EFECTOS ADVERSOS DE MEDICAMENTOS Anticoagulantes Reacciones adversas cutáneas de las heparinas: un peligro poco valorado Las heparinas de bajo peso molecular constituyen una de las opciones terapéuticas en el tratamiento anticoagulante. Si bien parece que su mayor riesgo es de tipo cardiovascular, el presente estudio llama la atención sobre las reacciones adversas cutáneas, que pueden obligar a la suspensión del tratamiento. Las heparinas se han utilizado tradicionalmente en la forma en que se extraen del tejido animal. Las más modernas Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) se producen fragmentando las cadenas de polisacáridos de la heparina convencional por distintos procedimientos. Las HBPM tienen un mecanismo de acción anticoagulante más preferente sobre el factor Xa que las heparinas convencionales, aunque no se han demostrado demasiadas ventajas en cuanto a eficacia, siendo más interesantes las ventajas farmacocinéticas, con una duración de acción más larga y una mejor biodisponibilidad. Las reacciones adversas más importantes que presentan las HBPM son las que afectan al sistema cardiovascular, siendo más frecuentes con tratamientos prolongados superiores a 3 meses, pudiéndose dar hemorragias difíciles de detectar. Las reacciones adversas cutáneas no son muy frecuentes, aunque su incidencia real tal vez no sea del todo conocida por falta de estudios. Estas reacciones pueden consistir en urticarias, debidas a la liberación de histamina (reacciones de hipersensibilidad tipo I). También puede presentarse necrosis cutánea debida a vasculitis o trombocitopenia inducida por heparina. Las reacciones eritematosas en ausencia de necrosis, son normalmente secundarias a reacciones de hipersensibilidad retardada tipo IV. Aunque muchas de estas alteraciones cutáneas son benignas, el tratamiento debe ser interrumpido. En las reacciones de hipersensibilidad tipo I o en presencia de necrosis cutánea con o sin trombocitopenia, la HBPM debe ser sustituida por un tratamiento alternativo con danaparoide sódico o hirudina. Se debe realizar recuento plaquetario para diagnosticar trombocitopenia inducida por heparina. En las reacciones de hipersensibilidad retardada tipo IV en ausencia de manifestaciones mucocutáneas peligrosas, puede ser adecuada la sustitución de una HBPM por otra. Si los síntomas cutáneos no mejoran, se deberán realizar tests cutáneos para detectar la presencia de reactividad cruzada entre HBPM y danaparoide sódico. Si el test resulta negativo, el compuesto puede utilizarse con bajo riesgo. Si los tests son positivos para todas las HBPM y danaparoide sódico, se deberá usar prevención mecánica o anticoagulantes orales, estando contraindicados los inyectables intravenosos de cualquier tipo de heparina, debido al riesgo potencial de reacción anafiláctica. Se podría utilizar hirudina, aunque la experiencia con este compuesto es aún muy limitada. La prevención es sólo posible en reacciones cutáneas tipo IV, evitando los tratamientos prolongados con HBPM, especialmente en pacientes en edad adulta, mujeres obesas y embarazadas. En estos pacientes, cuando sea posible, será de elección la terapia con anticoagulantes orales. Por tanto, aunque poco frecuentes, las reacciones adversas cutáneas al tratamiento con HBPM, que pueden tener importantes consecuencias, pueden ser reducidas con un diagnóstico rápido y un seguimiento adecuado. Wütschert R, Piletta P, Bounameaux H. Adverse skin reactions to low molecular weight heparins: frecuency, management and prevention. Drug Safety 1999;20:515-25.