Cribado del cáncer colorrectal (CCR) con colonoscopia virtual por

Cribado del cáncer colorrectal (CCR) con colonoscopia
virtual por TC (CTC)
Poster no.:
S-1044
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
L. Cadenas Rodriguez, M. Muro Díaz, M. Guirado Blázquez, J.
Romero Coronado, J. Fernández Jara, J. I. Acitores Suz; Madrid/
ES
Palabras clave:
Abdomen, Colon, Oncología, TC, Colonoscopia TC, Neoplasia
DOI:
10.1594/seram2014/S-1044
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Objetivo docente
Describir la técnica de la CTC clásica y CTC en pacientes oncológicos (no CCR)
Revisar la eficacia y semiología de la CTC en la detección de pólipos y CCR
Evaluar las indicaciones clásicas y en desarrollo de la CTC
Revisión del tema
INTRODUCCIÓN
El CCR es una de las neoplasias más frecuentes en los países occidentales
Tercera causa de cáncer en varones. Segunda en mujeres
25.000 nuevos casos cada año
El screening de los adenomas colorectales reduce la prevalencia y la tasa de mortalidad
del CCR
COLONOGRAFIA-TC
Definición: estudio de la pared del colon mediante TC tras la insuflación de aire por vía
rectal, con el fin de detectar lesiones, básicamente pólipos o cáncer.
TCMD sin cte iv. Protocolos de baja dosis
Postprocesado de las imágenes en la consola de trabajo, donde se analizan las
imágenes en 2D (MPR: axial, sagital y coronal) y posteriormente un estudio 3D
(navegación endoluminal (Figura 1); doble contraste;y disecciones longitudinales
virtuales).
Prestaciones especificas Software: DETECCION AUTOMÁTICA DE POLIPOS (marca
lesiones mayores de 1 cm).
PREPARACIÓN
Similar a la colonoscopia optica (CO)
No anestesia. No sedación
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Espasmolíticos (Glucagón)
DISTENSIÓN
Segmento no distendido=Segmento no estudiado.
El grado de distensión debe ser reflejado en el informe, ya que un segmento no
distendido equivales a un segmento no estudiado.
Insuflación de aire ambiente o CO2
Adquisición del estudio en dos proyecciones: decúbito prono y supino
Riesgo de perforación: 0,03-0,05% con aire ambiente (1,2) y casi nulo con el CO2
EFICACIA DE LA CTC (3,4)
La CTC detecta pólipos # 10 mm y CCR similar a la CO: Sensibilidad (S) del 90-96%
y Especificidad (E) 86%
Adenomas 6-9 mm CTC S 78% y E 88%
No detección de lesiones < 5 mm
SEMIOLOGIA
Pólipo Verdadero: densidad homogénea de partes blandas, sin gas en su interior y
captación de contraste iv (si se administra).
No se pueden diferenciar por CTC los adenomas de las lesiones polipoideas no
neoplásicas. Estudio histológico es siempre necesario.
Los pólipos se clasifican morfológicamente en pólipos pediculados, sésiles o planos
El cáncer presenta una morfología variable (estenosis en corazón de manzana)
Falsos positivos: restos fecales; haustras no distendidas; engrosamientos focales de
pliegues; prominencia de la válvula iliocecal
Figura 2: Mujer de 78 años con antecedentes de cáncer de mama hace 14 años. En la
CTC se encontró un pólipo de 4 cm. Por su tamaño fue irresecable por endoscopia y se
le realizó colonoscopia. Anatomía Patológica (AP): pólipo con displasia de alto grado.
Figura 3: Varón de 76 años con antecedentes personales de Ca urotelial papilar
intervenido en el año 2001. En la CTC se identifican cuatro pequeños pólipos. AP:
adenomas tubulares con displasia de bajo grado.
INDICACIONES CLÁSICAS
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- Colonoscopia incompleta
- CTC en paciente sintomático
- Contraindicaciones o negativa a la CO
- Caracterización de lesiones detectadas en CO
INDICACIONES EN DESARROLLO
- CTC en el cribado del CCR
- Seguimiento de pacientes con cáncer colorrectal intervenido
- Cribado del CCR en pacientes oncológicos (que no sea cancer colorrectal (no CCR))
1 COLONOSCOPIA INCOMPLETA (5,6)
- Aceptada de forma unánime
- La S del CTC es del 100% para detectar CCR tras una CO incompleta y para pólipos
>6mm del 86%1
- Todos los cánceres sincrónicos fueron detectados y el 83,3% 2 de las lesiones de #1cm
- CTC cte iv: estudio del colon + extensión
- Colaboración entre endoscopistas y radiólogos
Figura 4: Mujer de 68 años con antecedente de hemicolectomía derecha por un
adenocarcinoma. Se le realizó una CO visualizando un CCR estenosante en sigma que
dificultó la valoración completa del resto del colon por CO. En el estudio de extensión
se realizó también la CTC con la fase arterial en decúbito prono y la fase venosa en
decúbito supino. En este estudio se valoró el resto del colon y se realizó el estudio de
extensión. La CTC muestra la hemicolectomía derecha y el paso del aire al intestino
delgado a través de la anastomosis.
2. CTC EN PACIENTE SINTOMÁTICO
En un paciente con posibles síntomas de un cáncer colorrectal la exploración indicada
es la colonoscopia óptica.
No obstante recientemente han surgido estudios donde la utilidad de la CTC en pacientes
sintomáticos de edad avanzada. En este grupo lo primordial es descartar el cáncer
colorrectal lo que la eficacia diagnóstica es cercana al 100% siendo secundaria la
detección d pólipos intermedios o pequeños. Además los síntomas de cáncer son
a menudo inespecíficos y pueden ser producidos por otras patologías que incluyan
cánceres no colónicos por lo que el estudio completo de la cavidad abdominal permite
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la CTC de gran utilidad. Además en los pacientes de edad avanzada son los más
susceptibles de presentar complicaciones en la colonoscopia óptica.
3. CTC EN EL CRIBADO DEL CCR
En 2008 la American Cancer Society (ACS) considera a la CTC comparable a la CO en
la detección de cáncer y pólipos de tamaño significativo
CTC en el cribado con periodicidad de 5 años
La lectura de las lesiones detectadas en CTC se ha sistematizado en una clasificación
conocida como C-RADS (7) (Elaborada por Working Group on Virtual Colonoscopy)
(Figura 5)
CONTROVERSIAS EN EL CTC DE CRIBADO:
American College of Gastroenterology la técnica indicada la CO. CTC como alternativa
La guía de práctica clínica de prevención del CCR: sostiene que no debe ser considerada
en el cribado de CCR mientras no se disponga de más evaluaciones sobre los beneficio,
costes y la aceptabilidad de esta nueva tecnología
Causas: no lectura de pólipos < 5mm; la baja S para lesiones planas; la radiación
ionizante en población sana (8)
4. SEGUIMIENTO DEL CCR INTERVENIDO
No aceptada por American Cancer Society ni por la US Multisociety Task Force
CTC con contraste iv: estudio endoluminal y cavidad abdominal
Descartar: neoplasia metacrónica, recidivas y enfermedad a distancia
Limitaciones: distensión suboptima; pólipos inflamatorios en la anastomosis
La S 100% para recurrencia o cáncer metacrónico con VPN del 100%. Para el resto de
lesiones adenomatosas S por paciente 80% y por lesión 78,5% (8)
5. CRIBADO DEL CCR EN PACIENTES ONCOLOGICOS (4)
Se basa en la eficacia de la CTC en la detección del CCR y en los pólipos clínicamente
significativos
Pacientes oncológicos: se realizan CT con contraste iv periódicamente. Además la
mayoría se realizan estudios bifásicos, por lo que se realizan 2 hélices
La CTC con cte iv: estudio endoluminal y cavidad abdominal
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Reducción de costes, evitando colonoscopias ópticas.
Indicación: ¿Pacientes susceptibles al screening CCR y patología no tumoral que
requieren estudios radiológicos?
Figura 6: Mujer de 51 años en la que en marzo del 2011 se le diagnostica de
adenocarcinoma gástrico (flecha en la imagen de la derecha). En noviembre de ese
mismo año empieza con rectorragia y se le realiza una CO donde se le diagnostica de un
adenocarcinoma de recto-sigma (pT3N2M0 estadio IIIB). A esta paciente se le habían
hecho varios TC de abdomen en ese intervalo de tiempo, pero sin distensión del colon.
Si se hubiera añadido la CTC en uno de sus estudios rutinarios probablemente se la
hubiera diagnosticado el CCR sin necesidad de realizar una CO. Este es un TC con
contraste bifásico en el que no se hizo protocolo de CTC; cuando la pared del colon no
está completamente distendida no se puede valorar adecuadamente la pared del colon
(flecha imagen izquierda).
Images for this section:
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Fig. 1
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Fig. 2
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Fig. 3
Fig. 4
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Fig. 5
Fig. 6
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Conclusiones
La CTC es una prueba con una elevada sensibilidad en la detección de CCR y
adenomas.
Es la técnica de elección tras una CO incompleta, queda aún por consensuar su papel
en el cribado del CCR.
Otra indicación en desarrollo importante es el uso de la CTC con contraste iv en pacientes
oncológicos (no CCR) con indicación de cribado del CCR
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