Servei de Suport i Assessorament Especialitzat Institut Municipal de Persones amb Discapacitat – Drets Socials Impreso de solicitud para entidades de iniciativa social SOLICITUD DE SUBVENCIÓN PARA TITULARES DE VEHÍCULOS PRIVADOS ADAPTADOS PARA EL TRANSPORTE DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD SUJETOS AL IVTM (IMPUESTO SOBRE VEHÍCULOS DE TRACCIÓN MECÁNICA). BARCELONA, AÑO 2014 - 2015 Nombre y apellidos: En representación de: Dirección (calle, núm. piso y puerta): Tel: Fax: Población: DNI: CP: NIF (entidad): Correo electrónico: DECLARA SOBRE LA RESPONSABILITAT: 1. Que la entidad que representa es titular del vehículo adaptado para el transporte de personas con discapacidad, de acuerdo con la normativa vigente y la Certificación de la ITV que se adjunta: Marca y modelo: Potencia fiscal: 1 de 3 Matrícula: Fecha matriculación: Servei de Suport i Assessorament Especialitzat Institut Municipal de Persones amb Discapacitat – Drets Socials 2. Que el vehículo se utiliza para el transporte de las personas con discapacidad los datos de las cuales figuran en la relación adjunta. 3. Que cumple y acepta todos los requisitos exigid a las bases, por la cual cosa aporta la documentación que se detalla al dorso de esta hoja. 4. Que está al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias, con la Seguridad Social y la Hacienda Municipal, en el sentido que se encuentra al corriente de pago o que no está obligado a declarar. La presentación de la presente declaración comporta la autorización al Ajuntament de Barcelona para que pueda obtener la acreditación de estar al corriente del cumplimiento de las obligaciones con la AEAT, la TGSS y la Hacienda Municipal a través de certificados telemáticos. En el caso que el solicitante quiera denegar el consentimiento de el acceso del Ajuntament de Barcelona, los solicitantes tendrán que presentar los certificados correspondientes adjunto a esta declaración AVISO LEGAL De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, usted consiente expresamente a que el Ayuntamiento de Barcelona incorpore sus datos personales al fichero SIAS del Ayuntamiento de Barcelona, con el fin de la gestión de las competencias propias y delegadas de acuerdo con la Ley 12/2007 de 11 de octubre, de Servicios Sociales. Sus datos sólo serán cedidos a Administraciones o Entes Públicos que lo requieran en ejercicio de sus competencias. También autoriza al Ayuntamiento de Barcelona a consultar con la Agencia Estatal de Administración Tributaria y con la Secretaría de Inclusión Social y Promoción de la Autonomía Personal (SISPAP), para comprobar el cumplimiento de las condiciones requeridas para acceder a los servicios en los que proceda. Pueden ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, dirigiéndose por escrito al Registro General del Ayuntamiento: Pl. Sant Jaume, nº1, 08002 Barcelona, indicando claramente en el asunto “Ejercicio de derecho LOPD”. He leído el aviso legal y la acepto. Fecha Firma 2 de 3 Servei de Suport i Assessorament Especialitzat Institut Municipal de Persones amb Discapacitat – Drets Socials RELACIÓN DE PERSONAS PASAJERAS CON DISCAPACIDAD INSCRITAS A LA ENTIDAD ________________________________________________________ Nombre y apellidos DNI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Fecha Firma 3 de 3 Grado disc. (%)