Solicitud de declaración en servicios especiales (funcionarios)

SOLICITUD DE DECLARACIÓN EN
SERVICIOS ESPECIALES
1. DATOS PERSONALES DEL INTERESADO
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
NOMBRE:
D.N.I.:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
LOCALIDAD:
PROVINCIA:
CÓDIGO POSTAL:
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO:
2. DATOS PROFESIONALES
CUERPO/ESPECIALIDAD:
CÓDIGO PUESTO DE TRABAJO QUE OCUPABA:
CONSEJERÍA:
3. CAUSA DE LA SOLICITUD DE LOS SERVICIOS ESPECIALES (Márquese con una X lo que proceda)
a) Para realizar una misión por periodo superior a 6 meses en organismos internacionales o de cooperación internacional
b) Adquisición de la condición de funcionario al servicio de organizaciones internacionales o de carácter supranacional.
c) Haber sido nombrado miembro del Gobierno o de los órganos de gobierno de las CC. AA. o alto cargo de los mismos.
d) Ser elegido por las Cortes Generales para formar parte los Órganos Constitucionales y otros cuya elección corresponda
a las Cámaras.
e) Ser adscrito a los servicios del Tribunal Constitucional o del Defensor del Pueblo o destinado al Tribunal de Cuentas.
f) Haber accedido a la condición de Diputado o Senador de las Cortes Generales.
g) Acceder a la condición de miembro de las Asambleas Legislativas de las Comunidades Autónomas.
h) Desempeñar cargo electivo retribuido y de dedicación exclusiva en las Corporaciones Locales.
i) Nombramiento de personal eventual en la Comunidad Autónoma de Extremadura.
j) Haber sido nombrado para cualquier cargo de carácter político del que se derive incompatibilidad para ejercer la función
pública.
k) Por pasar a prestar servicios en puestos directivos, en cualquiera de las entidades enumeradas en las letras d), e), f), g),
y h), del artículo 2, apartado 1 de la Ley 5/2007, de 19 de abril, General de Hacienda Pública de Extremadura.
l) Otras.
5. FECHA DE INICIO DEL CAMBIO DE SITUACIÓN: Día .... Mes ................................ Año .............
6. DOCUMENTACIÓN QUE ACREDITA LA ELECCIÓN O NOMBRAMIENTO
7. LUGAR, FECHA Y FIRMA.
SOLICITA ser declarado en esta situación administrativa.
En
,a
de
201
El/la interesado/a
Fdo.:
CONSEJERÍA DE ADMINISTRACIÓN PÚBLICA
ILMA. SRA. DIRECTORA GENERAL DE FUNCIÓN PÚBLICA, RECURSOS HUMANOS E INSPECCIÓN
C/ Antonio Rodríguez Moñino, nº 2-A
06800 MÉRIDA (BADAJOZ)