Pedido de Emisión Contractual, Seguro de

SOLICITUD DE PÓLIZA
Garantías Contractuales
Seguros de Caución
N° Organizador y Productor
Fecha
TOMADOR:
Domicilio:
Localidad:
CUIT:
Sit. IVA: Resp. Inscripto
Monotributo
Exento
Monotributo
Exento
ASEGURADO:
Domicilio:
Localidad:
CUIT:
Sit. IVA: Resp. Inscripto
Suma Asegurada:
Moneda:
Para Mantenimientos de Oferta aclarar:
% sobre Total del Contrato:
% para Mantenimiento Oferta:
% para Cumplimiento de Contrato:
Tipo de Facturación:
Vigencia Desde:
Plazo estimado por el cual se utilizará esta garantía:
Riesgo a Cubrir:
Mantenimiento de Oferta
Fecha de Apertura
Cumplimiento de Contrato
Fondo de Reparo
Garantía de la Adjudicación (Servicio y/o Suministro)
Garantía de Anticipo y/o Acopio
Otras Coberturas:
Tipo y Número de documentación que identifica la Operación a Garantizar:
(Ej. Licitación Pública, Privada, Concurso de Precios, Contrato, Orden de Compra, Orden de Pedido, Expte., Presupuesto, Contratación Directa, Factura, Certificado, Etc.).
Objeto de la Cobertura (Descripción de la Operación a Garantizar):
NOTA: A TODOS LOS PEDIDOS DE GARANTÍAS CONTRACTUALES SE LES DEBERÁ ADJUNTAR COPIA DE LA
DOCUMENTACIÓN RESPALDATORIA (Ej. Pliego, Contrato, Orden de Compra, Factura, Certificado de Obra, Expediente, Etc.)
Póliza Simple:
Póliza Certificada por Escribano:
Póliza Legalizada por Colegio:
Observaciones:
Firma y Aclaración