La TC multicorte en la obstrucción intestinal

La TC multicorte en la obstrucción intestinal
Poster no.:
S-1366
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
M. C. Cañete Moslero, C. de la Torre Valdivia, M. Molinero Pérez,
R. Rodriguez Ortega, A. Sánchez Tovar, M. Requena Santos;
Málaga/ES
Palabras clave:
Abdomen, TC, Cirugía, Obstrucción /Oclusión
DOI:
10.1594/seram2014/S-1366
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Objetivo docente
La obstrucción intestinal constituye una de las patologías más frecuentes en los servicios
de urgencias, llegando a representar de entre el 12 al 20% de las mismas, por lo que
es de suma importancia el conocimiento por parte del radiólogo de dicha patología. Su
papel es clave para el diagnóstico, caracterización y planificación del tratamiento.
Aunque la radiología simple da una primera aproximación diagnóstica, el TC ha
demostrado un alto rendimiento en su caracterización, por lo que se ha convertido en
el gold estándar.
Revisión del tema
CONCEPTOS GENERALES
-La obstrucción u oclusión intestinal es la detención del tránsito de forma completa y
persistente en algún punto del intestino, delgado o grueso. Cuando no es completa o
persistente se habla de suboclusión intestinal.
-Obstrucción alta/ baja: según se encuentre por proximal o distal, respectivamente, al
ángulo de Treitz.
-Obstrucción aguda/crónica: en relación al tiempo en el que se produce el cuadro.
-Obstrucción simple: oclusión en un solo punto del tubo digestivo. No suele estar
comprometida la irrigación del intestino.
-Obstrucción en asa cerrada: oclusión en dos puntos del tubo digestivo, como ocurre por
ejemplo en un vólvulo. Hay riesgo elevado de compromiso vascular.
-Estrangulación: obstrucción en asa cerrada con compromiso en la vascularización y en
la viabilidad tisular.
-Íleo: entidad que denota la falta de progresión del contenido intestinal. Hay que
diferenciar dos tipos principalmente:
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Mecánico u obstrucción mecánica en la que existe un obstáculo para el paso de
contenido.
Paralítico: detención o enlentecimiento en la motilidad intestinal debida a una parálisis
del músculo liso sin un obstáculo real en el tubo digestivo. Este, a diferencia del anterior,
rara vez va a necesitar tratamiento quirúrgico.
Es importante diferenciar la obstrucción intestinal de:
-Pseudoobstrucción intestinal idiopática o Síndrome de Ogilvie, que se trata de una
enfermedad crónica caracterizada por síntomas de obstrucción intestinal recurrente,
sin datos radiológicos de oclusión mecánica. Se asocia a cierta patología como
enfermedades autoinmunes, infecciosas, endocrinas, etc. En su patogenia se barajan
trastornos de la reacción intestinal a la distensión y anomalías en los plexos intramurales
o en el músculo liso del intestino.
-Íleo paralítico (explicado anteriormente).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
La sintomatología va a ser muy variable en función de la causa, localización y el tiempo
de instauración del cuadro.
Los síntomas principales son: dolor, distensión abdominal, vómitos y ausencia e
expulsión de gases y heces:
-Dolor: al principio centroabdominal, localizado, para posteriormente hacerse más
generalizado.
-Distensión abdominal: es característico y su aparición es gradual
-Vómitos: presentes desde el comienzo si la obstrucción es alta, de tipo bilioso o
alimenticio y ausentes o más tardíos en las obstrucciones colónicas, y por lo general de
tipo fecaloideo.
-Ausencia de emisión de gases y heces: no es un síntoma constante. Es un síntoma de
obstrucción completa, pero en las obstrucciones mecánicas pueden existir deposiciones
aisladas diarreicas.
No obstante, la presentación típica está ausente en un porcentaje de pacientes ancianos,
siendo frecuentes manifestaciones más atípicas, tales como caídas, delirium, etc.
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DIAGNÓSTICO DE OBSTRUCCIÓN
Ante la presencia de síntomas compatibles, la primera prueba a realizar es la radiografía
de abdomen como primera aproximación diagnóstica. Si bien podemos encontrar signos
que nos orienten hacia una posible etiología, en muchas ocasiones va a ser inespecífica
o poco sensible, por lo que se hace necesaria la realización del TC.
El desarrollo de los equipos multidetectores y las reconstrucciones multiplanares,
permiten al TC una correcta caracterización de la obstrucción.
En el informe se debe incluir si existe o no obstrucción, grado de severidad de la misma,
a qué nivel se encuentra, la causa que la provoca y si existen o no complicaciones
asociadas.
1. Existencia o no de obstrucción
Signos de obstrucción en el TC:
-Dilatación de asas proximales a la obstrucción (mayor de 2,5 cm en el intestino delgado
y mayor de 5 cm en el colon) y colapso de asas distales junto con la identificación,
siempre que sea posible, de la zona del cambio de calibre (zona de transición), lo que
nos permite realizar con mayor seguridad el diagnóstico.
•
Si se observan asas dilatadas, independientemente del grado, si no hay
colapso de asas distales, el diagnóstico más probable es un íleo paralítico.
-Patrón en miga de pan en asas de intestino delgado proximal a la obstrucción.
Nivel de la obstrucción
-Determinado por la zona de cambio de calibre.
-En caso de obstrucción de un asa de colon existirá dilatación del colon proximal. Si la
válvula es incompetente existirá también, además, dilatación de intestino delgado.
2. Severidad de la obstrucción
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- Representada por el grado de dilatación retrógrada y la presencia de gas y/o grado de
colapso distal, considerando que existe una obstrucción severa cuando hay un 50% o
más en la diferencia de calibre entre ambos segmentos.
-Algunos autores consideran el patrón "en miga de pan" en intestino delgado proximal
como signo de severidad. No obstante es un hallazgo que genera controversia, incluso
otros lo consideran como signo de menor gravedad. Además es identificado tan sólo en
un 7-8%.
3. ¿Qué causa la provoca?
Las adherencias y las hernias son las causas más frecuentes de obstrucción de intestino
delgado, llegando a constituir más del 70% de los casos. En el colon las causas, por
orden de frecuencia son el carcinoma, la diverticulitis en sigma y el vólvulo.
De manera global, en pacientes sin cirugía previa abdominal, las hernias constituyen
la causa más frecuente de obstrucción intestinal, mientras que en los pacientes con
antecedentes quirúrgicos son las bridas.
Las causas de obstrucción intestinal son múltiples y se pueden dividir, según donde se
originen, en causas de origen parietal, extra e intraluminal. Las más frecuentes son:
EXTRALUMINAL
•
Adherencias (Fig. 1)
-Constituyen más del 50% de las causas de obstrucción, y más frecuentes en el intestino
delgado, sobre todo íleon. De ellas la mayoría son postquirúrgicas.
-Hallazgos en el TC: cambio brusco del calibre de las asas sin evidencia de causa
subyacente, y suele estar adyacente a cicatriz quirúrgica.
•
Hernias (Fig. 2)
-Constituyen la primera causa en pacientes sin antecedentes quirúrgicos abdominales:
1. Externas:
-A través de un defecto en la pared: inguinal, femoral, del obturador, umbilical, Spiegel,
lumbar y laparotómicas.
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-Hallazgos en TC: presencia de asas en el orificio herniario con dilatación de asas
proximales y colapso de las distales al mismo. Existe riesgo de estrangulación, sobre
todo en las externas, por lo que hay que valorar signos de sufrimiento del contenido
herniario (trabeculación de la grasa herniaria, engrosamiento parietal y líquido).
2. Internas:
-Producidas a través de un defecto de peritoneo, omento o mesentéreo, congénito o
postquirúrgico. Muy poco frecuentes.
-Hallazgos en el TC: agrupación del intestino delgado con forma de "C", signo del
remolino y de rueda de carro.
•
Vólvulos (Fig. 3)
-Es una obstrucción en asa cerrada.
-Hallazgos en TC: morfología "en grano de café", dos tipos:
De sigma: con vértice orientado hacia FII, morfología en "U invertida" y doble nivel
hidroaéreo. No suele asociar dilatación de asas de delgado.
De ciego: con vértice orientado hacia FID y único nivel hidroaéreo. Suele asociar
dilatación de asas de delgado.
•
Invaginación (Fig. 4)
-Es la introducción de un segmento de asa en la luz de otra. Se clasifican según su
localización y etiología. Muy frecuente en niños y muy rara en adultos, en los que
las causas más frecuentes son tumores (malignos o benignos), D. Meckel o cuerpos
extraños.
-Hallazgos en el TC: signo de la "diana": múltiples capas de intestino invaginado dentro
del asa con la lesión subyacente en la zona central, así como anillo de densidad grasa
alrededor, correspondiente a mesentereo invaginado.
•
Compresión extrínseca
Secundario a efecto masa ejercido por procesos extraluminales de etiología muy variada.
Lo más frecuente la carcinomatosis peritoneal. Procesos inflamatorios secundarios a
apendicitis o diverticulitis son más raros.
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PARIETAL
•
Neoplasias
-Como causa más frecuente el adenocarcinoma de colon (Fig. 5)
•
Hematoma parietal
-De diversas causas, generalmente secundario traumatismo, terapias angicoagulantes
o enfermedades que causen trombopenia.
•
Proceso inflamatorio
-Causa más frecuente la enfermedad de Crohn en fase estenótica (Fig. 6). La
obstrucción no suele ser completa.
•
Enteritis por radiación (Fig. 7)
•
•
Isquemia
Diverticulitis
De las causas parietales, las más frecuentes son el adenocarcinoma, la Enfermedad de
Crohn y la enteritis postradiación.
Hallazgos en el TC: común a todas ellas, engrosamiento en la zona de transición en la
pared intestinal.
INTRALUMINAL
•
Íleo biliar: (Fig. 8)
-Paso de litiasis biliar a tubo digestivo en pacientes con historia de colelitiasis, presencia
de fístulas colecistoentéricas y antecedentes de cirugía gástrica derivativa. El cálculo
debe ser generalmente mayor de 2,5cm para producir obstrucción intestinal.
-Hallazgos en TC: Triada de Rigler: cálculo en intestino delgado, aeorbilia y obstrucción
intestinal (Triada de Bouveret cuando el cálculo se encuentra en intestino delgado).
•
Cuerpos extraños (Fig. 9):
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-Localizados en intestino delgado es rara en comparación con otros segmentos del tubo
digestivo. Es más frecuente en niños o pacientes psiquiátricos.
•
Bezoar (Fig. 10)
-Asociados generalmente a cirugía gástrica previa.
-Hallazgos en el TC: imagen intraluminal de aspecto moteado, muy similar al signo en
miga de pan
•
•
Impactación fecal
Parasitosis
4. ¿Existen complicaciones?
Incluyen defecto en la perfusión del asa afecta, lo que secundariamente va a
provocar una isquemia en la pared y una perforación intestinal, con el consiguiente
neumoperitoneo. Así mismo se puede observar líquido libre y/o colecicones asociadas.
Las complicaciones van a ocurrir con más frecuencia en las obstrucciones por asa
cerrada, secundaria más frecuentemente a adherencias y hernias.
•
Obstrucción en asa cerrada
-Se afecta un asa intestinal de longitud variable en dos puntos separados, generalmente
afectados por la misma causa.
-Causas más frecuentes: adherencias postquirúrgicas. También, aunque menos
frecuentemente, asociado a hernias, malrotaciones y bandas congénitas.
-Hallazgos que sugieren dicho diagnóstico en el TC:
Signo del pico y distribución radial de los vasos mesentéricos.
-La obstrucción en asa cerrada es una entidad dinámica que puede remitir en algunos
casos, pero que en otros puede evolucionar a una estrangulación.
•
Estrangulación
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-Es la obstrucción en asa cerrada asociada a isquemia, caracterizada por dolor
abdominal severo, de presentación brusca que se hace constante, con signos de
bacteriemia en casos más avanzados. Presenta una mortalidad muy alta, y va a
depender mucho del mayor o menor retraso en su diagnóstico y por tanto de su
tratamiento.
-La estrangulación casi siempre se va a desarrollar a partir de un asa cerrada, que se
produce por adherencias o hernias.
-Hallazgos en el TC, secundarios a signos de isquemia:
-Asa con
Engrosamiento circunferencial con el signo de la diana por edema submucoso.
Aumento de la atenuación en el estudio sin contraste, con disminución del realce tras la
administración del mismo comparativamente con el resto de las asas.
Presencia de gas mural (neumatosis) (Fig. 1)
Signo de oclusión en asa cerrada: signo del pico, asas en forma de C o U invertida, etc.
Signo de las heces en delgado: signo controvertido.
Dilatación de asas afectas.
-Líquido libre
-Neumoperitoneo (Fig. 1)
-Gas portal o mesentérico.
•
La existencia de más de tres de estos signos sugiere estrangulación.
En el TC de abdomen existen, por tanto, algunos signos que, aunque no son específicos,
nos pueden orientar al diagnóstico etiológico:
Signo del pico (Fig. 11): cambio brusco en el calibre del asa indicando el nivel exacto de
la obstrucción. Característico de volvulaciones, adherencias y bridas.
Signo de la diana (Fig. 12): imagen formada por las paredes intestinales de las asas
implicadas con grasa interpuesta, aunque también puede ser debido a engrosamiento
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parietal y edema submucoso asociado a la obstrucción. Se observa en invaginación y
porcesos inflamatorios intestinales (ej. Crohn)
Signo de cuentas de collar (Fig. 13): burbujas de gas intraluminales adyacentes a la
pared. Característico de íleo mecánico.
Signo del remolino (Fig. 14): giro de vasos mesentéricos alrededor de un punto fijo.
Característico de volvulaciones, hernias internas y malrotación.
Signo de la rueda de carro: convergencia hacia un mismo punto de vasos mesentéricos
ingurgitados. Se observa en las hernias internas.
Signo de grano de café (Fig. 3): característico del vólvulo.
Asas intestinales con disposición en "C": característico de obstrucción en asa cerrada.
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Fig. 1: ADHERENCIAS. NEUMATOSIS INTESTINAL Y NEUMOPERITONEO. Varón de
57 años con antecedentes de colectomía subtotal por colitis isquémica hace tres años.
Se interviene quirúrgicamente por acalasia presentando dolor abdominal y náuseas
en el cuarto día postoperatorio. TC de abdomen con contraste iv en fase portal:
Reconstrucción coronal con técnica MIP donde se observa gran dilatación del esófago
en relación con su patología de base, y del estómago, duodeno y yeyuno sin observar la
causa, probablemente por bridas/adherencias. Además presenta neumatosis intestinal
en el duodeno y neumoperitoneo (¿por perforación o postquirúrgico?). La cirugía de
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urgencia confirmó la presencia de adherencias, isquemia duodenal y yeyunal con
perforación asociada.
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Fig. 2: HERNIA INGUINOESCROTAL. Varón de 54 años con vómitos de horas de
evolución. TC de abdomen con contraste iv en fase portal: Reconstrucción coronaloblicua con técnica MIP, que muestra dilatación de asas de intestino delgado secundario
a una herniación inguinoescrotal derecha de ciego, íleon terminal y epiplon, sin signos
de sufrimiento de asas. El saco herniario fue incluido sólo parcialmente en el estudio. Se
interviene quirúrgicamente confirmando los hallazgos de la TC.
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Fig. 3: VÓLVULO DE SIGMA. Varón de 69 años, sin antecedentes personales de interés,
que presenta estreñimiento de 12 días de evolución. TC de abdomen con contraste iv en
fase portal: Reconstrucción coronal con técnica MIP donde se observa el signo del grano
de café correspondiente a un vólvulo de sigma. Se realizó desvolvulación endoscópica
con éxito.
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Fig. 4: INVAGINACIÓN YEYUNO-YEYUNAL. Mujer con síndrome de Peutz-Jeghers,
que acude por dolor abdominal y vómitos biliosos de varias horas de evolución. Refiere
cuadros intermitentes similares desde hace tres años con pérdida de 30 kg de peso.
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TC de abdomen con contraste iv en fase portal: Reconstrucción coronal-oblicua con
técnica MIP donde se observa una gran dilatación de un asa de yeyuno con introducción
de grasa mesentérica, vasos y ganglios en su interior. Asas de íleon colapsadas.
Se realizó desinvaginación quirúrgica con signos de sufrimiento de asas y resección
de un segmento de intestino delgado icluyendo una lesión intraluminal cabeza de la
invaginación. Anatomía patológica: pólipo hamartomatoso tipo Peutz-Jeghers.
Fig. 5: NEOPLASIA DE COLON. Varón de 69 años con estreñimiento y síndrome
constitucional. TC de abdomen con contraste iv en fase portal: Reconstrucción
coronal-oblicua con técnica MIP en la que se observa proceso neoformativo de colon
descendente que ocasiona dilatación proximal del colon y dilatación generalizada de
asas de intestino delgado (válvula ileocecal incompetente). Resección quirúrgica de 17
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cm de colon. Anatomía patológica: adenocarcinoma moderadamente diferenciado con
bordes libres.
Fig. 6: ESTENOSIS POR ENFERMEDAD DE CROHN. Varón de 66 años que acude
por dolor abdominal difuso, vómitos biliosos y estreñimiento de un día de evolución.
Antecedentes personales de hemicolectomía derecha por enfermedad de Crohn hace
25 años. TC de abdomen con contraste iv en fase portal: Reconstrucción coronal-oblicua
con técnica MIP de donde se observa dilatación de asas de intestino delgado proximales
a la anastomosis ileocólica, con estenosis de un segmento de íleon previo a la misma.
Se resolvió con tratamiento conservador.
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Fig. 7: ENTERITIS POR RADIACIÓN. Mujer de 56 años en tratamiento radioterápico
que presenta dolor abdominal y estreñimiento. TC de abdomen con contraste iv en fase
portal: Reconstrucción coronal con técnica MIP que muestra engrosamiento parietal y
estenosis irregular de un segmento de colon descendente-sigma. Dilatación de asas
proximales.
Fig. 8: ÍLEO BILIAR. Mujer de 82 años con intolerancia oral, vómitos y dolor en fosa
iliaca izquierda. Sospecha de diverticulitis. TC de abdomen con contraste iv en fase
portal: Reconstrucción coronal-oblicua con técnica MIP de donde se observa dilatación
de estómago, duodeno y yeyuno con un cálculo en el punto de transición y aerobilia
(triada de Rigler). Asas distales al cálculo colapsadas. Se realizó extracción quirúrgica
del cálculo impactado en el yeyuno.
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Fig. 9: CUERPO EXTRAÑO. Varón de 38 años que acude a urgencias por un cuadro
de obstrucción intestinal tras haber ingerido bolas de cocaína. TC de abdomen con
contraste iv en fase portal: Reconstrucción coronal con técnica MIP que muestra un
cuerpo extraño de alta densidad en asas de íleon con dilatación de asas proximales
y colapso de íleon distal. Tras deterioro clínico del paciente se realizó laparotomía
exploratoria con extracción de los dos cuerpos extraños.
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Fig. 10: BEZOAR EN YEYUNO. Varón de 75 años con antecedentes de carcinoma de
mandíbula. TC de abdomen con contraste iv en fase portal: Reconstrucción coronal con
técnica MIP donde se observa bezoar en yeyuno con dilatación de asas de intestino
delgado proximales.
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Fig. 11: VÓLVULO DE SIGMA. SIGNO DEL PICO. TC de abdomen con contraste iv en
fase portal: Reconstrucción coronal con técnica MIP del caso de la figura 3 donde se
identifica el signo del pico.
Fig. 12: INVAGINACIÓN YEYUNO-YEYUNAL. SIGNO DE LA DIANA. Mujer de 17 años
derivada de otro centro por cuadro de dolor abdominal de un día de evolución, fiebre
de 38º y decaimiento. TC de abdomen con contraste iv en fase portal: Imagen axial con
técnica MIP donde se observa dilatación de asas de yeyuno con contenido líquido y graso
en su interior y el signo de la diana sugestivos de invaginación intestinal. Asa de yeyuno
y epiplon invaginados y cabeza de la invaginación, sin identificar lesiones intraluminales.
Tratamiento quirúrgico urgente: invaginación yeyuno-yeunal con signos de isquemia
y resección intestinal con lesión polipoidea intraluminal cabeza de la invaginación.
Anatomía patológica: malformación arteriovenosa en mucosa y submucosa.
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Fig. 13: ENTERITIS POR RADIACIÓN. SIGNO DEL COLLAR DE PERLAS. TC de
abdomen con contraste iv en fase portal: Imagen axial con técnica MIP del caso de la
figura 7 donde se observa el signo de las cuentas de collar.
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Fig. 14: BRIDAS. SIGNO DEL REMOLINO. Varón de 86 años con cuadro de oclusión
intestinal. Antecedentes personales de adenocarcinoma gástrico intervenido en 2006.
TC de abdomen con contraste iv en fase portal: Imagen axial con técnica MIP donde
se identifica dilatación de asas de intestino delgado y punto de cambio de calibre sin
identificar la causa. Signo del remolino. Cirugía urgente donde se identifica la brida
causante de la obstrucción.
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Conclusiones
•
Existen múltiples causas de obstrucción intestinal.
•
Para su estudio disponemos de distintas técnicas de imagen, entre ellas
la TC multicorte, que permite realizar reconstrucciones multiplanares
facilitando la valoración del estudio.
•
Por tanto, la TC multicorte es útil no sólo en el diagnóstico de obstrucción
intestinal, sino también en el diagnóstico etiológico y en la detección de
complicaciones.
Bibliografía
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