El tratamiento intensivo de la diabetes de tipo 1

El tratamiento intensivo de la diabetes de tipo 1 disminuye el riesgo de
insuficiencia renal.
Autor: Daniel M. Keller, PhD
El tratamiento intensivo de la diabetes mellitus de tipo 1 disminuye el riesgo a
largo plazo de alteraciones de la tasa de filtrado glomerular (TFG), un factor
pronóstico de la nefropatía en etapa terminal y un factor de riesgo para las
enfermedades cardiovasculares y la muerte, dijo a los delegados en una sesión
sobre lo último en estudios clínicos aquí en la Semana de Riñón de 2011: 44º
Congreso Anual de la American Society of Nephrology, el Dr. Ian de Boer, MS,
profesor adjunto de medicina en la división de nefrología de la University of
Washington en Seattle.
En comparación con el tratamiento habitual, el tratamiento intensivo de la diabetes
de tipo 1 redujo a la mitad del riesgo de alteraciones de la TFG durante una
mediana de seguimiento de 22 años. El estudio fue publicado hoy día en la versión
en línea de New England Journal of Medicine. El tratamiento intensivo en etapa
temprana al parecer tiene un «efecto de memoria» protector sobre el riñón.
El estudio consistió en un ensayo de intervención, el Estudio de Control y
Complicaciones de la Diabetes (DCCT, por sus siglas en inglés) y un estudio de
observación de seguimiento, el Estudio de Epidemiología de las Intervenciones y
Complicaciones de la Diabetes (EDIC, en inglés). En el DCCT de se asignó
manera aleatoria a 1441 personas con diabetes de tipo 1 para que recibieran
tratamiento intensivo de la diabetes (n = 711) con tres o más inyecciones de
insulina al día y un objetivo de concentraciones casi normales de glucosa, o bien,
tratamiento habitual de la diabetes (n = 730) con una o dos inyecciones al día y un
objetivo de evitar síntomas de hiperglucemia, durante un periodo de 6,5 años.
Luego, en 1375 de los participantes se efectuó seguimiento en el estudio EDIC;
los números de pacientes en los dos grupos fueron aproximadamente similares.
El Dr. de Boer dijo en una conferencia de prensa: «El estudio DCCT/EDIC tuvo
una retención fenomenal durante su evolución y 85% de los participantes llegaron
a la consulta del año 16 en el EDIC, 22 años después del inicio».
Durante el curso de los estudios fue satisfactoria la equiparación demográfica de
los grupos con tratamiento intensivo y habitual. Al inicio del DCCT, las personas
de los dos grupos tenían una edad promedio de 27 años (intervalo de 13 a 39
años) y una duración de la diabetes de seis años. Así mismo, ninguno de los
participantes estaba tomando al inicio un inhibidor de la enzima conversiva de
angiotensina o un antagonista de receptor de la angiotensina, pero hacia el año 16
del estudio EDIC, 53% a 57% de las participantes de los dos grupos estaban
tomando estos fármacos. Las tensiones arteriales se mantuvieron dentro del
intervalo normal en el curso de los dos estudios en ambos grupos.
Los estudios incorporaron determinaciones anuales de las concentraciones
séricas de creatinina. Durante el curso de los dos estudios los investigadores
determinaron los efectos a largo plazo del tratamiento intensivo sobre el riesgo de
alteración de la TFG, que se definió como la aparición de una TFG estimada de
menos de 60 ml/min/1,73 m2 en dos consultas consecutivas durante el estudio.
En el DCCT, la cohorte con prevención primaria (n = 711) tuvo diabetes durante
uno a cinco años, una tasa de excreción de albúmina por debajo de 40 mg/día y
ninguna retinopatía. La cohorte con prevención secundaria (n = 730) tuvo diabetes
durante 1 a 15 años, una tasa de excreción de albúmina inferior a 200 mg/día y
por lo menos un microaneurisma de la retina.
El tratamiento intensivo reduce los desenlaces adversos a la mitad
Durante el DCCT, la media de glucohemoglobina (hemoglobina A1c) en el grupo
intensivo fue 7,3% y en el grupo habitual fue 9,1%, informó el Dr. de Boer. «En los
años uno a 16 del estudio EDIC, la media de la hemoglobina A1c fue de casi 8%
en cada grupo de tratamiento y no hubo ninguna diferencia clínica o
estadísticamente significativa».
Durante los 22 años de los dos estudios, 24 participantes en el grupo con
tratamiento intensivo presentaron alteraciones de la TFG, lo mismo que 46 del
grupo habitual, lo que dio por resultado una reducción del riesgo de 50% tras el
tratamiento intensivo (intervalo de confianza del 95%: 18 a 69; p = 0,006).
El Dr. de Boer dijo: «Es importante hacer notar el periodo de estos desenlaces.
Sólo cuatro de los 70 se presentaron durante el DCCT en sí y 66 de 70 ocurrieron
durante el seguimiento en el estudio EDIC. Se puede ver que casi todos los
episodios ocurrieron más de 10 años después de la distribución aleatoria».
Así mismo, la frecuencia acumulada de alteración de la TFG fue 5,5% con el
tratamiento habitual y 2,0% con el tratamiento intensivo, lo cual representa una
reducción del riesgo absoluto de 3,3% y un número de pacientes que es necesario
tratar de 29. Ocho participantes en el grupo con tratamiento intensivo y 16 en el
grupo con tratamiento habitual presentaron nefropatía en etapa terminal.
Al principio, el grupo con tratamiento intensivo tuvo más reducciones de la TFG.
En el DCCT, el tratamiento intensivo se relacionó con un descenso de la media de
la TFG estimada de 1,7 ml/minuto/1,73 m², en comparación con el tratamiento
habitual. Sin embargo, durante el DEIC, el tratamiento intensivo se acompañó de
una menor tasa de disminución de la TFG estimada y un incremento de la TFG
estimada con respecto al tratamiento habitual de 2,5 ml/minuto/1.73 m² (p < 0,001
para ambos).
El efecto favorable del tratamiento intensivo sobre el riesgo de alteración de la
TFG desapareció después del ajuste con respecto a las concentraciones de
hemoglobina A1c y las tasas de excreción de albúmina.
El Dr. de Boer llegó a la conclusión de que «el tratamiento intensivo de la diabetes
aplicado en una etapa temprana de la evolución de la enfermedad tiene beneficios
renales duraderos. Después de combinar estos datos con los de estudios previos
indicativos de que el tratamiento intensivo en el DCCT reduce el riesgo de
retinopatía, neuropatía, albuminuria y enfermedades cardiovasculares, estos
resultados respaldan las recomendaciones actuales de lograr los objetivos en la
hemoglobina A1c en la atención clínica a las personas con diabetes de tipo 1». Sin
embargo, explica que no hay datos en los cuales basarse para extrapolar los
resultados de este estudio a las personas con diabetes de tipo 2.
El Dr. Lawrence Agodoa, director de la Oficina de Coordinarión de Investigación
de la Salud de Minorías en el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades
Digestivas y Renales, y director de los programas de nefropatía crónica y
nefropatía en etapa terminal en el National Institutes of Health en Bethesda,
Maryland, dijo a Medscape Medical News que los hallazgos tienen gran relevancia
clínica y mejorarán la atención médica a los pacientes.
Dijo que la fase del estudio DCCT consistía en tratamiento muy intensivo durante
un periodo relativamente breve. Hizo notar: «Sin embargo, cuando terminaron, los
pacientes no volvieron al tratamiento habitual únicamente, de manera que hubo
alguna continuación de un tratamiento mejor que el habitual en estos pacientes. Lo
importante aquí es que no es tan intenso como durante el periodo de tratamiento,
de manera que estamos viendo alguna especie de efecto de memoria del
tratamiento intensivo». «En realidad todavía se están beneficiando del periodo
breve de tratamiento intensivo». Añadió que otros estudios han demostrado un
efecto similar, pero el DCCT es el primero en mostrar el efecto por tanto tiempo.
El Dr. Agodoa dijo que es factible que los pacientes en la población sigan un
programa de tratamiento intensivo que conlleve tres o más inyecciones de insulina
al día. Los pacientes saben los resultados adversos y potencialmente graves de la
diabetes y están motivados para tratar de evitarlos. Así mismo, mejores
medicamentos y formulaciones de insulina de acción más prolongada facilitan más
el cumplimiento que cuando se realizaron los estudios de control estricto de la
diabetes hace 25 años.
El estudio demostró que cuando se ajustaron los datos con respecto a las
concentraciones de hemoglobina A1c o la tasa de excreción de albúmina, el efecto
favorable desapareció. El Dr. Agodoa dijo que este hecho muestra que no importa
cuánto se reduzcan estas variables, el beneficio resulta evidente. Dijo: «Si se baja
de peso y se ejercita más y se mejora el control de la glucemia, esto es
satisfactorio. Sin embargo, no importa de qué manera se llegue ahí, esto es
bueno». Esto no significa que se tenga que inyectar insulina cinco veces o seis
veces al día, sino que no importa cómo se logre la normoglucemia, esta repercute
en beneficios para el paciente.
Además de las becas del gobierno de Estados Unidos y otros apoyos, el estudio
recibió financiación de Genentech a través de un acuerdo de Investigación y
Desarrollo en Cooperación con el National Institute of Diabetes and Digestive and
Kidney Diseases (NIDDK). Abbott, Animas, Aventis, Bayer, Becton Dickinson, Can
Am, Eli Lilly, LifeScan, Medtronic, MiniMed, Omron, OmniPod, Roche y sanofiaventis proporcionaron insumos o equipo gratuitos o con descuento. El Dr. de
Boer informa que su institución recibió donaciones de Abbott Laboratories. El Dr.
Agodoa es empleado de NIDDK, que financió el estudio, pero no fue el director del
programa para el estudio y no intervino en el mismo.