anatomía quirúrgica palpebral - Portada | Sociedad Española de

CAPÍTULO 1
ANATOMÍA QUIRÚRGICA PALPEBRAL
1. PÁRPADOS
2. CEJAS
3. INERVACIÓN
4. VASCULARIZACIÓN
BIBLIOGRAFÍA
Capítulo 1
ANATOMÍA QUIRÚRGICA PALPEBRAL
Nicolás Toledano, Manuel Cervera
Como en cualquier otro campo de la cirugía
oftalmológica, la cirugía oculoplástica requiere un
detallado conocimiento anatómico del campo sobre
el que se va a actuar. Sin embargo, es verdad que hoy
en día muchos de nuestros residentes comienzan a
instruirse en este tipo de técnicas quirúrgicas solo
con unos cuantos rudimentos anatómicos. El objetivo de este capítulo es despertar el interés de los iniciados en la oculoplástica en profundizar en el conocimiento de la anatomía palpebral.
1. PÁRPADOS
Los párpados tienen una longitud horizontal de
unos 30 mm, uniéndose en el canto interno y externo.
Su altura vertical es de unos 8-10 mm. En condiciones
normales y en mirada primaria, el borde palpebral
superior se sitúa a mitad de camino en la altura entre
la pupila y el limbo, cubriendo aproximadamente
1-2 mm de córnea, mientras en el párpado inferior se
suele localizar a la altura del limbo esclerocorneal
(1,2). Mientras que en el canto externo el ángulo se
apoya directamente sobre el globo ocular, en el canto
interno el ángulo queda separado del globo ocular por
una pequeña área, denominada el lacus lacrimalis, en
cuyo interior se encuentra la carúncula, que, a su vez,
recubre parte del pliegue semilunar (3).
En la unión del sexto interno con los cinco sextos
laterales de cada párpado, se encuentra la papila
lagrimal, en cuyo interior y centrado se encuentra el
punto lagrimal. Este punto permite dividir al párpado
en dos mitades, una medial, lisa, sin pestañas, denominada lagrimal y otra lateral, rugosa, con pestañas
denominada bulbar o ciliar (1).
En el borde palpebral puede distinguirse una
línea, más marcada en algunos individuos que en
otros, y que se denomina línea gris o sulcus intermarginalis de Graefe y que no es más que la representación de la unión entre la porción tarsal del párpado y la porción ciliar (que contiene folículos pilo-
sos y músculo orbicular). Por lo tanto, la denominada línea gris actuaría de línea divisoria imaginaria
entre las dos porciones antes mencionadas, permitiendo la separación del párpado en una lámina
anterior constituida por la piel y el músculo orbicular y en una lámina posterior integrada por el tarso,
retractores y conjuntiva (1,3). En otro orden de cosas,
en el borde palpebral también se produce una transición entre el epitelio de la piel y el de la conjuntiva. De este modo, mientras el epitelio cutáneo es
escamoso, poliestratificado y queratinizado, el del
borde palpebral es escamoso y no queratinizado y el
de la conjuntiva es cilíndrico, poliestratificado y no
queratinizado (1). Este epitelio del borde palpebral
proporciona al párpado una superficie lisa y no abrasiva para la superficie ocular.
En cada párpado superior, aparece un pliegue
curvilíneo aproximadamente a 8-12 mm de las pestañas. Este pliegue divide al párpado en una porción
palpebral y otra orbitaria. Como se verá más adelante, este pliegue es más alto en mujeres y se debe a la
inserción de fibras procedentes del elevador del párpado superior. Sin embargo, en el párpado inferior la
presencia del pliegue palpebral es mucho menos
marcada, siendo más visible en la infancia y desapareciendo con la edad. Se debe, de manera análoga a
lo que ocurre con el párpado superior, a la inserción
de fibras procedentes de la fascia cápsulopalpebral
en el tejido subcutáneo. Su localización habitual es
de 2-3 mm del borde palpebral en su porción medial
y de 5-6 mm en su porción lateral (1-3).
Mientras que el párpado superior se extiende
desde el borde palpebral hasta el límite inferior de la
ceja, el párpado inferior no presenta una delimitación
clara con la piel de la mejilla, si bien existen dos pliegues que permiten definir la transición del párpado a
la mejilla: el pliegue nasoyugal y el pliegue malar.
Así, mientras el pliegue nasoyugal se extiende desde
el canto interno hasta un punto medio en el hueso
malar, el pliegue malar describe un trayecto similar
pero partiendo desde el canto externo (1) (fig. 1).
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1. Anatomía quirúrgica palpebral
1.1. Piel palpebral
Fig. 1. Pliegues faciales. 1. Pliegue nasojugal. 2. Pliegue
malar. 3. Pliegue nasolabial.
Pasaremos, a continuación, al estudio de cada una
de las cinco capas que componen los párpados y que,
de fuera a dentro, son: piel, músculo orbicular, tarso,
retractores palpebrales y conjuntiva. Describiremos,
también, en profundidad unas estrructuras anatómicas
íntimamante relacionadas con los párpados como son
los tendones cantales y los ligamentos suspensorios.
Los párpados se originan en el reborde orbitario,
donde bruscamente la piel pasa a ser la más fina de
toda la economía humana, especialmente en el párpado superior (0,6-1 mm). Este punto de clivaje es
más marcado en el párpado inferior que en el superior (3). La piel palpebral contiene unas capas muy
finas tanto de dermis como de tejido graso subcutáneo y presenta numerosos folículos pilosos y glándulas sebáceas, más numerosas en su porción nasal.
Las pestañas se suelen disponer en dos o tres filas
irregulares, siendo más frecuentes en el párpado
superior que en el inferior. En muchas ocasiones el
tejido graso subcutáneo es sustituido por tejido areolar, responsable de la elasticidad y de la enorme
capacidad de distensión de la piel palpebral ante
acúmulo de fluidos o sangre (2). Según su localización se distingue:
• Piel pretarsal: Con escasa movilidad debido a
las fuertes adherencias existentes entre las fibras del
elevador y el tarso con el músculo orbicular pretarsal.
• Piel preseptal: Mucho más movil, queda separada del septum orbitario por el músculo orbicular
preseptal que es aquí de mayor grosor que el músculo orbicular pretarsal.
Por otro lado, en el párpado superior existe un
pliegue que está producido por la inserción de fibras
anteriores de la aponeurosis del músculo elevador del
párpado superior al músculo orbicular y tejido subcutáneo. Dicho pliegue se localiza normalmente a
unos 8-10 mm del borde palpebral, adoptando una
disposición curvilínea de manera que en su porción
nasal desciende unos 2 mm con respecto a la zona
central, mientras que en la porción temporal es discretamente más alta situándose 1 mm por debajo de
la zona central (3). Este pliegue es mucho más bajo y
menos pronunciado en asiáticos, debido a que el septum y la aponeurosis se fusionan mucho más abajo.
Con la edad la piel palpebral se estira debido a un
fenómeno de elastosis y pérdida de las conexiones
conectivas a los tejidos subcutáneos, con lo que se
produce un redundamiento de la piel, tanto en el
párpado superior como en el inferior, originando
bolsas palpebrales, fenómeno conocido como dermatochalasia (3) (fig. 2).
1.2. Protactores
Fig. 2. Dermatocalasia pronunciada en el párpado superior de ambos ojos.
Los músculos protactores están constituidos fundamentalmente por el músculo orbicular y, en menor
1. Anatomía quirúrgica palpebral
medida, por los músculos procerus y corrugador. Su
función principal es producir el cierre palpebral y,
con ello, facilitar el drenaje de la lágrima hasta el sistema excretor por medio de la función de bomba.
El cierre palpebral es función del músculo orbicular, que es una estructura larga, circular que rodea
a la órbita. Secundariamente, el cierre palpebral
favorece el drenaje de la lágrima hacia los canalículos. Dicho músculo se encuentra inervado por el nervio facial y, desde el punto de vista anatómico,
puede dividirse en tres porciones (fig. 3) (ver también
figuras 4 y 5):
• El músculo orbicular orbitario es la porción
más gruesa y larga del músculo, extendiéndose superiormente hasta las cejas, lateralmente hasta el músculo temporal e inferiormente hasta la mejilla,
cubriendo en esta porción a los nervios infraorbitario
y cigomáticofaciales. Es el responsable del cierre forzado palpebral. Sus fibras más superficiales se fusionan con las de los músculos frontal, temporal, elevador del labio superior y cigomático mayor y menor.
Sus fibras profundas, al ser una estructura circular se
insertan tanto en el tendón cantal medial como en el
reborde orbitario externo, sobre el periostio de la
rama frontal del hueso maxilar (4).
• El músculo orbicular preseptal es la porción de
músculo que se localiza por encima del septo orbitario. Además de colaborar en el cierre palpebral y
en el parpadeo involuntario, juega un importante
papel en la función de bomba lagrimal. Tanto en el
párpado superior como en el inferior, tiene lugares
de origen superficiales y profundos. La porción
superficial nace del tendón cantal medial superficial,
mientras que la porción profunda (músculo de Jones)
nace de la fascia que cubre la fosa lacrimal y del
periostio de la cresta lagrimal posterior (5,6). Las dos
porciones, superficial y profunda, se unen para discurrir hacia la porción lateral del párpado hasta
insertarse en el tendón cantal lateral y el reborde
orbitario externo. Interdigitaciones de las fibras musculares procedentes tanto del párpado superior
como del inferior constituyen, al unirse, el rafe palpebral lateral (7).
• El músculo orbicular pretarsal es la porción
más pequeña del músculo orbicular y contribuye
fundamentalmente al cierre palpebral durante el parpadeo involuntario y a la función de bomba lagrimal.
Este músculo también presenta dos componentes. El
profundo es contínuo y comparte su origen con el
músculo con el músculo preseptal denominándose
músculo tensor del tarso o músculo de Horner (1). El
superficial contribuye en su porción medial a la for-
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Fig. 3. Músculos protractores de los párpados. MF: Músculo frontal. MC: Músculo corrugador. MP: Músculo procerus.
TCM: Tendón cantal medial. OO: Músculo orbicular orbitario. OPS: Músculo orbicular preseptal.
mación del tendon cantal medial directo. Entre la
porción superficial y profunda de este músculo se
localizan los canalículos. En su porción lateral, la
porción superficial y la profunda se fusionan para
originar el tendón cantal lateral (7).
El límite entre las porciones preseptal y pretarsal
viene delimitado por el pliegue palpebral, presentándose la peculiaridad de que es, en esta zona, donde
el músculo orbicular es más fino.
Músculos corrugador y procerus (fig. 3)
El músculo corrugador se localiza por debajo de
los músculos frontal y orbicular, inmediatamente
adyacente al periostio. Nace del hueso frontal y se
inserta en el reborde orbitario superointerno, con una
anchura de unos 2-3 cm para interdigitarse con los
músculos frontal y orbicular. Su contracción provoca
un descenso y acercamiento de las cejas entre sí (8).
El músculo procerus es una diferenciación
medial del músculo frontal que se inserta en el hueso
nasal. Su contracción produce un descenso de las
cejas (9).
1.3. Tarso
Histológicamente están constituidos por tejido
conectivo denso. Su longitud horizontal es de unos
25 mm. Mientras que la altura del tarso del párpado
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1. Anatomía quirúrgica palpebral
superior es de unos 10 mm, esta altura es de unos
5 mm en el párpado inferior. Su grosor aproximado es
de 0,8 a 1 mm. Su forma también varía pues mientras
en el párpado superior es de forma semilunar, en el
párpado inferior es de forma rectangular. En su cara
posterior están íntimamente adheridos a la conjuntiva
tarsal, mientras que en su porción anterior se relacionan laxamente con el músculo orbicular pretarsal (1,3).
En el borde del tarso desembocan los orificios de
las glándulas de Meibomio. Se trata de glándulas
sebáceas túbuloalveolares, productoras de lípido,
muy importante para el mantenimiento de la película lagrimal. Su número varía de entre 40 en el párpado superior, a 20 en el párpado inferior. Los orificios de salida de las glándulas de Meibomio pueden
visualizarse a lo largo de todo el borde palpebral,
posteriores a la línea gris (1).
1.4. Tendones cantales
Fig. 4. Inserciones musculares en el área cantal medial.
MC: Origen del músculo corrugador. MJ: Músculo de
Jones. SL: Saco lagrimal. MH: Músculo de Horner. OO:
Inserción del músculo orbicular orbitario. OP: Inserción
del músculo orbicular preseptal. OPT: Inserción del músculo orbicular pretarsal.
Fig. 5. Inserciones musculares en el área cantal medial.
MC: Inserción del músculo corrugador. OO: Inserción del
músculo orbicular orbitario. OP: Inserción de la porción
profunda del músculo orbicular preseptal. OPT: Inserción
de la porción profunda del músculo orbicular pretarsal.
TCM: Tendón cantal medial.
El tendón cantal medial (TCM) está constituido
por dos componentes: anterior y posterior. El tendón
cantal anterior medial está constituido por un tejido
fibroso denso que se ancla al proceso frontal del
hueso maxilar así como a la cresta lagrimal anterior
dando origen además a la porción superficial del
músculo orbicular pretarsal. Por su parte, la porción
posterior o refleja del tendón cantal medial, mucho
más corta se inserta en la cresta lagrimal posterior así
como en la fascia del saco lagrimal, sirviendo como
fascia anterior de la porción profunda del músculo
orbicular pretarsal (3,7,10,11) (figs. 4 y 5).
Aparte de su participación en la función de
bomba del aparato lagrimal, la porción refleja del
TCM, junto con las porciones profundas del músculo orbicular pretarsal y preseptal, tira hacia atrás de
la porción medial de los párpados superior e inferior,
contribuyendo a conformar la convexidad anterior
de los párpados de manera que se ajusten a la superficie del globo ocular (1,11).
El tendón cantal lateral ( TCL) está mucho menos
desarrollado que el medial. Está formado por una
extensión lateral del músculo orbicular pretarsal que se
inserta en el retináculo lateral, localizado en el tubérculo de Whitnall en el hueso zigomático, en la pared
interna del reborde orbitario lateral, a un 1,5-2 mm del
borde interno. Dicho tendón presenta una porción tendinosa, constituida por el músculo orbicular pretarsal,
y otra ligamentosa, constituida por el tarso (7,12). En
ocasiones, descubrimos un pequeño paquete graso
localizado por delante del TCL, denominado por algu-
1. Anatomía quirúrgica palpebral
Fig. 6. Área cantal lateral. Se observa el periostio del
reborde orbitario lateral y una pequeña bolsa de grasa por
delante del mismo que corresponde al denominado
paquete graso de Eisler.
nos autores, paquete graso de Eisler (3) (fig. 6). Por otro
lado, existen conexiones entre el TCL y el recto lateral,
que permiten un desplazamiento temporal de 2 mm
del canto externo en la mirada lateral (11).
1.5. Septum
Se trata de una fina capa fibrosa, que separa el
contenido orbitario de los párpados. Su origen, en el
párpado superior, está situado en el periostio, en
donde se encuentra más engrosado y se denomina
arcus marginalis, del hueso frontal para extenderse a
lo largo de toda la superficie posterior del músculo
orbicularpreseptal hasta fundirse con la aponeurosis
del músculo elevador del párpado superior a unos
3-5 mm por encima del borde superior del tarso
(fig. 7). Nasalmente, el septum presenta anclajes tanto
a la cresta lagrimal anterior como a la posterior (fig. 8).
En el párpado inferior se origina, igualmente, en
el periostio del hueso malar, originando también su
propio arcus marginalis, extendiéndose por la superficie posterior del orbicular, hasta fundirse con la fascia cápsulopalpebral a unos 5 mm del borde tarsal
inferior (13) (figs. 9 y 10).
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Fig. 7. Relaciones del septo orbitario. SO: Septo orbitario
superior. HF: Hueso frontal. AM: Arcus marginales del
reborde orbitario superior. SFZ: Sutura fronto-cigomática.
EPS: Elevador del párpado superior. TS: Tarso superior.
STCM: Inserciones superiores del tendón cantal medial.
TCM: Tendón cantal medial. HN: Hueso nasal. TI: Tarso
inferior. HZ: Hueso cigomático. SZM: Sutura cigomáticomaxilar. HM: Hueso malar.
unos 8-10 cc (1,3). La grasa localizada en el interior
del cono muscular se denomina central, conal o
intracónica, mientras que el resto se denomina extracónica (figs. 11 y 12). Existen múltiples trayectos de
tejido conectivo que dividen dicha grasa en diferentes compartimentos.
Clásicamente, se ha dividido a la grasa retroseptal,
en compartimentos bien definidos: dos paquetes en el
párpado superior (nasal y central) (fig. 13) y tres en el
párpado inferior (nasal, central y temporal) (fig. 14).
1.6. Grasa orbitaria
La parte de la órbita que no está ocupada por el
globo ocular o sus anejos está rellena de grasa. Así,
mientras que el volumen de la cavidad orbitaria
supone entre 20-22 cc, el tejido graso representa
Fig. 8. Detalle del septo orbitario superior. Se visualiza la
grasa orbitaria preaponeurótica a su través.
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1. Anatomía quirúrgica palpebral
Fig. 9. Detalle del septo orbitario inferior previo a su apertura.
En el párpado superior la grasa preaponeurótica,
de color amarillo, es una importante referencia anatómica quirúrgica ya que descansa sobre la porción
muscular del músculo elevador del párpado superior
(14). En su porción más medial es de color más blanco y con la edad suele herniarse a través del septum
orbitario, debido al adelgazamiento progresivo de
éste creando una bolsa medial por encima de la tróclea. En numerosas ocasiones, este paquete se
encuentra dividido en dos paquetes individuales:
medial superior y medial inferior, unidos en su base
por tejido fibroso. El paquete central suele ser el
menos abundante y se relaciona con la porción palpebral de la glándula lagrimal, debido a que en
numerosas ocasiones se desplaza temporalmente.
Fig. 10. Detalle del septo orbitario inferior. Tras su apertura se observan los paquetes grasos del párpado inferior.
Fig. 12. Prolapso de grasa intracónica a través de la conjuntiva bulbar temporal.
Fig. 11. Prolapso de grasa orbitaria extracónica. Bolsa palpebrales inferiores.
Fig. 13. Detalles de los paquetes grasos en párpado superior. Se observan paquete graso medial y central.
1. Anatomía quirúrgica palpebral
Fig. 14. Detalle de los paquetes grasos del párpado inferior. Se observan las bolsas nasal, central y temporal.
En el párpado inferior, el paquete nasal presenta
características similares a su homónimo del párpado
superior y, aunque muchos autores consideran la existencia de tres paquetes grasos diferenciados, separados
entre sí mediante conexiones fibrosas entre el septum
orbitario y la fascia cápsulopalpebral, los estudios anatómicos han demostrado que los paquetes medial y
central corresponderían a un único compartimento
separado por el músculo oblícuo inferior. La separación entre el paquete central y el temporal está mucho
mejor delimitada y se debe a una banda de tejido
conectivo, la expansión arcuata, que se extiende desde
la fascia cápsulopalpebral en el área del ligamento de
Lockwood al reborde orbitario inferior (1,15,16). El
paquete temporal suele ser el más voluminoso.
Desde los años 90, se ha incluido en la grasa palpebral un nuevo componente denominado tejido
fibroadiposo suborbicular (suborbicular fat tissue),
compuesto de tejido fibroadiposo y que se extiende
desde la ceja hasta la fusión del elevador con el septum, discurriendo por tanto entre el músculo orbicular y el septum en el párpado superior y entre el músculo orbicular y el reborde orbitario en el párpado
inferior. Se piensa que su función es la de favorecer
el movimiento de las cejas y párpados (17).
1.7. Retractores palpebrales
Los retractores del párpado están formados por el
músculo elevador y el músculo de Müller en el párpado superior y por la fascia cápsulopalpebral y el
músculo tarsal inferior en el párpado inferior. Su función principal es la apertura palpebral (figs. 15 y 16).
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Fig. 15. Esquema de los retractores del párpado superior.
LW: Ligamento de Whitnall. SO: Septo orbitario. MO: Músculo orbicular. MEPS: Músculo elevador del párpado superior. AEPS: Aponeurosis del elevador del párpado superior.
INS-O: Inserciones de la aponeurosis del elevador en el
músculo orbitario. INS-T: Inserciones de la aponeurosis del
elevador en la superficie anterior del tarso. MM: Músculo
de Müller. MRS: Músculo recto superior. GLA: Glándula
lagrimal accesoria.
Músculo elevador del párpado superior y músculo
de Müller
La apertura palpebral se debe a la acción del
músculo elevador del párpado, el cual, en condiciones normales es capaz de elevar el párpado hasta
Fig. 16. Esquema de los retractores del párpado inferior.
MRI: Músculo recto inferior. LSFI: Ligamento suspensorio
del fórnix inferior. MOI: Músculo oblicuo inferior. MO:
Músculo orbicular. MTI: Músculo tarsal inferior. SO: Septo
orbitario. LL: Ligamento de Lockwod. FCP: Fascia capsulopalpebral. GP: Paquete graso. AM: Arcus marginales inferior. FRO: Fascia retroorbicular.
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Fig. 17. Esquema del elevador del párpado superior desde
el techo de la órbita. MEPS: Músculo elevador del párpado
superior. AEP: Aponeurosis del elevador del párpado superior. LW: Ligamento de Whitnall. MOS: Músculo oblicuo
superior. MRM: Músculo recto medial. TOS: Tróclea del
oblicuo superior. MRL: Músculo recto lateral.
Fig. 18. Esquema de los retractores del párpado superior e
inferior. Vista frontal. EPS: Músculo elevador del párpado
superior. LW: Ligamento de Whitnall. T: Tróclea. GL: Glándula lagrimal. AEP: Aponeurosis del elevador del párpado
superior. TCM: Tendón cantal medial. TCL: Tendón cantal
lateral. TI: Tarso inferior. FCP: Fascia capsulopalpebral. LL:
Ligamento de Lockwod.
1. Anatomía quirúrgica palpebral
15 mm. Por su parte, el músculo de Müller, de inervación simpática únicamente, presenta un cierto
tono habitual, pero en condiciones de hiperestimulación, como en casos de ansiedad o de enfermedad
tiroidea puede provocar una apertura palpebral de
hasta 2-3 mm.
El músculo elevador se origina en el vértice orbitario por encima del anillo de Zinn, discurriendo
por el techo de la órbita por encima y ligeramente
nasal al recto superior al que se encuentra íntimamente unido. Su longitud aproximada es de unos
50 mm (1) (figs. 17 y 18). A 15-20 mm del borde tarsal superior se produce una condensación de tejido
fascial que se denomina ligamento de Whitnall y
que más adelante estudiaremos en profundidad
(figs. 19 y 20). A la altura del ecuador del globo
ocular, el músculo se transforma en aponeurosis,
perdiendo las fibras musculares y transformándose
en un delgado tendón de una longitud aproximada
de 15-18 mm. Dicha aponeurosis presenta dos
inserciones terminales, una más anterior, en las
fibras del músculo orbicular y tejido subcutáneo,
cerca del borde tarsal superior, contribuyendo a la
formación del pliegue palpebral, y otra más posterior en los dos tercios inferiores del tarso (18,19)
(fig. 15). Por otro lado, la aponeurosis del músculo
elevador presenta unas proyecciones laterales que
se denominan cuernos o alas. El cuerno lateral es
más fuerte y mejor definido y atraviesa la glándula
lagrimal, pasando entre su porción palpebral y orbitaria para insertarse en el periostio del reborde orbitario lateral y en el tubérculo de Whitnall, contribuyendo a la formación del TCL. Por su parte, el cuerno medial se inserta laxamente en la porción
posterior del TCM así como en la cresta lagrimal
posterior (20).
El músculo de Müller se origina de la porción
final del vientre muscular del elevador del párpado
superior, en su porción posterior, cuando se transforma en aponeurosis y muy cerca de la unión septoaponeurótica. Presenta una longitud aproximada
de unos 10 mm. Discurre por debajo de la aponeurosis y por encima de la conjuntiva hasta
anclarse en el borde tarsal superior por medio de
un pequeño tendón que tiene una longitud de
entre 0,5 y 1,5 mm (fig. 21). La inervación simpática de este músculo viene proporcionada por fibras
que acompañan a la arcada arterial periférica. Su
estimulación provoca una elevación del párpado
de entre 2 y 3 mm. Con la edad suele adquirir una
coloración más amarillenta debido a la infiltración
grasa (21).
1. Anatomía quirúrgica palpebral
39
Fig. 19. Detalle de la aponeurosis del elevador del párpado superior. Se observa una línea transversa blanquecina
horizontal que corresponde al ligamento de Whitnall.
Fig. 20. Detalle de la aponeurosis del párpado superior y del
músculo elevador del párpado superior. Se ha desinsertado la
aponeurosis de sus inserciones a la superficie del tarso.
Retractores del párpado inferior y fascia
cápsulopalpebral
1.8. Ligamentos
El párpado inferior se abre pasivamente mediante
la acción del músculo recto inferior a través de la fascia cápsulopalpebral. Este efecto es más aparente en
la mirada hacia abajo, en donde se produce una
retracción de hasta 5 mm. El músculo tarsal inferior
presenta una inervación simpática y su función sólo
se manifiesta en condiciones de hiperestimulación,
como en la enfermedad tiroidea.
En el párpado inferior la fascia cápsulopalpebral es
el equivalente al músculo elevador del párpado superior (figs. 16 y 18). Se trata de una condensación fibrosa que se dirige desde la inserción distal del músculo
recto inferior, hacia delante para dividirse en dos fascículos que tras rodear al oblícuo menor se vuelven a
fusionar por delante de él para formar parte del ligamento de Lockwood y terminar insertándose en el
borde tarsal inferior, en donde se fusiona con el septum
orbitario inferior. Sus inserciones anteriores en el tejido
orbicular y subcutáneo son muy escasas y débiles,
motivo por el cual el pliegue palpebral inferior sea
poco marcado o ausente. Algunas fibras se dirigen
hacia la grasa preaponeurótica para dividirla, como se
vió con anterioridad (expansión arcuata), constituyendo los paquetes grasos central y lateral (22,23) (fig. 22).
Por delante de la fascia cápsulopalpebral y
naciendo, también, de la inserción del músculo recto
inferior se localiza el músculo tarsal inferior que se
ancla junto con la fascia cápsulopalpebral al borde
tarsal inferior y al septum orbitario. Es este pequeño
músculo el responsable de la elevación del párpado
inferior en el síndrome de Horner (1) (fig. 21).
El ligamento de Lockwood actúa como una
hamaca suspensoria del globo ocular. Se compone
de cápsula de Tenon engrosada, septos de tejido
conectivo intramusculares y extensiones de las fascias de los músculos recto inferior y oblícuo menor
así como de la fascia cápsulopalpebral, si bien las
estructuras que más contribuyen a su formación son
la fascia cápsulopalpebral y la fascia del oblícuo
Fig. 21. Esquema del músculo de Müller. EPS: Elevador
del párpado superior. MM: Músculo de Müller. C: Conjuntiva. TS: Tarso superior. TI: Tarso inferior. MS: Músculo simpático tarsal inferior. FCP: Fascia capsulopalpebral.
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Fig. 22. Detalle de la fascia capsulopalpebral y de los
retractores del párpado inferior. Se observa el borde tarsal
inferior, la conjuntiva y una estructura blanquecina, nacarada que es el inicio de la fascia capsulopalpebral. Se
visualizan también los paquetes grasos del párpado inferior, tras una apertura del septo y que se localizan por
delante de la fascia.
inferior. Descansa anterior y por encima del músculo oblícuo inferior. Su longitud aproximada es de
40-45 mm, con 5-8 mm de anchura y 1 mm de grosor. Se ancla en su porción medial a la cresta lagrimal posterior y al TCM y en su porción lateral al
tubérculo del reborde orbitario externo a través del
retináculo lateral y al TCL (1,24,25).
El ligamento superior transverso de Whitnall es
una condensación de la aponeurosis del músculo
elevador. Actúa como un ligamento suspensorio para
el músculo elevador en los cambios de mirada primaria a elevación. Se ancla en su porción lateral a la
cápsula de la glándula lagrimal y en su porción
medial en la fascia de la tróclea. Esta inserción
medial es la responsable de que el contorno del párpado superior sea ligeramente más elevado en su tercio interno. Las extensiones del ligamento de Whitnall hacia el fórnix inferior constituyen el denominado ligamento del fórnix (26,27).
1.9. Conjuntiva
La conjuntiva es una membrana transparente
mucosa que se extiende desde el limbo esclerocorneal
al borde posterior del margen palpebral, formando
los fondos de saco conjuntivales superior e inferior.
La conjuntiva bulbar se encuentra laxamente
unida al globo ocular, excepto en la unión con el
limbo córneo-escleral.
1. Anatomía quirúrgica palpebral
Los fondos de saco conjuntivales son más profundos en el párpado superior que en el inferior. El
fondo de saco superior mantiene su disposición anatómica gracias al ligamento suspensorio del fórnix,
que presenta diferentes anclajes fibrosos al recto
superior y al ligamento de Withnall, mientras que el
fondo de saco inferior presenta anclajes a la porción
posterior de la fascia cápsulopalpebral (22).
La conjuntiva palpebral, por su parte, se une laxamente al músculo de Müller en el párpado superior,
para anclarse más firmemente al tarso tanto superior
como inferior (21).
Medialmente, la conjuntiva forma el pliegue
semilunar, que es el vestigio de la membrana nictitante en algunas especies animales.
La carúncula es una pequeña estructura anatómica compuesta de tejido transicional localizada en la
comisura medial y con múltiples glándulas sebáceas.
1.10. Glándulas accesorias
Acompañando a los folículos pilosos de las pestañas se distinguen dos tipos de glándulas: sebáceas
o de Zeis y sudoríparas o de Moll. En la parte posterior del aparato pilosebáceo descansa una pequeña
tira de músculo orbicular, anterior al tarso y que se
denomina músculo de Riolano, que se cree que contribuye a la formación de la línea gris (1).
Las glándulas accesorias de Krause y de Wolfring
se localizan inmediatamente por debajo de la conjuntiva, tanto en el fondo de saco superior como en el
inferior, aunque en éste último en menor número. Su
estructura histológica es idéntica a la de la glándula
lagrimal principal, aunque sin conducto excretor.
Las células de Globet se reparten por toda la conjuntiva, pero preferentemente en las denominadas criptas de Henle justo por encima del borde tarsal (1,2).
2. CEJAS
Se trata de unas estructuras constituidas por piel
con folículos pilosos y diferentes tipos de glándulas,
tejido subcutáneo, prolongaciones musculares de los
músculos frontal, orbicular, procerus y corrugator,
grasa y aponeurosis.
Las cejas juegan un importante papel tanto funcional como cosmético. Funcionalmente, porque
evitan la entrada de sudor procedente de la frente en
la superficie ocular y protegen al globo ocular de la
entrada directa de luz gracias a que, por su especial
1. Anatomía quirúrgica palpebral
disposición, proyectan una sombra indirecta sobre la
cuenca ocular. Cosméticamente, porque gracias a su
movilidad infuyen, de manera importante, en la
expresión facial (1).
Se localizan sobre el reborde supraciliar del
hueso frontal y se extienden medialmente hasta
situarse por encima de los senos frontales y temporalmente hasta la sutura cigomáticofrontal.
Anatómicamente, las cejas se pueden dividir en
tres partes: cabeza, cuerpo y cola. La cabeza es la
parte más gruesa y medial y en ella los folículos pilosos se diponen de manera vertical. Por su parte, el
cuerpo y la cola se van adelgazando a medida que
se dirigen lateralmente, al mismo tiempo que sus
folículos pilosos se van horizontalizando (1,2).
En condiciones normales, las cejas en los varones
suelen ser más gruesas y horizontales, así como localizadas sobre el reborde orbitario superior. Sin embargo, en las mujeres suelen ser más finas y arqueadas y
localizadas por encima del reborde orbitario (1,28).
La piel de las cejas es mucho más gruesa que la
de los párpados y contiene los ya mencionados folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas. Las
fibras musculares de los diferentes músculos antes
mencionados se interconectan entre sí, siendo los
responsables de la gran movilidad de las cejas. La
galea aponeurótica, la cual se divide en dos porciones superficial y profunda, para rodar a los músculos
frontal y orbicular se localiza por debajo de la capa
muscular. Dicha galea presenta, en su porción temporal, unos anclajes laxos al hueso temporal, lo cual
explica su especial predisposición a descolgarse con
la edad, dando lugar a la ptosis de la ceja que suele
comenzar de este modo. El paquete graso se localiza
posteriormente a la galea superficial, situándose, por
tanto, entre el músculo frontal y orbicular y la galea
superficial y está dividido, laxamente, en septos a
través de tractos conectivos. En algunos pacientes,
esta grasa puede estar hipertrofiada, produciéndose
un descenso de la misma hasta la porción preseptal
del párpado superior, dato éste a ser tenido en cuenta a la hora de proceder a una extirpación de la grasa
durante una blefaroplastia superior (29).
3. INERVACIÓN
La inervación motora depende fundamentalmente
de las ramas del nervio facial (VII par) y III par. La inervación sensitiva depende de la primera y segunda rama
del nervio trigémino (V par), mientras que la inervación
vegetativa corresponde a fibras parasimpáticas.
41
El nervio facial se origina en el puente mesencefálico, para abandonar el sistema nervioso central a
través del ángulo ponto-cerebeloso y entrar en el
canal auditivo interno junto al nervio acústico (VIII
par) y el nervio intermedio. A continuación, el nervio facial recorre el canal facial durante unos
30 mm para abandonar el cráneo a través del orificio estiloides en la mastoides y emerger por detrás
del canal auditivo externo para penetrar en la glándula parótida. Una vez allí, se divide en dos ramas,
una superior (temporofacial) y otra inferior cervicofacial). La rama superior, posteriormente, se dividirá
en una rama temporal y otra cigomática y la rama
inferior en ramas bucal, mandibular y cervical. Estas
diferentes ramas se subdividirán y anastomosarán
posteriormente para abandonar la parótida por su
porción superoanterior y dirigirse hacia los diferentes grupos musculares a los que inervarán desde su
superficie ventral.
De este modo, la rama temporal inervará al músculo frontal, la mitad superior del músculo orbicular y al músculo corrugador. La rama cigomática
cruzará el hueso cigomático hacia el canto lateral
para inervar a la mitad inferior del músculo orbicular (1,2,30).
4. VASCULARIZACIÓN (fig. 23)
La vascularización de la región palpebral y periocular depende fundamentalmente de la arteria oftálmica, que es rama de la arteria carótida interna. Esta
arteria penetra en la órbita lateral al nervio óptico,
acompañada de múltiples fibras simpáticas. A lo
largo de su recorrido va emitiendo diferentes ramas
vasculares como son, de posterior a anterior, la arteria central de la retina, la arterias ciliares posteriores,
ramas musculares, arteria lagrimal, arteria supraorbitaria y las arcadas vasculares marginal y periférica.
Las arcadas vasculares marginal y periférica
están formadas por anastomosis entre las arterias palpebrales internas y externas. La marginal, localizada
entre el tarso y el músculo orbicular pretarsal, a unos
4 mm del borde palpebral superior y a unos 2 mm
del borde palpebral inferior. La periférica se localiza
entre la aponeurosis del elevador y el tarso en el párpado superior y entre la fascia cápsulopalpebral y el
tarso en el párpado inferior (31,32).
El drenaje venoso corresponde a las venas oftálmicas, temporales y facial. La vena oftálmica superior está íntimamente relacionada con la arteria oftálmica y en ella desembocan, entre otras, las venas
42
Fig. 23. Vascularización del área palpebral. AVP: Arcada
vascular periférica. AVM: Arcada vascular marginal. LW:
Ligamento de Whitnall. S: Paquete vasculo-nervioso supranuclear. T: Tróclea. VSO: Vena orbitaria superior. IT: Paquete vasculonervioso infratroclear. AE: Aponeurosis del elevador. L: Paquete vasculonervioso lagrimal. AT: Arteria
temporal. ZF: Nervio cigomaticofacial. AFT: Arteria facial
temporal. IO: Paquete vasculonervioso infraorbitario. AN:
Arteria y vena angulares. F: Arteria y vena faciales.
etmoidales, lagrimal, central de la retina y ciliares.
Esta vena oftálmica superior, se una a la vena oftálmica inferior en el ápex orbitario para drenar en el
seno cavernoso a través de la fisura orbitaria superior
e inferiormente en el plexo pterigoideo. Anteriormente, la vena angular se anastomosa con el plexo
venoso orbitario, a través de la vena oftálmica superior (33).
El drenaje linfático procede de dos plexos: uno
profundo, en el tarso, y otro superficial, a nivel subcutáneo. Estos plexos se encuentran interconectados
entre sí y de ellos nacen grupos de vasos externos e
internos. Los externos drenan en los ganglios linfáticos parotídeos y los internos en los ganglios submandibulares (1,3).
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