Manejo de los Pólipos de la Vesícula Biliar

Manejo de los Pólipos de la Vesícula Biliar
William C. Gallahan, MD, Jason D. Conway, MD, MPH
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 359–367
El uso cada vez mayor y el avance constante de la resolución de las imágenes en la
práctica clínica conducen a menudo a hallazgos “anormales” de significado incierto.
Los pólipos de la vesícula biliar (PVB) es un buen ejemplo de ello, ya que son
frecuentemente diagnosticados en las ecografías de abdomen de rutina. Cualquier proyección de la
mucosa en la luz de la vesícula biliar se define como una lesión polipoide independientemente
del potencial neoplásico. Muchos de los PVB se han diagnosticado incidentalmente después de la
colecistectomía para los cálculos biliares o por cólico biliar. La prevalencia estimada de los PVB varía
según las características demográficas, pero en general se considera que es aproximadamente del 5% 1,2 .
La gran mayoría de los PVB son benignos y cáncer de vesícula biliar es una enfermedad muy rara. La
estimación de nuevos casos de cáncer de la vesícula y de otros cánceres biliares sólo representaban el
0,66% de los casos de cánceres nuevos estimados en los Estados Unidos en 2009, lo que representa sólo
0,60% de nuevas muertes por cáncer 3.
CLASIFICACIÓN
En 1970 fue propuesta una clasificación de los tumores benignos y pseudotumores de la vesícula biliar 4.
Los tumores benignos son: los adenomas, lipomas, hemangiomas, y leiomiomas. Los pseudotumores
benignos incluyen: los adenomiomas, pólipos de colesterol e inflamatorios, y la
mucosa heterotópica del estómago, páncreas ó hígado. La clasificación aceptada actualmente divide a los
pólipos en: neoplásicos (adenomas, carcinoma in situ) y no neoplásicos, estos últimos comprenden el
95% de las lesiones 5.
El más común de los pólipos no neoplásicos son los pólipos de colesterol. Estos se producen
cuando la lámina propia está infiltrada por macrófagos espumosos cargados de lípidos.
Los pólipos de colesterol representan alrededor del 60% de todos los pólipos de vesícula biliar y por lo
general son menores de 10 mm. A menudo, los pólipos de colesterol son múltiples 5. La
Adenomiomatosis de la vesícula biliar es una hiperplasia causada por la proliferación excesiva de
epitelio superficial, que puede invaginar en la capa muscular, es una lesión benigna y representa
aproximadamente el 25% de los pólipos de vesícula biliar y por lo general se localiza en el fundus,
como un pólipo solitario 10 a 20 mm. La Adenomiomatosis no se considera neoplásica 5. Los
pólipos inflamatorios representan aproximadamente el 10% de pólipos de la vesícula biliar y son el
resultado del tejido de granulación y fibroso secundarios a la inflamación crónica,
típicamente < de 10 mm y no son neoplásicos 5. Los Adenomas representan alrededor del 4% de los PVB
y se consideran neoplásicos, de tamaño variable desde 5 a 20 mm, generalmente solitarios, y a menudo
asociados a cálculos 5. La progresión de adenoma a adenocarcinoma no está claro. Varios estudios apoyan
la potencial progresión .Kozuka y col 6 analizaron 1.605 piezas de colecistectomía y encontraron trazos de
transiciones histológicas de los 11 adenomas benignos, 7 adenomas con cambios de
malignidad, y 79 carcinomas invasivos. Otros reporte de casos sostienen la progresión de adenomacarcinoma7. Sin embargo esta progresión no parece ser la vía predominante de la carcinogénesis en la
vesícula biliar, ya que las mutaciones K-ras no han sido detectadas en los carcinomas de la vesícula
biliar asociados a un adenoma8 Finalmente, están los pólipos neoplásicos misceláneos raros que incluyen
a los leiomiomas, lipomas,neurofibromas, y carcinoides de diferentes tamaños que comprenden el 1% de
los pólipos vesiculares.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los PVB en general no producen síntomas, en ausencia de otros hallazgos, el pólipo puede
ser considerado una fuente de cólicos biliares 9,10
Terzi y col 11 en una serie de 74 pacientes colecistectomizados por PVB , 91% presentaron síntomas
frecuentemente dolor en hipocondrio derecho, náuseas, dispepsia e ictericia, sin embargo el 60% de los
pacientes también tenía cálculos vesiculares, por lo que no es claro si los síntomas fueron producidos por
los pólipos. No hubo diferencias de los síntomas entre pólipos benignos vs malignos. En otro estudio el
64% de los PVB se diagnosticaron durante el seguimiento por otras patologías. El 23% presentó síntomas
abdominales, y el 13% presentó alteración del hepatograma 12.
Los pólipos de colesterol pueden desprenderse y comportarse como un cálculo y producir obstrucción, y
ser causa de cólicos biliares, pancreatitis 5, colecistitis aguda, 13 e incluso, hemobilia masiva 14
FACTORES DE RIESGO
Los síndromes de poliposis congénitas, como Peutz-Jeghers y Gardner pueden desarrollar PVB 15, 16 , así
también como la hepatitis B crónica en un reciente estudio retrospectivo en China 17
Los factores de riesgo propuestos para pólipos malignos de vesícula biliar incluyen: edad superior a 60
años, presencia de cálculos biliares, colangitis esclerosante primaria y tamaño del pólipo superior a 6
mm, solitario, y sésil.
DIAGNÓSTICO
La mayoría de los PVB se diagnostican durante una ecografía abdominal. Se presentan como una imagen
fija, hiperecogénica que resalta a la luz de la vesícula biliar, con o sin sombra acústica (Fig. 1) 9 La
precisión de la ecografía para el diagnóstico de estas lesiones ha sido cuestionada. Para Yang y col 18 la
sensibilidad diagnóstica de la ecografía fue del 90% y la especificidad del 94% especialmente cuando no
hay cálculos biliares presentes. Sin embargo, para Akyurek y col 19 la ecografía abdominal tuvo una
sensibilidad del 20% en el diagnóstico los pólipos < de 1cm y del 80% en pólipos > de 1cm. En otro gran
estudio retrospectivo de 417 pacientes con PVB diagnosticados por ecografía abdominal, un tercio de los
pacientes no tuvieron pólipos en la colecistectomía 12 Chattopadhyay y col 20 en una serie de casos
retrospectiva de 23 pacientes con diagnóstico por ecografía de pólipos antes de la cirugía, establecida la
línea de corte para el tamaño en 1cm, la sensibilidad fue del 100%, la especificidad 87%, y el valor
predictivo positivo del 50% en el diagnóstico de malignidad. Si bien la ecografía abdominal es
considerada el primer estudio para el diagnóstico, no es definitiva en relación a la presencia de un pólipo
ó su potencial maligno.
Fig 1
Fig. 1. Ultrasound image: sagittal grayscale sonogram of
the gall bladder. A solid soft issue
mass within the gall bladder is noted (white arrow). This
mass appears adherent to the
nondependent wall of the gall bladder without posterior
shadowing. This mass was not
mobile during real-time dynamic imaging with the
patient in different positions. The sonographic
features are consistent with a polyp. GB, gall bladder; L,
liver. (Courtesy of Hisham
Tchelepi, MD.)
ROL DE LA ECOENDOSCOPIA
Su papel en la evaluación de la vía biliar y la vesícula ha sido bien definido, y esto incluye a los pólipos
con imágenes de alta resolución 21 . Sugiyama y col 22 en una serie de casos de 194 pacientes, la precisión
de la ecoendoscopía (EE) para distinguir correctamente el pólipo fue de 97%, superior al 76% de la
ecografía transabdominal. Los pólipos son más propensos a ser neoplásicos cuando en la EE hubiera
ausencia de definición de la muscular propia, fueran pólipos solitarios, sésiles y lobulados e isoecoicos al
hígado con ecotextura heterogénea. Estos criterios se utilizaron para crear una puntuación entre 0 a 20
puntos, así que si el punto de corte elegido fue 6 mm ó más, la sensibilidad, especificidad y exactitud
diagnóstica para pólipo neoplásico fue del 81%, 86% y 83,7%, respectivamente 23
No está claro si la EE es la única estrategia diagnóstica para el tratamiento de los pólipos. Cheon y col 24
examinó una serie de casos de 365, la EE fue de 88,9% sensible en detectar neoplasia en pólipos > de
1cm, pero sólo del 44,4% sensible cuando los pólipos fueron < de 1cm, los autores concluyen que la EE
por sí sola no es suficiente para determinar el curso del tratamiento de los pólipos < de 1cm.
Por otra parte, Cho y col 25 encontró que el hallazgo de áreas hipoecoicas en el núcleo de los pólipos de 20
mm la EE tuvo una sensibilidad del 90% y 89% en la predicción específica de neoplasia. La EE puede ser
más precisa que la ecografía transabdominal para determinar si los PVB son neoplasias, aunque no hay
suficiente evidencia para sugerir que la primera es una modalidad de diagnóstico definitivo.
OTRAS MODALIDADES DE IMAGENES
Jang y col 26 en el seguimiento prospectivo de 144 pacientes con pólipos de 1cm que fueron a la
colecistectomía y que a todos se les efectuó previamente ecografía transabdominal de alta resolución, EE
y Tomografía Computada (TC), la sensibilidad para malignidad de la ecografía de alta resolución fue
comparable a la EE (90% vs 86%, respectivamente), y ambos fueron mejores que el TC (72%), los
autores concluyen que la ecografía transabdominal de alta resolución puede ser otra modalidad de
imagen importante para los PVB. La experiencia con Tomografía por Emisión de Positrones con 18Fdesoxiglucosa (PET) aún es muy limitada 27.
MANEJO
El diagnóstico de un PVB conduce a dos preguntas: 1-es el causante de los síntomas? y 2- tiene que ser
removido? En relación a la primera pregunta, la mayoría son asintomáticos, y en relación a la segunda, el
médico debe saber cuándo indicar la cirugía y cuándo tener una conducta de observar, si bien el cáncer de
vesícula no es frecuente, conlleva un mal pronóstico.
(Fig. 2).
Algoritmo Propuesto para el Manejo de los Pólipos Vesiculares
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 359–367
LOS FACTORES DE RIESGO DE MALIGNIDAD
Numerosos estudios han intentado definir las características que aumentan la probabilidad de que un PVB
puedan ser maligno. Uno de ellos es el tamaño, desde hace mucho tiempo se ha observado que éste es un
factor importante. Koga y col 28 revisaron 411 pacientes colecistectomizados y encontraron 40 PVB, de
las cuáles 8 fueron adenocarcinomas. El 94% de los pólipos benignos fueron menores de 1cm mientras
que el 88% de los pólipos malignos fueron mayores de 1cm. Por lo tanto se consideró 1cm como tamaño
de corte para la probabilidad de malignidad. Terzi y col 11 encontraron una similar observación en relación
al tamaño en 100 pacientes colecistectomizados por pólipos, y además otros factores de riesgo como la
edad del paciente > de 60 años y la coexistencia de los cálculos biliares. Los cálculos biliares son
reconocidos como factores de riesgo para el desarrollo de carcinoma de vesícula biliar, probablemente
relacionado a la inflamación crónica 8. Yang y col 18 con una edad de corte de 50 años, el 99% de las
lesiones benignas estuvo presente en pacientes < de 50 años. Shinkai y col 29 analizaron 134
pacientes sometidos a colecistectomía para los pólipos de vesícula biliar encontraron que los pólipos
neoplásicos tienden a ser solitarios, mientras que los de colesterol típicamente son múltiples. Kwon y col
30
reportó que en 291 pacientes con pólipos en la colecistectomía, aquéllos > de 60 años, con pólipos
sésiles y de un tamaño de 1cm fueron factores de riesgo de pólipos malignos. Además de la litiasis, otro
factor de riesgo es la Colangitis Esclerosante Primaria (CEP) Leung y col 31 encontraron 4 pac con cáncer
de vesícula portadores de pólipos entre 7 y 14 mm, los autores concluyen que independientemente del
tamaño, en el paciente con diagnóstico de CEP debe considerarse la colecistectomía. Los pólipos únicos,
sésiles, de tamaño > de 1 cm y en pacientes > de 50 años debe considerarse la colecistectomía,
especialmente si el paciente además es portador de CEP.
HISTORIA NATURAL DE LOS POLIPOS DE LA VESICULA
Estudios recientes han tratado de definir más claramente la historia natural de los PVB. Ito y col 12
analizaron retrospectivamente 417 pacientes con pólipos de vesícula diagnosticados, no se detectaron
neoplasia cuando los pólipos fueron < de 6 mm. El 86% de los pólipos no modificaron su tamaño, y
creció el 6% en los controles ecográficos. La significancia del crecimiento de los PVB también ha sido
estudiado, Shin y col 32 en su revisión retrospectiva de 145 pacientes observan que la edad > de 60 años y
pólipos > de 1cm son indicaciones para la colecistectomía, y que los pólipos < de 1cm no requieren ser
removidos, porque la tasa de crecimiento no estuvo significativamente asociada a pólipos neoplásicos.
Colecchia y col 33 prospectivamente estudiaron 56 pacientes con pólipos < de 1cm por ecografías anuales
durante 5 años. Ningún paciente desarrolló síntomas, ni cambió el tamaño ni la morfología de los pólipos,
por lo que concluyen que la historia natural de los pólipos pequeños es benigna. Un reciente estudio, sus
resultados conducen a controversia. Park y col 34 en 1558 pacientes con
diagnóstico de PVB y seguidos en un promedio de 37 meses, encontraron 33 casos de pólipos
neoplásicos, el tamaño de estos fue > de 1cm y presencia de litiasis, por lo que estos dos factores fueron
los considerados de riesgo de malignidad. De todas maneras, el 46% de los pólipos neoplásicos fueron
menores de 1cm al momento del diagnóstico, por lo que los autores concluyen que aún lesiones pequeñas
deben ser controladas.
Un estudio retrospectivo reciente de la Mayo Clinic proponen que el valor de corte para malignidad sea <
de 1cm. En este estudio, 130 pacientes con diagnóstico de pólipos por ecografía y colecistectomía
posterior, encontró que 7.4% de los pólipos < de 1cm fue neoplásico, y concluyeron que el tamaño > ó
igual a 6 mm fue un factor de riesgo estadísticamente significativo como factor de malignidad. El valor
predictivo negativo de la ecografía abdominal para predecir malignidad fue del 100% cuando el corte
usado fue de 6 mm 35
INDICACIONES PARA LA COLECISTECTOMÍA Y RECOMENDACIONCIONES PARA EL
SEGUIMIENTO
Cualquier pólipo que produzca síntomas debe ser removido en el paciente en condiciones para ser
intervenido quirúrgicamente. En los pacientes asintomáticos, los datos mencionados previamente
argumentan contrariamente el corte de 1cm para considerar la cirugía. En pacientes con factores de riesgo
para la malignidad y un pólipo de 6 mm ó más, probablemente deba ser resecado. Los pacientes sin
factores de riesgo son buenos candidatos para la evaluación por EE. Aquéllos pólipos considerados de
alto riesgo por los criterios ecoendoscópicos deben ser resecados.
La cirugía de elección es la colecistectomía laparoscópica, excepto en casos cuando hubiera alta sospecha
de malignidad. Kubota y col 36 concluyen que un pólipo > de 1.8 cm tiene alta posibilidad de ser un
cáncer avanzado y debería resecarse por colecistectomía abierta, resección hepática parcial y posible
disección de nódulos linfáticos. Lee y col 37 también apoyan la exploración abierta cuando el riesgo de
malignidad es elevado. Los pólipos vesiculares no resecados deberían ser controlados por ecografías
seriadas. Guías claras en relación al intervalo del seguimiento no están disponible y las características
individuales de los pacientes deben ser consideradas, de todas formas estudios recientes sostienen un
intervalo de seguimiento cada 6 a 12 meses, y que debería continuarse por 10 años 9,33,34.
En una revisión reciente de Cochrane , los autores concluyen que no hay estudios randomizados para
indicar o no la cirugía en PVB, y recomiendan la realización de un estudio randomizado si la
colecistectomía estaría indicada en PVB < de 1cm 38
RESUMEN
En el manejo de los PVB, el objetivo principal es prevenir el desarrollo del carcinoma de vesícula biliar.
A menudo los pacientes con PVB sintomáticos son colecistectomizados. Los pólipos asintomáticos puede
ser un dilema para el médico tratante. Desde hace tiempo el tamaño del pólipo ha sido conocido como el
factor más simple de predicción de potencial maligno. Sin embargo,estudios recientes sugieren
que el tamaño de corte debe ser de 6 mm en comparación con la recomendación tradicional de 10 mm.
La edad y la presencia de cálculos biliares son otros factores importantes del paciente a considerar. La EE
puede jugar un papel importante en la estadificación de los pólipos en alto o bajo riesgo de malignidad.
La historia natural de los pólipos de la vesícula biliar sugiere que los pólipos menores
de 6 mm de tamaño pueden ser controlados con seguridad con las imágenes.
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