8- Adición o Eliminación de Servicio Contratado

NETBANKING REGIONAL
SOLICITUD DE ADICIÓN O ELIMINACIÓN DE SERVICIO
CONTRATADO
I. INSTRUCCIONES DE USO
Este formulario debe utilizarse en caso el cliente requiera Asociar o Eliminar un Servicio Contratado. Podrá adicionar o eliminar opciones de menú derivadas del
servicio Contratado hasta a un máximo de 10 usuarios con este formulario. Si requiere adicionar más usuarios, utilice varias veces este formulario.
II. DATOS GENERALES DEL CLIENTE
1. Lugar:
2. País:
3. Fecha:
4. Nombre ó Razón Social:
5. Número único del cliente:
6. Nombre del Representante Lega
Apoderado o Firma Autorizada:
7. Tipo y Número de Documento
de Identidad
(Reservado Banco)
---
III. SELECCIONE EL TIPO DE SOLICITUD (Únicamente deberá seleccionar una opción)
ASOCIACIÓN DE SERVICIO CONTRATADO
IV. SELECCIONE EL SERVICIO CONTRATADO
ELIMINACIÓN DE SERVICIO CONTRATADO
(*Las comisiones podrán ser mensuales o por transacción, dependiendo del servicio.)
1. SERVICIOS ELECTRONICOS BANCARIOS (Soporta los siguientes servicios)
COMISIÓN POR
TRANSACCION *
SERVICIO
Acceso a NetBanking Regional
VALOR DE LA
COMISIÓN *
SERVICIO
CUENTA PARA COBRO
DE COMISIÓN
Pago de Nómina
Transferencia Interbancarias TEF
10.00 USD
Pago Proveedores y Terceros (a cuentas CITI)
Solicitud de Cheque de Gerencia
10.00 USD
Débito Preautorizado a Terceros
Transferencias Internacionales
25.00 USD
Conciliación de Movimiento
2 . SERVICIO DE PROTECCION DE CHEQUES
V. ACTUALIZACIÓN DEL PERFIL DE USUARIO - SERVICIO CONTRATADO
ACTUALIZACIÓN DEL PERFIL DEL USUARIO
No.
NOMBRE COMPLETO DEL USUARIO
ELABORAR OPERACIÓN
AUTORIZAR OPERACIÓN
CONSULTAR OPERACIÓN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
VI. ESQUEMA DE AUTORIZACIÓN DE TRANSACCIONES - MONEDA BASE US DOLLAR
Si el esquema de autorización de su empresa en NetBanking es por TIPO DE CUENTA, los esquemas previamente establecidos aplicarán a los nuevos
servicios contratados. Si el esquema de autorización de su empresa en NetBanking es por TRANSACCIÓN, debe completar el siguiente cuadro:
LÍMITE DE MONTO USD DOLAR
No
TRANSACCIÓN
1
-------
2
-------
3
-------
4
-------
5
-------
INDEFINIDO
MÍNIMO
($)
MÁXIMO
($)
COMBINACIONES APLICABLES
COMBINACIÓN
1
COMBINACIÓN
2
COMBINACIÓN
3
COMBINACIÓN
4
IMPORTANTE:
1. Declaro que tengo suficientes facultades para firmar el presente documento/formulario y que las mismas no han sido de ning una manera limitadas, revocadas o restringidas de tal forma que me impidan a requerir lo aquí
contenido. 2. Libero al Banco de toda responsabilidad por cualquier tipo de daño, perjuicio o acto fraudulento que se ejecute en virtud del presen te requerimiento, por lo que como representante de la entidad requirente estoy
conciente que mi representada deberá asumir cualquier perdida o indemnización que derive. 3. El presente requerimiento, modifica de la manera indicada las instrucciones iniciales o que hasta la fecha se hayan dado al Banco,
por lo que mi representada declara el conocimiento en cuanto a la revocatoria de las instrucciones anteriormente giradas y su implementación acorde al presente formulario.
NO DEJAR CASILLAS SIN COMPLETAR – SOLICITUDES INCOMPLETAS NO SERÁN PROCESADAS
AUTORIZACIÓN DE LA SOLICITUD
ESPACIO RESERVADO PARA USO DEL BANCO
Firma Funcionario que verificó datos y firma del cliente. Sello de la Unidad
Firma del Representante Legal, Apoderado o
Firma Autorizada
Sello de la Empresa
Nombre: ____________________________________
SOEID: _______________
Formulario de Solicitud de Cambios NetBanking Regional – Solicitud de Adición o Eliminación de Servicio Contratado Vigente a partir de Noviembre 2011