TRATAMIENTO ENDOSCOPICO DEL SINDROME DEL TUNEL CARPIANO. CINCO AÑOS DE TRABAJO. Dr. Mario Alberto Rott www.drrottneurocirugia.com.ar Abstract: INTRODUCCION: El síndrome del túnel carpiano es la consecuencia de la compresión del nervio mediano a nivel del carpo y su tratamiento consiste en la liberación del mismo en dicha región. Tradicionalmente se realizaba a cielo abierto, pero desde hace más de una década se aplican también técnicas endoscópicas para su tratamiento. En nuestro hospital la realizamos desde el año 2000, siendo sus resultados muy satisfactorios. OBJETIVOS: Se muestran en el presente trabajo los resultados de los pacientes intervenidos. MATERIAL Y METODOS Desde el mes de enero del año 2000 hasta el 31 de julio del corriente año se han llevado a cabo 44 intervenciones quirúrgicas en 36 pacientes, habiendo ocho pacientes con intervenciones en ambas manos. Todos fueron evaluados clínicamente y con electromiograma con velocidad de conducción. La anestesia utilizada fue local. Se empleó la técnica biportal de Chow. El tiempo promedio de extracción de los puntos fue de siete días. La mayoría de los pacientes realizaron rehabilitación kinésica durante un mes aproximadamente, oscilando el tiempo entre 4 y diez semanas. El promedio etáreo de los pacientes fue de 55.5 años y el tiempo promedio de las cirugías fue de 20,6 minutos. RESULTADOS: Al momento actual no se registraron complicaciones intraoperatorias. Una paciente que presentaba marcada hipoestesia preoperatoria tuvo una pobre recuperación sensitiva. Una paciente presentó hematoma en la mano, que no requirió tratamiento quirúrgico. No se han presentado recidivas hasta la fecha. La sintomatología dolorosa desapareció en todos los pacientes en el postoperatorio inmediato y pudieron comenzar a desarrollar sus tareas en forma normal a las cuatro semanas aproximadamente de haber sido intervenidos. No se detectaron complicaciones infecciosas. Las cicatrices fueron muy pequeñas y evolucionaron normalmente. CONCLUSIONES: Los resultados se asemejan a los de la literatura mundial, y la ventaja de esta técnica comparada con el abordaje a cielo abierto es el menor tiempo quirúrgico, menor uso de anestesia y recuperación mas rápida. PALABRAS CLAVES: Síndrome de túnel carpiano - Abordaje endoscópico Generalidades: Se denominan síndromes de atropamiento a las entidades que resultan como consecuencia de la compresión de un nervio a lo largo de su trayecto, por lo tanto al síndrome del túnel carpiano lo incluimos dentro de este grupo de patologías, y es la resultante de la compresión del nervio mediano al pasar por el túnel del carpo (formado por el esqueleto del carpo y el ligamento anular del carpo). El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico, aplicándose éste último en caso que fracase el primero. Es una entidad que afecta aproximadamente el 1% de la población, incidiendo más en el sexo femenino en una relación aproximada de 2,5 a 1. La edad media de presentación oscila entre los 40 y 60 años. Pueden presentarse en forma bilateral en un 10% de los casos aproximadamente. Existen enfermedades sistémicas que pueden desencadenarlo, entre las que podemos mencionar al hipotiroidismo, artritis reumatoidea, acromegalia. etc. El embarazo es una entidad fisiológica que puede desencadenar la sintomatología, la cual remite una vez finalizado el mismo. En usuarios frecuentes de computadoras se ve mayor incidencia de esta patología. Reseña Histórica: Repasando un tanto la historia de esta entidad, podemos ver que a principios del Siglo XX, Marie y Foix reportaron la compresión del nervio mediano a nivel del carpo en autopsia de una mujer de avanzada edad con atrofia tenar bilateral. En el año 1924 Galloway y Mackinnon realizaron la primera sección del ligamento anular del carpo en un paciente que paciente con sintomatología compresiva post traumática del nervio mediano. En 1947 Brain y colaboradores publicaron el primer trabajo científico de síndrome de túnel carpiano y su tratamiento quirúrgico, donde se describía además la signosintomatología. En la década del 60, se popularizó la descompresión del nervio mediano con las publicaciones de George Phalen, a partir del cual se realizaron distintas variantes de esta metodología a cielo abierto. El abordaje endoscópico del túnel carpiano se desarrolló a mediados de la década del 80, siendo sus precursores Okutsu, Chow y Agee. Los primeros aplicaron una técnica biportal (doble abordaje) y el último propulsó la técnica monoportal. Material y métodos. El Servicio de Neurocirugía de este Hospital comenzó a realizar abordajes del Síndrome del Túnel Carpiano por vía endoscópica a principios del año 2000. Hasta el 31 de julio del año 2005 hemos intervenido 36 pacientes, con un total de 44 procedimientos dado que ocho pacientes padecían esta enfermedad en forma bilateral. Treinta y cuatro fueron hechos en mujeres y diez en hombres. La edad promedio fue de 55,5 años. Los parámetros que se utilizaron para el diagnóstico de esta patología fueron la clínica y el electromiograma con velocidad de conducción. Los parámetros clínicos fundamentales son el dolor (a predomino nocturno) en el miembro superior afectado, parestesias, trastornos sensitivos en el territorio del nervio mediano y de la movilidad fina de la mano. La técnica quirúrgica que empleamos es la biportal. La misma consiste en la realización de dos abordajes, uno a nivel de la cara ventral de la muñeca y el otro en la palma de la mano. El primero es en sentido horizontal y tiene una longitud aproximada de un centímetro. Por este abordaje se introducirá a posteriori la cánula de trabajo. El segundo abordaje está localizado en la intersección de dos líneas: una que prolonga el borde cubital del dedo pulgar en abducción y la otra es la continuación de una línea vertical que prolonga el tercer espacio interdigital. La anestesia utilizada es local con Lidocaína sin epinefrina o Bupivacaína. Se incide la piel a nivel de la muñeca, se disecan los planos subyacentes y una vez individualizada la aponeurosis antebraquial se la incide longitudinalmente. Con la ayuda de un disector se individualiza el túnel del carpo. Introducimos la cánula de trabajo con su trocar que saldrán por la incisión palmar. A continuación se retira el trocar y se introduce el endoscopio. Con la asistencia de un monitor conectado al endoscopio mediante una cámara de televisión procederemos a la sección del ligamento del carpo. Finalizada la sección del ligamento, se retira la cánula de trabajo y a continuación realizamos hemostasia por compresión y se cierran ambos abordajes. A continuación se venda la mano y muñeca. El miembro intervenido deberá permanecer elevado por arriba del corazón para disminuir las posibilidades de edema postoperatorio. El paciente deberá movilizar los dedos de la mano en el postoperatorio inmediato. Se indica en forma sistemática corticoides intraoperatorios en una dosis de 8 miligramos de dexametasona y protección gástrica con ranitidina. En el postoperatorio se les indica una combinación de Diclofenac 50 miligramos y Paracetamol 400 miligramos cada 8 horas, durante los primeros cuatro días, y luego se comienza la disminución de la dosis. Los puntos fueron extraídos entre los seis y diez días. El tiempo promedio de duración del acto quirúrgico, incluyendo la aplicación del anestésico fue de 20,6 minutos. Los pacientes no requirieron internación. Los pacientes intervenidos con esta técnica endoscópica cumplían con los criterios de inclusión. Se debe considerar los criterios de exclusión descriptos por la bibliografía como ser: 1) absolutos (deformidad traumática de muñeca, pacientes que no toleran el procedimiento con anestesia local, tenosinovitis recurrente, reducción en la extensión de la muñeca, pacientes anticoagulados, infecciones de la mano, linfedema post radioterapia, cicatrices en palma de mano que abarque planos subyacentes, cirugía previa del túnel carpiano) y b) relativos (artritis reumatoidea y shunt arteriovenoso distal para hemodiálisis). Resultados: No se registraron complicaciones intraoperatorias en ninguno de los cuarenta y cuatro procedimientos realizados. Al momento actual ningún paciente se reportó al Servicio de Neurocirugía padeciendo recidiva de la entidad. Se presentaron dos complicaciones postoperatorias que dejaron secuelas a los pacientes. Una paciente al realizar tratamiento de rehabilitación kinésica en otra institución sufrió una quemadura localizada en la palma de la mano que dejó cicatriz retráctil. No requirió tratamiento de la misma. Otra paciente con marcado compromiso sensitivo preoperatorio en el territorio inervado por el nervio mediano, a quien se le había indicado la intervención quirúrgica en el año 1998 y se sometió al tratamiento en marzo del año 2005, continúa con marcado déficit sensitivo. Una paciente presentó hematoma postoperatorio que cedió en forma espontánea no dejando secuelas. La sintomatología dolorosa cedió en todos los pacientes en el postoperatorio inmediato y pudieron comenzar a desarrollar sus tareas en forma normal aproximadamente a las cuatro semanas de haber sido intervenidos. No se detectaron complicaciones infecciosas. Las cicatrices fueron pequeñas y evolucionaron normalmente. Conclusiones: Si bien la serie de pacientes intervenidos quirúrgicamente con esta técnica es relativamente pequeña, podemos afirmar que los resultados se asemejan a los de la literatura mundial, y confirman que el grado de complicaciones en comparación con la cirugía a cielo abierto del Síndrome del Túnel Carpiano no es mayor. Cabe señalar que el tiempo de seguimiento de algunos pacientes es mayor que en las grandes series publicadas. Esto se debe a que en nuestra Institución poseemos una población cerrada que permite el control a largo plazo. El tiempo quirúrgico es menor que a cielo abierto. Se utiliza menor dosis de anestésicos. No hay complicaciones postquirúrgicas con las cicatrices como están descriptas en pacientes intervenidos a cielo abierto. El tiempo de recuperación y de reinserción laboral es menor. Bibliografía: 1. Agee J, Tortosa R, Berry D, et al.: Endoscopic release of the carpal tunnelrandomized prospective multicenter study. Proceedings of the Forty-fith Annual Meeting of the American Society for Surgery of the Hand, Toronto, Canada, September 24-27, 1990. 2. Chow JCY: Endoscopic realese of the carpal ligament: a new technique for carpal tunnel syndrome. Arthroscopy 1989: 5:19-24. 3. Gimenez DF, Gibbs SR, Clapper AT: Endoscopic treatment of carpal tunnel syndrome: a critical review. J. Neurosurgery. 1998; 88:817-826. 4. Michlivitz Sl: Conservative interventions for carpal tunnel syndrome. J Orthop Sports Phys Ther. 2004 Oct;34(10):589-600. 5. Okutsu I, Ninomiya S, Natsuyama M, et al: Subcutaneous and examination under Universal Endoscope. J. Jpn Orthop Assoc. 1987; 61:491-498. 6. Phalen GS, Kendrick, JI: Compression neuropathy of the median nerve in the carpal tunnel. JAMA 1957; 164,5:524-530. 7. Phalen GS: Reflection on 21 years experience with the carpal tunnel syndrome. JAMA 1970; 212, 8:1365-1367. 8. Verdugo RJ, Salinas RS, Castillo J, Cea JG. Surgical versus non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD001552.