EJEM P L A R A P A R A L A P OL IC ÍA

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EXPEDIENTE
Nº
ACTA MEDICIÓN NIVEL DE RUIDO TRANSMITIDO
FECHA: __________
ORIGEN: Denuncia.
POLICIAS LOCALES: Nº ____ y Nº____
HORA de la MEDICIÓN; entre las ___:___ h y las ___:___h.
DENUNCIANTE:………………………………………………………………………………………………………………………………
DNI:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DOMICILIO DEL DENUNCIANTE:…………………………………………………………………………………………………
EJEMPLARA PARA LA POLICÍA
Particular
Actividad
.
DENUNCIADO/A:…………………………………………………………………………………………………………………………..
DNI: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
DOMICILIO: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
ACTIVIDAD DEL LOCAL DENUNCIADO:………………………………………………………………………………………
SITUACIÓN:………………………………………………………………………………………………………………………………….
Medición realizada en (dirección),…………………………….………………………………………………………………..…….
Calle…………………………………………………………………………………………...., nº……….,piso……,letra………………
Lugar donde se efectúa la medición:
Cocina
Salón-Comedor
Dormitorio
.
-Observaciones y circunstancias en las que se efectúa la medición:
SI
- Todas las ventanas están cerradas………………………………………………………………….…………
-Todas las persianas están bajadas………………………………………………………………………………
-Las puertas están cerradas…………………………………………………………………………………………
-Hay animales domésticos en la estancia………………………………………………………………….…
-Si hay animales están en silencio………………………………………………………………………………..
-Hay relojes, u otros objetos que puedan ser fuentes de sonido…………………………………
-Radio, televisión, aparatos que emitan sonidos en la casa, están apagados………………
-Se realiza la medición en el centro de la sala…………………………………………………………….
-La altura del sonómetro a 1 metro del suelo……………………………………………………………..
-El sonómetro está separado del cuerpo del usuario que efectúa la medición……………
-Número de personas que están en el lugar que se efectúa la medición………………………
Reseñar si se observan, objetos que puedan ser fuentes de sonido en el interior del local o estancia,
donde se efectúa la medición.
SIPLA Sindicato independiente Policía Local de Asturias - CSL
Jesús, 29 Bajo - 33209 Gijón, Asturias – España Telf. 985 099 292 - Fax. 985 099 292
www.siplasturias.es | sipla@siplasturias.es
NO
-Especificar las causas de los ruidos que se aprecian, procedentes del Particular, o Actividad que se
denuncia:
* Música grabada
* Golpes
.
* Televisión
* Radio
.
* Actuación musical en directo
* Otras causas distintas a las
enumeradas________________________________________________________________
EJEMPLARA PARA LA POLICÍA
Nivel máximo permitido de transmisión de ruidos, dB (A)………………….
Nivel sonoro medido en el recinto señalado…………………………………………………………………
 Había ruido de fondo al realizar la medición……………………………………….………Sí
 Si se puede medir el ruido de fondo, el resultado es…………………………………..….
.
dB A
No .
dB A
El nivel transmitido al exterior de fachada, es de…………….……………………………………………
 Había ruido de fondo al realizar la medición…………………………………….…………Sí
 Si se puede medir el ruido de fondo, el resultado es…………………………………..….
dB A
No .
dB A
MEDICIÓN realizada a las…………………….horas del día……………., mes………, año…………………
- Sí
No
supera en dB (A) el nivel máximo de ruido permitido en la vigente Ordenanza Municipal
de Ruidos y Vibraciones del Concejo de………………………………………..
Sonómetro utilizado:
-Medición realizada con el sonómetro marca…………., modelo……….y Nº de SERIE…………
-Fecha de calibración del Sonómetro, el día……………., mes………, año……………………… Laboratorio que
efectúa la calibración,……………………………………………………………..
-Se efectúa una comprobación del sonómetro antes y al final de la medición, utilizando un calibrador
sonoro. Sí
No .
- La calibración del sonómetro al inicio y al final de las mediciones. (Valor de Calibración 94,0 ± 0,2 dB).
Firmas.
Policía Local Nº………..
Policía Local Nº………..
OBSERVACIONES:………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SIPLA Sindicato independiente Policía Local de Asturias - CSL
Jesús, 29 Bajo - 33209 Gijón, Asturias – España Telf. 985 099 292 - Fax. 985 099 292
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EXPEDIENTE
Nº
ACTA MEDICIÓN NIVEL DE RUIDO TRANSMITIDO
FECHA: __________
ORIGEN: Denuncia.
POLICIAS LOCALES: Nº ____ y Nº____
HORA de la MEDICIÓN; entre las ___:___ h y las ___:___h.
DENUNCIANTE:………………………………………………………………………………………………………………………………
DNI:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DOMICILIO DEL DENUNCIANTE:…………………………………………………………………………………………………
EJEMPLAR PARA DENUNCIANTE
Particular
Actividad
.
DENUNCIADO/A:…………………………………………………………………………………………………………………………..
DNI: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
DOMICILIO: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
ACTIVIDAD DEL LOCAL DENUNCIADO:………………………………………………………………………………………
SITUACIÓN:………………………………………………………………………………………………………………………………….
Medición realizada en (dirección),…………………………….………………………………………………………………..…….
Calle…………………………………………………………………………………………...., nº……….,piso……,letra………………
Lugar donde se efectúa la medición:
Cocina
Salón-Comedor
Dormitorio
.
-Observaciones y circunstancias en las que se efectúa la medición:
SI
- Todas las ventanas están cerradas………………………………………………………………….…………
-Todas las persianas están bajadas………………………………………………………………………………
-Las puertas están cerradas…………………………………………………………………………………………
-Hay animales domésticos en la estancia………………………………………………………………….…
-Si hay animales están en silencio………………………………………………………………………………..
-Hay relojes, u otros objetos que puedan ser fuentes de sonido…………………………………
-Radio, televisión, aparatos que emitan sonidos en la casa, están apagados………………
-Se realiza la medición en el centro de la sala…………………………………………………………….
-La altura del sonómetro a 1 metro del suelo……………………………………………………………..
-El sonómetro está separado del cuerpo del usuario que efectúa la medición……………
-Número de personas que están en el lugar que se efectúa la medición………………………
Reseñar si se observan, objetos que puedan ser fuentes de sonido en el interior del local o estancia,
donde se efectúa la medición.
SIPLA Sindicato independiente Policía Local de Asturias - CSL
Jesús, 29 Bajo - 33209 Gijón, Asturias – España Telf. 985 099 292 - Fax. 985 099 292
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NO
-Especificar las causas de los ruidos que se aprecian, procedentes del Particular, o Actividad que se
denuncia:
* Música grabada
* Golpes
.
* Televisión
* Radio
.
* Actuación musical en directo
* Otras causas distintas a las
enumeradas________________________________________________________________
EJEMPLAR
POLICIA.
PARA DENUNCIANTE
Nivel máximo permitido de transmisión de ruidos, dB (A)………………….
Nivel sonoro medido en el recinto señalado…………………………………………………………………
 Había ruido de fondo al realizar la medición……………………………………….………Sí
 Si se puede medir el ruido de fondo, el resultado es…………………………………..….
.
dB A
No .
dB A
El nivel transmitido al exterior de fachada, es de…………….……………………………………………
 Había ruido de fondo al realizar la medición…………………………………….…………Sí
 Si se puede medir el ruido de fondo, el resultado es…………………………………..….
dB A
No .
dB A
MEDICIÓN realizada a las…………………….horas del día……………., mes………, año…………………
- Sí
No
supera en dB (A) el nivel máximo de ruido permitido en la vigente Ordenanza Municipal
de Ruidos y Vibraciones del Concejo de………………………………………..
Sonómetro utilizado:
-Medición realizada con el sonómetro marca…………., modelo……….y Nº de SERIE…………
-Fecha de calibración del Sonómetro, el día……………., mes………, año……………………… Laboratorio que
efectúa la calibración,……………………………………………………………..
-Se efectúa una comprobación del sonómetro antes y al final de la medición, utilizando un calibrador
sonoro. Sí
No .
- La calibración del sonómetro al inicio y al final de las mediciones. (Valor de Calibración 94,0 ± 0,2 dB).
Firmas.
Policía Local Nº………..
Policía Local Nº………..
OBSERVACIONES:………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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EXPEDIENTE
Nº
ACTA MEDICIÓN NIVEL DE RUIDO TRANSMITIDO
FECHA: __________
ORIGEN: Denuncia.
POLICIAS LOCALES: Nº ____ y Nº____
HORA de la MEDICIÓN; entre las ___:___ h y las ___:___h.
EJEMPLAR PARA EL DENUNCIADO
POLICIA.
DENUNCIANTE:………………………………………………………………………………………………………………………………
DNI:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DOMICILIO DEL DENUNCIANTE:…………………………………………………………………………………………………
Particular
Actividad
.
DENUNCIADO/A:…………………………………………………………………………………………………………………………..
DNI: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
DOMICILIO: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
ACTIVIDAD DEL LOCAL DENUNCIADO:………………………………………………………………………………………
SITUACIÓN:………………………………………………………………………………………………………………………………….
Medición realizada en (dirección),…………………………….………………………………………………………………..…….
Calle…………………………………………………………………………………………...., nº……….,piso……,letra………………
Lugar donde se efectúa la medición:
Cocina
Salón-Comedor
Dormitorio
.
-Observaciones y circunstancias en las que se efectúa la medición:
SI
- Todas las ventanas están cerradas………………………………………………………………….…………
-Todas las persianas están bajadas………………………………………………………………………………
-Las puertas están cerradas…………………………………………………………………………………………
-Hay animales domésticos en la estancia………………………………………………………………….…
-Si hay animales están en silencio………………………………………………………………………………..
-Hay relojes, u otros objetos que puedan ser fuentes de sonido…………………………………
-Radio, televisión, aparatos que emitan sonidos en la casa, están apagados………………
-Se realiza la medición en el centro de la sala…………………………………………………………….
-La altura del sonómetro a 1 metro del suelo……………………………………………………………..
-El sonómetro está separado del cuerpo del usuario que efectúa la medición……………
-Número de personas que están en el lugar que se efectúa la medición………………………
Reseñar si se observan, objetos que puedan ser fuentes de sonido en el interior del local o estancia,
donde se efectúa la medición.
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Jesús, 29 Bajo - 33209 Gijón, Asturias – España Telf. 985 099 292 - Fax. 985 099 292
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NO
-Especificar las causas de los ruidos que se aprecian, procedentes del Particular, o Actividad que se
denuncia:
* Música grabada
* Golpes
.
* Televisión
* Radio
.
* Actuación musical en directo
* Otras causas distintas a las
enumeradas________________________________________________________________
EJEMPLAR PARA EL DENUNCIADO
Nivel máximo permitido de transmisión de ruidos, dB (A)………………….
Nivel sonoro medido en el recinto señalado…………………………………………………………………
 Había ruido de fondo al realizar la medición……………………………………….………Sí
 Si se puede medir el ruido de fondo, el resultado es…………………………………..….
.
dB A
No .
dB A
El nivel transmitido al exterior de fachada, es de…………….……………………………………………
 Había ruido de fondo al realizar la medición…………………………………….…………Sí
 Si se puede medir el ruido de fondo, el resultado es…………………………………..….
dB A
No .
dB A
MEDICIÓN realizada a las…………………….horas del día……………., mes………, año…………………
- Sí
No
supera en dB (A) el nivel máximo de ruido permitido en la vigente Ordenanza Municipal
de Ruidos y Vibraciones del Concejo de………………………………………..
Sonómetro utilizado:
-Medición realizada con el sonómetro marca…………., modelo……….y Nº de SERIE…………
-Fecha de calibración del Sonómetro, el día……………., mes………, año……………………… Laboratorio que
efectúa la calibración,……………………………………………………………..
-Se efectúa una comprobación del sonómetro antes y al final de la medición, utilizando un calibrador
sonoro. Sí
No .
- La calibración del sonómetro al inicio y al final de las mediciones. (Valor de Calibración 94,0 ± 0,2 dB).
Firmas.
Policía Local Nº………..
Policía Local Nº………..
OBSERVACIONES:………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Jesús, 29 Bajo - 33209 Gijón, Asturias – España Telf. 985 099 292 - Fax. 985 099 292
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