MINISTERIO DE ECONOMÍA Y COMPETITIVIDAD REF: DOCUMENTO DE SOLICITUD DE EVALUACIÓN Nº Registro Solicitud: (A rellenar por la secretaría) Fecha de entrada: INDICAR CUÁL DE LOS SIGUIENTES PROCESOS CONTEMPLA LA SOLICITUD DE EVALUACIÓN: UTILIZACIÓN DE AGENTES BIOLÓGICOS CON RIESGO PARA LA SALUD HUMANA O ANIMAL Cumplimentar FORMULARIO 1 (El Comité de Bioseguridad emitirá un informe una vez evaluado). USO DE ORGANISMOS MODIFICADOS GENÉTICAMENTE (OMG`s) Cumplimentar FORMULARIO 2 (El Comité de Bioseguridad emitirá un informe una vez evaluado) INVESTIGADOR/A RESPONSABLE DEL PROYECTO O CONVENIO: Nombre: Correo electrónico: Institución: Teléfono: Dirección: Departamento: TÍTULO DEL PROYECTO O CONVENIO: ESTABLECIMIENTO DÓNDE SE LLEVAN A CABO EL PROYECTO DE EXPERIMENTACIÓN: CENTRO: MINISTERIO DE ECONOMÍA Y COMPETITIVIDAD REF: PERSONAS QUE PARTICIPAN EN EL PROYECTO: NOMBRE DNI DEPARTAMENTO/UNIDAD CARGO/PUESTO OBJETIVOS DE LA EXPERIMENTACIÓN (Breve resumen de lo que se pretende alcanzar con este proyecto) MINISTERIO DE ECONOMÍA Y COMPETITIVIDAD REF: FORMULARIO 1 UTILIZACIÓN DE AGENTES BIOLÓGICOS DE RIESGO PARA LA SALUD HUMANA Y/O ANIMAL ¿Es una modificación de una evaluación anterior?: ELEGIR OPCIÓN: Referencia/ Número: ¿Fue evaluada positivamente? ELEGIR OPCIÓN: Fecha de la evaluación: METODOLOGÍA DEL EXPERIMENTO CON EL AGENTE BIOLÓGICO Describir de forma resumida (máximo de cinco líneas) las diferentes metodologías que contempla el experimento con respecto al agente biológico. JUSTIFICACIÓN DEL USO DE AGENTES BIOLÓGICOS Justificación de la necesidad de usar agentes biológicos para la obtención de los resultados perseguidos con el experimento. IDENTIFICACIÓN DE LOS AGENTES BIOLÓGICOS QUE SE VAN A UTILIZAR Tipo de agente biológico Nivel de contención biológico (NCB) necesario ELEGIR OPCIÓN: MINISTERIO DE ECONOMÍA Y COMPETITIVIDAD REF: DURACIÓN DEL PROYECTO DE EXPERIMENTACIÓN CON EL AGENTE/S CITADO/S Fecha estimada de inicio del experimento con el agente Fecha estimada de finalización del experimento con el agente Duración total estimada 1 Frecuencia estimada SUPERVISIÓN DE LOS AGENTES BIOLÓGICOS Responsable de la supervisión de los agentes biológicos Mar Liñán Narro PUESTO DE TRABAJO TELÉFONO E-MAIL Jefa del Servicio de Prevención de Riesgos Laborales del INIA y Responsable de Bioseguridad de las Instalaciones PH I y II 91.347.67.50 narro@inia.es MEDIDAS E INSTALACIONES DE CONTENCIÓN DE LAS QUE SE DISPONE PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD QUE SE HAN CONSIDERADO En Madrid a de de Instituto Nacional de Investigación y Tecnología Agraria y Alimentaria (INIA) El Investigador/a Responsable del Proyecto. FORMULARIO 2 1 La duración expresada en días desde que se inicia hasta que se acaba. La duración mínima es de un día. MINISTERIO DE ECONOMÍA Y COMPETITIVIDAD REF: FORMULARIO 2 UTILIZACIÓN DE ORGANISMOS MODIFICADOS GENÉTICAMENTE (OMG´s) OMG TIPO I: ¿Este OMG está notificado al Centro/Departamento? SI CUMPLIMENTAR la tabla para actividades tipo I del enlace: NO http://www.magrama.gob.es/es/calidad-y-evaluacion-ambiental/temas/biotecnologia/organismosmodificados-geneticamente-omg-/notificaciones-y-autorizaciones/uso_confinado.aspx OMG´s TIPO II y TIPO III: ¿Este OMG está notificado a la autoridad competente? SI Nº DE AUTORIZACIÓN/EXPTE.: FECHA: CUMPLIMENTAR los documentos A y C del enlace: NO EN TRÁMITE http://www.magrama.gob.es/es/calidad-y-evaluacionambiental/temas/biotecnologia/organismos-modificados-geneticamente-omg-/notificacionesy-autorizaciones/uso_confinado.aspx (Deberá aportar la autorización antes de comenzar el experimento) METODOLOGÍA DEL EXPERIMENTO CON EL OMG Describir de forma resumida (máximo de cinco líneas) las diferentes metodologías que contempla el experimento con respecto al OMG. MINISTERIO DE ECONOMÍA Y COMPETITIVIDAD REF: JUSTIFICACIÓN DEL USO DE OMG´s Justificación de la necesidad de usar OMG´s para la obtención de los resultados perseguidos con el experimento. IDENTIFICACIÓN DE LOS OMG´s QUE SE VAN A UTILIZAR Tipo de OMG Nivel de contención necesario ELEGIR OPCIÓN: DURACIÓN DEL PROYECTO DE EXPERIMENTACIÓN CON LOS OMG´s CITADO/S Fecha estimada de inicio del experimento con el OMG´s Fecha estimada de finalización del experimento con el OMG´s Duración total estimada 2 Frecuencia estimada DESTINO DE LOS OMGs 2 La duración expresada en días desde que se inicia hasta que se acaba. La duración mínima es de un día. MINISTERIO DE ECONOMÍA Y COMPETITIVIDAD REF: SUPERVISIÓN DE LOS OMGs Persona responsable de la supervisión de los OMGs CENTRO PUESTO DE TRABAJO PUERTA DE HIERRO Jefa del Servicio de Prevención de Riesgos Laborales del INIA y Responsable de Bioseguridad de las instalaciones PH I y II Teléfono E-mail 91.347.67.50 narro@inia.es MEDIDAS E INSTALACIONES DE CONTENCIÓN DE LAS QUE SE DISPONE PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD QUE SE HAN CONSIDERADO SE PREVEE DE LIBERACIÓN DE OMGS AL MEDIO AMBIENTE SÍ Deberá acreditar autorización de dicha actividad por la autoridad competente NO En Madrid a de de Instituto Nacional de Investigación y Tecnología Agraria y Alimentaria (INIA) El Investigador/a Responsable del Proyecto. MINISTERIO DE ECONOMÍA Y COMPETITIVIDAD REF: DECLARACIÓN DE COMPROMISOS D/Dña investigador/a responsable del proyecto de experimentación declara: Que tiene los conocimientos que le competen sobre la legislación vigente. Que es consciente que no puede iniciarse el proyecto hasta que se cumplan los requisitos que marca la legislación vigente y el reglamento del comité: Informe positivo del Comité sobre el proyecto propuesto. Notificación o solicitud de autorización, en los casos que marca la legislación, a la autoridad pertinente. Que la notificación o autorización es por espacio máximo de 3 años a partir del informe favorable emitido por dicho comité o de la autorización de la autoridad competente en el caso de que fuera necesaria. Que si existe cualquier modificación relevante del proyecto será necesario comunicarlo al comité y a la autoridad competente. En los casos de proyectos autorizados será necesario solicitar una nueva autorización en caso de cambio en los proyectos o en el lugar donde se realiza el proyecto. Que el personal implicado en el proyecto tiene los conocimientos necesarios según marca la legislación vigente, o están bajo la supervisión directa de alguien que tiene dichos conocimientos. En Madrid a de de Instituto Nacional de Investigación y Tecnología Agraria y Alimentaria (INIA) El Investigador/a Responsable del Proyecto. Vº Bº Director/a Departamento.