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DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INSTILACION VESICAL
Nº Historia: NUM HISTORIA
D./dña.: Nombre y Apellidos del Paciente de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio del Paciente y DNI Nº DNI del Paciente
D./dña.: Nombre y Apellidos de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio y DNI Nº DNI I
En calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente
DECLARO
Que el Doctor/a NOMBRE DEL FACULTATIVO, me ha explicado que es conveniente proceder en mi situación al
TRATAMIENTO ENDOVESICAL.
1.- Objetivo: Mediante este procedimiento se pretende que no recidive el tumor primitivo, o que, en caso de recidiva
aumente el tiempo libre de la enfermedad y no progrese el tumor de grado y por tanto que no se haga más
maligno.
La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos o didácticos.
2.- Beneficios y Técnica: El médico me ha explicado que para disminuir las posibilidades de riesgo de recidiva del
tumor vesical superficial que me ha sido tratado mediante resección y estudiado anatomopatológicamente (y que
estadísticamente tiene entre un 40 a un 70% de posibilidades de recidivar en otros tumores iguales y de un 7 a un
20% de hacerse infiltrante, o sea, de aumentar de grado requiriendo un tratamiento más radical, incrementándose
el riesgo cuando el tumor está asociado al hallazgo en biopsias aleatorias de carcinoma in situ) es necesario
administrar periódicamente, a través de un sondaje uretral hasta la vejiga una sustancia que puede ser
quimioterápica-tiotepa, adriamicina (doxorrubicina) cisplatino, mitomicina C, epirubicina, etc., o inmunoterápica –
bacilo de Calmette-Guerin (BCG)–, etc. Después de cada instilación, generalmente semanal durante 6 semanas ( y
después mensualmente según la evolución y la tolerancia, durante un año) me han dicho que tengo que aguantar
sin orinar al menos una hora y media o dos horas y acostarme en diferentes posturas con el fin de que la
medicación administrada entre en contacto con todas las partes de la vejiga. También que tengo que orinar,
después de ese tiempo, en un recipiente con lejía y esperar un tiempo antes de vaciarlo en el inodoro.
3.- Riesgos: Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden
presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos
los órganos y sistemas, como otros específicos del procedimiento, como:
a.
Sintomatología miccional: aumento de la frecuencia miccional o poliquiuria, escozor, dolor vesical o
uretral, dolor al realizar un coito o coitalgia e incluso algún episodio de hematuria,
b.
Fiebre, generalmente no muy alta (menor de 38ºC, sobre todo después de la 2ª o 3ª instilación.
c.
Lesiones cicatriciales a nivel de la uretra o de la vejiga bien debido al producto administrado o bien a
infecciones uretrales o vesicales por los sondajes como estenosis de uretra, abcesos uretrales, vejiga
pequeña e incluso perforación de la uretra o de la vejiga debido a los sondajes repetidos,
d.
Complicaciones infectivas generales debidas a infección uretral prostática, renal o general produciendo
fiebre alta u otras complicaciones a nivel de otros órganos (hígado, pulmón, corazón, etc.),
e.
Complicaciones alérgicas debidas al producto administrado que pueden llegar a la anafilaxia y shock,
f.
Disminución de las defensas del organismo produciéndose una disminución de los leucocitos y/o anemia,
g.
Diseminación tuberculosa debido a la administración del BCG.
El médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico
(medicamento, sueros...) pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, incluyendo
un riesgo de mortalidad.
Riesgos más frecuentes: Sintomatología miccional. Fiebre
Riesgos más graves: Infecciones. Complicaciones alérgicas. Diseminación tuberculosa.
4.- El médico me ha explicado que para la realización de esta técnica puede ser necesaria una preparación previa,
aunque puede ser posible su realización sin una preparación completa.
También me ha explicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la
coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o
cualquier otra circunstancia, así de posibles molestias tras la última instilación del producto (molestias miccionales,
fiebre…), pues podrían hacer retrasar la próxima instilación.
Por mi situación actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada...) puede aumentar la frecuencia
o la gravedad de riesgos o complicaciones.
También me ha explicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la
coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o
cualquier otra circunstancia.
El paciente expuesto a esta intervención, sobre la base de sus circunstancias y antecedente personales
conocen: O NO presenta riesgos sobreañadidos en la realización de la misma.
O SI presenta riesgos sobreañadidos, consistiendo en Riesgos Sobreañadidos
Contraindicaciones si las hubiera: Contraindicaciones
que se
5.- Otras alternativas terapeúticas disponibles: El médico me ha explicado que la única alternativa consistiría en no
administrar ningún tratamiento y dejar el tumor a su evolución natural.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el
consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del
tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice TRATAMIENTO ENDOVESICAL.
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico
Fdo: El Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado
RENUNCIA AL DERECHO DE INFORMACIÓN
Manifiesto que por razones personales, renuncio al derecho de información que me corresponde como paciente y
expreso mi deseo de no recibir información, en el momento actual, sobre el proceso de mi enfermedad sin que ello
implique que no pueda dar mi consentimiento para someterme a la realización de esta intervención, tal como he
prestado y firmado en el apartado anterior.
En Lugar y fecha
Fdo.: El/La Paciente
REVOCACIÓN
Don/Doña Nombre y dos apellidos del paciente de Edad del Paciente años de edad.
con domicilio en Domicilio del Paciente y D.N.I. nº DNI del Paciente
Don/Doña Nombre y dos apellidos de Edad años de edad.
con domicilio en Domicilio y D.N.I. nº DNI I
en calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente
REVOCO el consentimiento prestado en fecha Fecha , y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por
finalizado.
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico
Fdo: El Paciente
Fdo: El representante legal, familiar o allegado