DR RICARDO TOPOLANSKI

178 PESCANDO EN INTERNET
DR RICARDO TOPOLANSKI
178 PESCANDO EN INTERNET
SOCIEDAD GINECOTOCOLÓGICA DEL URUGUAY [SGU]
www.sgdelu.org
SOCIEDAD GINECOTOCOLÓGICA DEL INTERIOR DEL URUGUAY [SOGIU]
www.sogiu.com
27 de mayo de 2005.
Si quieres que se reconozcan tus méritos, considera los méritos de los demás
(Proverbio oriental)
Esta es una imagen realmente antigua de la vara de Esculapio con la
serpiente. Se encuentra en Roma en una isla del río Tiber y tiene una
interesante historia, que les reproduzco, de una investigación de Stenn
sobre el caduceo: “Esculapio existió realmente en Tesalia y era un
médico de gran fama. Después de su muerte fue deificado (como
sucedió con Imhotep en Egipto) y entonces empezaron las leyendas, siendo venerado en
Atenas y Corinto, y en Pergamo, ciudad donde nació Galeno. En -293 se desarrolló una
grave epidemia en Roma; desesperados sus gobernantes consultaron con los oráculos de
Sibilina, y éstos aconsejaron que trajesen a Esculapio de Epidauro. A tal fin le enviaron
una galera, la cual regresó trayendo a bordo una serpiente sagrada. Cuando la
embarcación entró en aguas del Tiber, acercándose a la Isola Tiberina de Roma, la serpiente saltó a tierra y la
epidemia cesó en seguida. Como prueba de gratitud los romanos construyeron un barco de piedra, al sur de la
isla. En la proa de la nave se ven las figuras de Esculapio y la serpiente, y el mástil está representado por un
obelisco. En dicha isla se halla hoy la iglesia de San Bartolomé y el Hospital de San Juan de Dios.” (Dr.
Frederick Stenn)
DIABETES GESTACIONAL. LAS CONSECUENCIAS DERIVADAS DE NO
TRATARLA. Este es un tema importante, porque muchas veces no se tiene en cuenta la
posibilidad de que una mujer grávida, desarrolle por primera vez una diabetes en el curso
del embarazo por el que está consultando, lo cual puede complicar la evolución del mismo.
En el AMERICAN JOURNAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, 2005; 192: 98997, O Langer, Y Yogiev, O Most y EMJ Xenakis de la Universidad de Columbia y de la
Universidad de Texas en San Antonio, publican un trabajo seleccionado por los editores.
La diabetes gestacional (DG) se define como una intolerancia hacia los hidratos de
carbono de severidad variable, que se diagnostica por primera vez durante el embarazo y
que es el reflejo de un riesgo continuo para un resultado adverso. Es una entidad clínica que
genera controversias; se cree que desenmascara una anomalía metabólica caracterizada por
una insuficiencia insulínica relativa y un aumento de resistencia a la misma. Está bien
confirmado que un diagnóstico de DG es un factor que se asocia a un riesgo, que varía entre
el 30% y el 70%, de desarrollar la enfermedad en un segundo embarazo y más tarde en la
vida, una diabetes tipo 2. Las mujeres obesas embarazadas de mayor edad, que necesitan
insulina al momento del registro, son las de mayor riesgo. Por el contrario, la asociación
entre el diagnóstico de DG y los resultados a corto plazo del embarazo, como la
macrosomía, los traumatismos obstétricos al nacimiento y las complicaciones metabólicas
neonatales, no están todavía bien confirmadas.
Las opiniones sobre la DG como una entidad clínica han sido más prolíficas que los
datos emanados de investigaciones. Existe una pobreza de informes y deficiencias en los
pocos estudios publicados, que constan de pocos casos y cuyos controles fallan en relación
con factores de confusión como la etnia, la obesidad materna, la edad y la paridad. Sin
embargo persiste el debate sobre si la identificación y el tratamiento de la DG, es
beneficioso. La hipótesis de los autores es que una DG no diagnosticada ni tratada, lleva
consigo un riesgo significativo de morbilidad perinatal que, puede no aparecer en las
mujeres no diabéticas y en aquellas en las cuales se la diagnostica, cuando se tratan en
tiempo y forma adecuada.
Se compararon 555 mujeres con DG diagnosticada después de las 37 semanas (es
decir, que no fueron tratadas durante el embarazo) con 1110 mujeres con diabetes mellitus
tratadas por su diabetes durante el embarazo y con 1110 mujeres no diabéticas de control
que tuvieron su parto el mismo año, pareadas además por obesidad, paridad, etnia y edad de
gestación al momento del parto. Las mujeres no diabéticas y las que no fueron tratadas
durante el embarazo se parearon por las visitas prenatales.
Se efectuó un rastreo de la diabetes a 1h, prueba oral de la glucosa (50g). En los
casos en que obtuvieron concentraciones de 130mg/dl o menos a 1h, se efectuó un test de
tolerancia a la glucosa con 100g por vía oral. Las mujeres del grupo control fueron
significativamente más jóvenes y tuvieron tasas menores de macrosomías previas y de DG.
Se observó un 59% de casos con resultados adversos en el grupo de mujeres no tratadas, de
18% en las que fueron tratadas y de 11% en las no diabéticas. La morbilidad fue 2 o 3 veces
más alta en el grupo de mujeres no tratadas: el grupo no tratado tuvo una tasa
significativamente más alta de resultados neonatales adversos, comparado con los otros dos
grupos que tuvieron resultados similares. Se investigaron las siguientes morbilidades: óbito
fetal, macrosomía/grande para la edad de gestación, hipoglicemia neonatal, eritocitosis e
hiperbilirrubinemia.
No hay consenso en relación con el criterio y la asociación de DG con la morbilidad
y mortalidad perinatales, cuestionándose incluso que se trate de una entidad clínica. Debido
a que no es posible, por razones éticas, efectuar una investigación aleatorizada, se empleó
un diseño de casos controlados como una alternativa adecuada que requiere, a menudo,
menos casos clínicos para demostrar una determinada asociación. Este estudio fue el más
grande efectuado hasta el momento, con suficiente poder para evaluar las morbilidades
anotadas en el párrafo anterior. Se destaca que en esta investigación, se pudo evaluar la
magnitud del riesgo de patologías neonatales, observándose un aumento de distocias de
hombros, de complicaciones metabólicas y de ingreso a CTI. Los resultados perinatales del
grupo de DG, y la frecuencia de cesáreas para los tres grupos.
Se cuestiona si la DG, lo mismo que grados menores intolerancia a la glucosa
requieren tratamiento. En este estudio, el grupo de DG no tratado, se encontró una
morbilidad significativa en cada categoría de severidad (se estratificaron las pacientes de
acuerdo al grado de hiperglicemia) cuando se las comparó con el grupo de DG tratado.
Según los autores de esta importante investigación, cuando se habla de DG hay que tener en
cuenta tres condiciones para poder categorizarla como una entidad clínica real: 1) que
exista un desvío de la fisiología normal, 2) que se demuestre un resultado adverso del
embarazo y 3) que el tratamiento condicione una mejoría en los resultados, lo cual ocurrió
en esta investigación. La presencia de alteraciones fisiopatológicas ya fue demostrada
previamente: la DG no diagnosticada y no tratada lleva consigo riesgos significativos de
morbilidad y mortalidad perinatales en todos los grados de severidad de la enfermedad.
Estas condiciones no se observan en pacientes no diabéticas y en aquellas con DG tratadas
a debido tiempo y en forma adecuada.
TERAPIA HORMONAL DE LIBERACIÓN TRANSDÉRMICA PARA EL
TRATAMIENTO DE LAS MUJERES MENOPÁUSICAS. Se trata de una revisión
efectuada para SIICsalud y publicada el 03/05/05, por Lee Shulman de la Northwetern
University, EEUU. La menopausia se produce como consecuencia de la pérdida gradual o
rápida de los esteroides sexuales, debida en el primer caso a factores naturales y a factores
quirúrgicos en el segundo. Como es sabido, se asocia con mucha frecuencia a una gran
variedad de síntomas y a un aumento de los riesgos para la salud. Desde las últimas
décadas, la terapia hormonal es la piedra angular del tratamiento, para el cual existen una
serie de diferentes regímenes que fueron diseñados para prevenir algunos de los riesgos
previsibles, tales como la osteoporosis y la atrofia urogenital y para tratar algunos de los
síntomas más frecuentes.
Muchos de los estudios de observación que se hicieron, evaluaron esta forma de tratamiento
y valoraron el impacto de los estrógenos, aislados o asociados con gestágenos, sobre otros
aspectos clínicos, como el riesgo cardiovascular, la aparición de cáncer de mama y las
alteraciones cognitivas. Muchos de estos estudios mostraron un fuerte impacto positivo o
neutro sobre distintas variables clínicas y fuera de un cierto aumento del riesgo de eventos
tromboembólicos (como tienen los anticonceptivos orales) y de un pequeño aumento del
riesgo de cáncer de mama, se considera que las TH son beneficiosas en relación con
muchos aspectos de la salud, en las mujeres que las usan.
El impacto positivo de los diferentes regímenes orales y no orales, tanto para la prevención
de la osteoporosis, así como para el tratamiento de los síntomas vasomotores y de la atrofia
urogenital está bien documentado por ensayos rigurosos. Sin embargo, aún faltaba hacer
una evaluación de los llamados beneficios emergentes: la reducción de eventos
cardiovasculares, la prevención del mal de Alzheimer, la degeneración macular, la pérdida
de dientes y las arrugas de la piel, entre otros, para lo cual se efectuaron estudios
prospectivos.
Estudio WHI (Women’s Health Initiative) Es un estudio multicéntrico a 15 años, que
incluyó a 168.000 mujeres posmenopáusicas entre los 50 y los 79 años de edad. Este
estudio está constituido por tres ensayos clínicos diferentes: la modificación de la dieta, el
suplemento con calcio y vitamina D y el tratamiento hormonal. A tal fin se distribuyeron en
forma aleatoria 16.800 mujeres posmenopáusicas con un promedio de 65 años (50 a 79)
con útero, en dos grupos: TH, 8.506 mujeres y placebo, 8.102 mujeres, a las que se
administró un solo tipo de régimen hormonal, que estaba constituido por la ingestión diaria
de 0. 625mg. de estrógenos conjugados de equino, más 2.5mg de acetato de
medroxiprogesterona.
Un detalle que no se enfatizó debidamente es que, para que el ensayo fuese lo más posible
al azar, se eligieron mujeres asintomáticas, puesto que se conocen bien los efectos del os
estrógenos sobre los síntomas vasomotores, lo cual podía hacer perder el enmascaramiento.
(De hecho, este enmascaramiento se perdió en casos individuales, cada vez que una
paciente tenía una metrorragia, lo cual ocurrió con cierta frecuencia dada la edad de las
mujeres involucradas en la experiencia. También la pérdida de pacientes fue excesivamente
elevada debido a estos accidentes, lo que llegó a poner en riesgo la validez de los estudios
estadísticos) Debido a esta exigencia del diseño, la edad promedio de las participantes
resultó ser de 63 años, la mayoría de las cuales hacía por lo menos 10 años que estaban en
menopausia (o desde la última vez que se trataron con TH). En este ensayo se demostró el
aumento de fenómenos tromboembólicos y cardiovasculares y una tendencia al aumento de
cánceres mamarios, empeoramiento cognitivo por un lado y una disminución de las
fracturas osteoporóticas y de detección de cáncer de colon. En el brazo de asignación a TH
sólo con estrógenos o placebo, no se observó aumento de riesgos cardiovasculares en
general o aumento en la detección de cáncer de mama. De hecho, se observó una tendencia
marcada hacia la disminución del riesgo de estos eventos, sobre todo en las mujeres que
recibieron la TH inmediatamente después de la menopausia. En este brazo de la
investigación se observó también la reducción en el número de fracturas por osteoposis y
no se observaron modificaciones en el riesgo de cáncer de colon. Se identificó sin embargo
un aumento de los trastornos cognitivos.
Entre los sesgos bien determinados, se identificó la falta de terapias hormonales
alternativas: no se evaluaron otros estrógenos y gestágenos orales y otros regímenes de
administración, por lo que no se pueden sacar conclusiones acerca de sistemas de
administración más fisiológicos, como la vía transdérmica (que obvia el pasaje hepático
con la correspondiente transformación metabólica y los efectos secundarios de la misma)
que, tal vez hubiera determinado un perfil diferente de la ecuación riesgo/beneficio.
Terapias transdérmicas. En varios estudios se evaluó el efecto de la TH estrogénica o de
diferentes formulaciones de la combinada con gestágenos, sobre la sintomatología
menopáusica, la calidad de vida o ambas cosas, con resultados variables. Por ejemplo, la
TH estrogénica no mejora la calidad de vida en mujeres que no la tienen comprometida por
los síntomas vasomotores, tal como surgió en el estudio WHI, en el cual no se administró la
TH a mujeres con estos síntomas por las razones de diseño ya vistas. En otros estudios
prospectivos, aleatorios y pareados, en los que las mujeres fueron tratadas con parches, en
diferentes regímenes, se encontró una reducción significativa del índice de Kupperman que
mide la intensidad de la sintomatología menopáusica, en relación con el grupo placebo.
Entre los aspectos investigados se observó que, ninguno de los regímenes investigados,
presentó hiperplasia endometrial, impacto adverso sobre los niveles del colesterol o los
lípidos, asociándose a un descenso del nivel de los triglicéridos y a una tasa creciente de
amenorreas.
Conclusiones. Los estudios de los últimos años sobre la TH se difundieron como
probatorios de la ausencia de beneficios de la misma y de la presencia de riesgos posibles y
considerables. Sin embargo, “una evaluación de éstos y de otros estudios, muestra a la TH
como una opción segura y confiable para el tratamiento de los síntomas menopáusicos y
muchas de las morbilidades de la menopausia, como la osteoporosis y la atrofia urogenital.
Muchos de los llamados beneficios emergentes, como la reducción del riesgo
cardiovascular y la prevención del mal de Alzheimer, se producirán cuando la TH se inicia
inmediatamente después de la menopausia.” (Y no después de 10 o más años de ocurrida.)
La frecuencia de eventos tromboembólicos con los regímenes transdérmicos fue igual a la
de las mujeres asignadas a los grupos placebo.
El empleo de estos sistemas es cada vez más frecuente, ya que los resultados en relación
con la sintomatología son similares a los que se obtienen con los regímenes orales, a lo que
se une una mayor comodidad de administración. De todos modos, el impacto sobre la
calidad de vida y la continuación del tratamiento (compliance) ilustran siempre sobre la
necesidad de que la TH se adapte a la persona (el tratamiento es a la medida y no de
confección de acuerdo a una manida frase repetida a lo largo de los años por los que nos
dedicamos intensamente a esta forma de tratamiento), teniendo en cuenta el impacto sobre
parámetros fisiológicos, estilo de vida, factores de riesgo individuales, componentes
gestágenos y los deseos y necesidades particulares de cada paciente.
R.T.