria
y no siempre se puede mantener el
trabajo y el estilo de vida. No obstante, puede mejorarse mucho con
los tratamientos y sabiendo convivir
con la enfermedad”.
“En un principio, el paciente no
conoce nada de este trastorno.
Cuando el especialista le comunica que padece una enfermedad
crónica y que puede tener graves
consecuencias, generalmente el
enfermo reacciona con ansiedad y
miedo ante algo que no conoce. A
medida que se le va explicando
con más detalle en qué consiste,
se va tranquilizando y aparece el
interés en conocer detalles sobre
esta patología”, relata el doctor
Romero Jurado.
Las guías Punto de Encuentro han
sido editadas sobre artritis reumatoide,
artritis idiopática juvenil, espondilitis
anquilosante, psoriasis y artritis psoriásica. Pueden consultarlas en la web:
www.puntosdeencuentro.es
LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007
Noticias
45
Riesgo de herpes zoster en las
enfermedades reumáticas: no todo es AR
■ LR.- Dr. José Rosas
E
que ciertos fármacos de uso común
en la AR, como el metotrexato y los
fármacos biológicos, sí lo aumentan.
El estudio de Wolfe y cols, utilizando bases de datos oficiales de
enfermedades reumáticas (Nacional Data Bank for Rheumatic Diseases), analizan si la AR (10.614
pacientes) y los fármacos que se utilizan en esa enfermedad aumentan
el riesgo de HZ, comparándolo a un
grupo control de pacientes con
enfermedades reumáticas no inflamatorias (1.721 pacientes).
En el análisis de los datos, la
incidencia anual de HZ por mil
pacientes es 3 veces superior a la
población general, tanto en pacientes con AR (13.2%), como en el
grupo de enfermedades no inflamatorias (14.6%), sin diferencias entre
ellas al ajustar por edad y sexo. En
ambos grupos, fueron predictores
de HZ, tanto la afectación funcional
(medido por el HAQ: RR: 1.3%)
como el uso de antiinflamatorios
inhibidores de la COX-2 (RR:
1.3%). En el análisis multivariable
de los fármacos utilizados por
pacientes con AR, fueron predictores de HZ: ciclofosfamida (RR: 4.2),
azatioprina (RR: 2.0), prednisona
(RR:1.5), leflunomida (RR: 1.4),
inhibidores de la COX-2 (RR:1.3).
Sin embargo, el uso de fármacos
utilizados con frecuencia en la AR
como metotrexato, sulfasalazina,
antipalúdicos o agentes biológicos
no aumentaban el riesgo de HZ.
Por tanto, respecto a la población
general, está aumentada la frecuencia de HZ en nuestros pacientes con
enfermedades reumáticas, especialmente en los de mayor edad. En la
artritis reumatoide la frecuencia
aumenta con el uso de corticoides y
leflunomida, pero no con FAMES
comunes como el metotrexato.
La mejoría con infliximab persiste tras su
retirada en pacientes con AR de inicio reciente
■ LR.- Dr. José Ivorra
L
a aparición de los anti-TNF ha
supuesto una revolución en el
tratamiento de los pacientes con
artritis reumatoide (AR). En un primer
momento se demostró su eficacia en
pacientes con AR evolucionada con
mala respuesta a los tratamientos con
fármacos modificadores de la enfermedad (FAMEs) clásicos. Sin embargo, su retirada en este grupo de
pacientes va generalmente asociada a
un aumento de la actividad inflamatoria de la enfermedad. Este hecho y
las dudas sobre la seguridad a largo
plazo han frenado su utilización en
pacientes con AR de reciente comien-
zo, a pesar de que existen claras evidencias de la mayor eficacia de la
combinación de infliximab y metotrexato sobre la monoterapia con metotrexato, que es la pauta terapéutica
habitual.
Van der Bijl y colaboradores
publican en el número de julio de
Arthritis and Rheumatism un análisis
del seguimiento de los pacientes tratados con infliximab y metotrexato en
el estudio BeSt (Arthritis Rheum 2005;
52: 3381-90).
Los pacientes seguidos fueron
120. Se consiguió retirar el infliximab a 77 (64%) pacientes. Los
resultados de este estudio parecen
indicar que en las AR de reciente
comienzo se puede conseguir inducir una baja actividad de la enfermedad a los dos años con metotrexato
e infliximab, en una mayor proporción de pacientes que con metotrexato sólo (56% versus 33%. Ann
Intern Med 2007;146:406-15). Estos
resultados se consiguen tras haber
retirado el infliximab, por lo que
tanto el coste como los efectos
secundarios a largo plazo se minimizan con esta estrategia terapéutica. Por otra parte, parece que en las
AR de reciente comienzo el infliximab puede modificar a largo plazo
los mecanismos de inflamación.
ACTUALIDAD REUMATOLÓGICA
ARTÍCULO
ORIGEN:
Frecuencia y
predicción de
herpes zoster en
pacientes con
artritis reumatoide y enfermedades reumáticas no inflamatorias. Wolfe F,
Michaud K,
Chakravarty EF.
Rheumatology
2006;45:13701375.
l herpes zoster (HZ) es una
enfermedad común, que con
frecuencia puede provocar
dolor lancinante neurítico, especialmente a nivel del tórax y región facial
(ramas del trigémino). Afecta al 10%30% de la población a largo de la
vida. Está causado por la reactivación
de una infección latente por el virus
varicela-zoster. En general su frecuencia aumenta claramente con la
edad (riesgo a los 40-50 años: 2.9; a
los 60-70 años: 6.9), pero también se
asocia con enfermedades que afectan a la inmunidad mediada por
células como el SIDA, linfomas y
otras neoplasias, así como el uso de
fármacos que disminuyen dicha
inmunidad celular. Aunque no hay
datos que demuestren si hay un
aumento del riesgo de HZ en los
pacientes con artritis reumatoide
(AR), existe el convencimiento de
46
LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007
Noticias
Las isoflavonas de la soja
aumentan la masa ósea
■ LR.- Dr. José Rosas
ACTUALIDAD REUMATOLÓGICA
C
on frecuencia vemos en
los medios de comunicación general anuncios o
campañas que aconsejan el consumo de productos de soja, por
ser alimentos saludables y entre
otros argumentos por ser bueno
para los huesos. ¿Hay datos científicos que lo sustentan?.
Las isoflavonas son estrógenos
vegetales naturales parecidos al
17_b-estradiol, que se encuentran de forma abundante en la
soja. Estudios epidemiológicos de
los últimos años indican que las
mujeres que los toman tienen
menor riesgo de osteoporosis.
Actúan como un modulador
selectivo natural sobre los receptores estrogénicos, abundantes en
el hueso, pero a diferencia de los
estrógenos del tratamiento hormonal sin efectos nocivos a nivel
del útero o de la mama.
L
a Cátedra Bioibérica de la Universidad de A Coruña ha
entregado las primeras becas
de investigación a los dos mejores
proyectos nacionales en condroprotección farmacológica, dotadas
cada una de ellas con 12.000 euros.
La memoria del proyecto del
Dr. Jaime Sánchez Lázaro (Hospital de León) titulada “Capacidad
regenerativa del condroitín sulfato
asociado a células troncales procedentes de tejido adiposo en lesiones articulares” ha sido premiada
con una de las becas para la investigación. El otro proyecto ganador
ha sido el del investigador Joaquim
Forés (Hospital Clínic de Barcelo-
Recientemente el grupo italiano
de Marini y cols, han publicado los
resultados de un estudio randomizado, doble ciego y controlado con
placebo, de 2 años de duración en
389 mujeres postmenopáusicas con
osteopenia para valorar los efectos
de un tipo de isoflavona (genisteína,
en dosis de 54 mg) a nivel de la densidad mineral ósea lumbar femoral,
así como del metabolismo óseo.
Ambos grupos además recibieron
diariamente 500 mg de calcio y 400
UI de vitamina D.
A los 2 años, el grupo que recibió isoflavonas presentaba incremento significativo de la masa ósea
a nivel lumbar (p<0.0001) y cadera
(p<0.0001) respecto al grupo placebo. Por otro lado, el grupo de isoflavonas presentó un incremento significativo en los marcadores de formación (fosfatasa alcalina ósea y
factor de crecimiento insulin-like I)
y disminución significativa en los
marcadores de resorción (excreción
urinaria de piridinolina y desoxipiridinolina), sin cambios en el espesor de la pared endometrial uterina.
Sin embargo, en el grupo de isoflavonas se obtuvo mayor número de
efectos secundarios, especialmente
gastrointestinales, que incluso provocaron el abandono del tratamiento. El estudio no evaluaba la aparición de fracturas.
Con los datos de este interesante estudio, se comprueba que las
isoflavonas de la soja tienen efectos positivos sobre la masa ósea,
tanto vertebral como femoral y en
el metabolismo óseo de las mujeres postmenopáusicas. Sería de
gran interés investigar si son capaces de mejorar sus resultados si se
asociaran a otros fármacos, como
por ejemplo los bifosfonatos y
especialmente si son capaces de
prevenir la aparición de fracturas
osteoporóticas.
Concedidas las primeras
becas de investigación
Hyalgan a la condroprotección
na) titulado “Eficacia del tratamiento con infiltraciones de ácido
hialurónico en rizartrosis. Medición con tests sensoriales y funcionales cuantitativos y tests subjetivos. Análisis de concordancia”.
Un comité de 19 médicos , presidido por el doctor Francisco
Blanco (reumatólogo del hospital
Juan Canalejo de A Coruña) y que
cuenta con el Dr. Josep Vergés (farmacólogo clínico) como secretario del mismo, ha evaluado todos
los trabajos presentados, que se
habían realizado fundamentalmente en los campos de la investigación farmacológica clínica o
experimental con SYSADOA (glucosamina, condroitín sulfato y
ácido hialurónico)
ARTÍCULO
ORIGEN:
Efectos de los
fitoestrógenos
en el metabolismo óseo de
mujeres postmenopáusicas
osteopénicas:
estudio randomizado. Marini
H, Minutoli L,
Polito F, et al.
Ann Intern Med
2007;146:839847.
LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2007
Noticias
47
Estudio Praxis, de la S.E. de Farmacia Hospitalaria
Etanercept presenta coste inferior
en el tratamiento de la AR
MENOR COSTE DE ETANERCEPT
Según explica Juan Pablo Ordovás, del Servicio de Farmacia Hospitalaria del Hospital General de
Alicante, las conclusiones del
estudio arrojan que etanercept
presenta un coste/paciente/semestre significativamente inferior al
resto de los biológicos disponibles
en el mercado. Estas diferencias
derivan, principalmente, de la
diferencia existente entre las dosis
teóricas recomendadas y las dosis
realmente utilizadas en la práctica
clínica, que han resultado ser
menores para etanercept.
“Esto puede deberse a resistencias clínicas (fallo terapéutico), a las
dosis necesarias para que sean eficaces los otros fármacos biológicos
y al menor coste de administración
de etanercept, por ser subcutáneo”,
añade. Esta diferencia se consolida
con otros aspectos, como el número de consultas médicas, las pruebas analíticas y diagnósticas, las
hospitalizaciones y los tratamientos
concomitantes, en los que también
hay diferencias.
Los datos fueron obtenidos de la
práctica clínica habitual del tratamiento de la artritis reumatoide, de
forma sistematizada y protocolizada. “Muchos estudios farmacoeconómicos que son publicados
actualmente utilizan datos foráneos
o estimados”, añade Ordovás.
Según concluye, “el estudio Praxis
supone un referente para cualquier
estudio farmacoeconómico sobre el
tratamiento de la artritis reumatoide
en nuestro país por la cantidad y la
calidad de los datos obtenidos y por
la robustez de los resultados”.
ACTUALIDAD REUMATOLÓGICA
E
l estudio Praxis, un ensayo
observacional retrospectivo,
realizado en 41 centros hospitalarios españoles por la Sociedad
Española de Farmacia Hospitalaria,
ha sido presentado en Madrid. Su
objetivo era analizar los costes derivados de la práctica clínica real en el
tratamiento de la artritis reumatoide
con fármacos anti-TNF, o modificadores biológicos de la enfermedad,
durante más de un año.
Concretamente, se recopiló información de más de 1.100 pacientes
con artritis reumatoide tratados con
modificadores biológicos anti-TNF, un
volumen de enfermos que ha convertido a Praxis en el mayor estudio de
costes asociados a este tratamiento farmacológico, que actualmente implica
un importante impacto presupuestario
para el Sistema Nacional de Salud.