DIARREA EN EL EQUINO Prof M.V.JOSE ALBERTO GARCIA LIÑEIRO Prof. Adj. Área de Salud y Prod. Equina Facultad de Ciencias VeterinariasUNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES Anamnesis ES IMPORTANTE CONSIDERAR LOS SIGUIENTES ITEMS: A) Existen otros animales enfermos? La enfermedad parasitaria / infecciosa es una situación que afecta a varios pacientes o solo a uno. Aunque el animal bajo consideración hasta ese momento sea solamente uno, no puede descartarse la posibilidad que la causa de la diarrea se pueda relacionar a un agente infeccioso o parasitario. A menudo esta pregunta es fácil de contestar si incluye a un paciente donde se conoce bien su historia. B) Existieron acciones de manejo significativas o cambios asociados con el comienzo del problema? Si los cambios de rutina, particularmente si es muy diferente, o si ocurren muy bruscamente, pueden provocar manifestaciones clínicas en el tracto gastrointestinal que el equino ya tuvo hace un tiempo y estaban bajo control. El factor etiológico crítico es frecuente que impacte en el balance de la flora intestinal, (cambios de dieta, tratamientos con ciertos antibióticos, transportes, cambios de rutina de desparasitaciónes). Es también importante preguntar acerca de tratamientos previos con otros medicamentos que son conocidos por tener efectos potencialmente patógenos en el tracto gastrointestinal del equino, tal como D.A.I.N.E.S. y catárticos. C) Puede ser considerado un cólico? Según nuestra experiencia ciertos caballos con salmonelosis crónica pueden experimentar recurrentes períodos de cólicos de bajo grado que pueden responder adecuadamente a un tratamiento con flunixin. Si uno se toma el trabajo de chequear la temperatura y realizar el hemograma (considerando la cuenta de blancos) durante uno de esos episodios, quizá se encuentre un moderado aumento de temperatura y/o una significativa leucopenia. Estos animales están pasando por la misma situación; tal como mencionamos en el punto “B” síndrome diarrea /enterocolitis aguda, donde nuevamente el cólico quizá sea una parte de la presentación clínica. Como información adicional; las infestaciones grandes o pequeñas con Strongilus puede causar episodios recurrentes de cólico y el mismo también conducir a diarrea, cambiando la severidad y duración del cuadro. D) Se observó pérdida de peso? La diarrea puede producir perdida de peso por la anorexia propia del cuadro, y por la pérdida de agua. Si el paciente tuvo tendencia a perder peso antes del desarrollo de alguna diarrea o si la pérdida de peso ocurre o persiste igual, se debe profundizar la anamnesis en este punto, aun que el volumen de la diarrea no sea grande y el balance electrolítico del animal no sea precario. El punto es que la pérdida de peso crónica induce a la necesidad de pensar en otras condiciones tales como: enfermedad intestinal inflamatoria crónica (CIDB), neoplasia, parasitósis, y la enteropatía inducida por D.A.I.N.E.S. que podría ser la causa de la diarrea. Por ejemplo, si se encontrara edema ventral, apoyaría esta alternativa. EVALUACIÓN CLÍNICA BÁSICA MANEJO RÁPIDO DEL PACIENTE COMO GUÍA DE PREMISA BÁSICA: UN EQUINO ADULTO NO DEMOSTRARÁ DIARREA COMO UN SIGNO CLÍNICO A MENOS QUE EXISTA UNA DISFUNCIÓN COLÓNICA. EXAMEN FÍSICO Por experiencia práctica conocemos la importancia de observar la actitud general y la evaluación de los signos vitales en pacientes con enfermedad aguda. Si nosotros asumimos que la enterocolitis severa induce producción excesiva de prostaglandinas y citoquinas que son parte de la cascada del ácido araquidónico, podemos entonces entender lo mal que pueden sentirse un caballo afectado por el síndrome y que efecto tiene en la actitud y en los signos vitales. También es muy importante notar acá, que si en el caballo existe algún signo indicativo de dolor, es probable que el mismo este vinculado a una enterotoxemia severa. Debe considerarse que encontrar un pulso digital fuerte es mucho más indicativo de desarrollo de INFOSURA que la temperatura de la pared del casco. Además, como se indicó arriba, el estado general del organismo, la información de la pérdida de peso y el desarrollo de edema ventral en relación con un cuadro de diarrea, será útil para juzgar la severidad del problema, y quizá arrivar así a un diagnóstico más definitivo. En casos de diarrea crónica, debe considerarse en la evaluación del paciente el estado de la piel, ya que existen enfermedades como la Enteritis Eosinófílica, en la cual existe una dermatopatía comúnmente no pruriginosa. Es extremadamente importante hacer una evaluación acerca de la consistencia de la materia fecal y del su volumen, no solamente como diagnóstico de rutina sino también para proporcionar una guía para el manejo de la terapéutica. Por ejemplo, un alto volumen de diarrea líquida, típica de la colitis infecciosa aguda requiere intensa terapia de fluidos endovenosos, y quizá transfusión de plasma; en un paciente con volumen fecal bajo, sin considerar la consistencia, quizá el éxito del manejo provenga solo de un libre goteo de solución electrolítica. También, de la experiencia práctica conocemos que la observación del color de las mucosas y del tiempo de llenado capilar (TLLC) son importantes evaluadores del grado de enterotoxemia y deshidratación. Por más agudo que sea el caso, en la diarrea severa el tacto rectal no es muy útil en el diagnóstico, pero la evaluación en casos crónicos es esencial. Finalmente, la auscultación de los pulmones es parte de la evaluación clínica de rutina en el caballo con severa diarrea aguda. La mayoría de los casos de diarrea aguda tienen los pulmones limpios; la auscultación de rales secos o húmedos indican la necesidad de lavaje traqueal y/o radiografía torácica para determinar si el problema pulmonar está directamente relacionado o no a la enfermedad que causa la diarrea. (ver pronóstico de diarrea aguda severa) PATOLOGÍA CLÍNICA Los exámenes básicos para todo equino con diarrea son los siguientes: 1) Hemograma completo 2) Proteínas plasmáticas, fibrinógeno 3) Química sanguínea, con especial atención al: Na, K, Cl, Ca total, creatinina y concentración de albúmina. La utilidad de estas mediciones necesita una explicación, particularmente en relación a la diarrea equina. En este contexto, tal vez el aspecto más útil del Hemograma completo es el recuento total de Leucoditos, (el grado de leucopenia en pacientes con enfermedad aguda puede dar alguna idea acerca de la severidad de la endotoxemia). Esto además puede ser evaluado con la concentración de creatinina en el suero; a menos que esta sea por daño renal, es un indicador del grado de colapso circulatorio periférico (shock endotóxico). El total de proteínas plasmáticas medido es extremadamente importante como indicador del grado de daño de mucosa intestinal; esto es significativo en la enteropatía con pérdida de proteínas, la cual tiene mayor implicancia en el pronóstico, tanto si el caso es agudo o crónico. El grado de hiponatremia y de hipokalemia refleja la severidad o la extensión de la lesión del colon, comúnmente ocurre en el equino, como resultado de diarrea aguda severa, por ello se necesita medir la concentración de Na y K en el plasma. La medición de la concentración de Cl y de Co2 total sanguíneo, es útil para evaluar el grado de acidosis inducida por la hipovolemia y por la pérdida de electrolitos. Hay que recordar que el total de Co2 actúa como indicador de la concentración de Hco3, siendo la concentración normal en el equino 25meq/l. Los casos de acidosis metabólica severos pueden llegar al valor total de 10-15meq/l de Co2. DIARREAS DE APARICIÓN BRUSCA Y MUY IMPORTANTES (DE POCAS HORAS/DÍAS DE DURACIÓN) ETIOLOGIAS MÁS FRECUENTES A) Salmonelosis B) Clostridium difficile overgrowth C) Infección Ehrlichia riticcii D) Cyathostomiasis E) Inducida por antibióticos F) Inducida por arena G) Intoxicación por cuasinosidos H) Clostridium perfinges A I) Peritonitis J) Enterocolitis micótica (muy rara) K) Arteritis viral equina (manifestación GI muy rara) PROCEDIMIENTO A CONSIDERAR DETERMINACIÓN DE LA ETIOLOGÍA a) Examinar la materia fecal con especial atención en: 1) Cultvos para Salmonela ( 5 muestras separadas y PCR) 2) Toxina de Clostridium dificcille; en medicina humana, es necesario determinar toxina a y b enviando muestras refrigeradas en forma inmediata al laboratorio. 3) Presencia de arena ( TEST DE ARENA); el resultado negativo no indica ausencia de arena 4) Presencia de huevos de Srongylus; no es real que la concentración fecal determine la severidad de la infestación; la historia y el examen físico son importantes como indicativos de esto, incluyendo el examen rectal. b) Respuesta a tetraciclina endovenosa (6 mg/Kg cada 24Hs); si hubo mejoramiento en las primeras 24hs es fuerte suponer en una infección por Erlichia risticci. c) Análisis de fluido peritoneal; recuento de Glob blancos de 10,000/ul es indicativo de una inflamación peritoneal. PRONOSTICO El pronóstico inicial depende de conocer el estado endotóxico (estado de las membranas, neutropenia y azotemia), hipoalbminemia e hiponatremia del paciente y de tener o no tener signos de infosura. Una severa hipoalbuminemia (1,5g/dl) implica la necesidad de dar plasma además del fluido endovenoso usual. Una severa hiponatremia (120 meq/l) implica una muy intensa Como indicamos arriba, un caso que responde a una simple dosis de tetraciclina EV de 6mg/kg justifica continuar con el tratamiento cada 24hs por 3 ó 4 días más. El mejor tratamiento corto para que el metabolismo del paciente esté estabilizado en el primero o segundo día, sin desarrollo de infosura y con el mejoramiento gradual de la diarrea dentro de la primera semana en respuesta al régimen terapéutico elegido. Durante este tiempo, está también indicado monitorear el tracto respiratorio, ya que como caso ocasional puede haber desarrollo micótico ( ¡debido al barrido de la mucosa?) que puede manifestarse como neumonía. Este desarrollo hace al pronóstico virtualmente grave. Además, por más que se haya estabilizado metabólicamente al paciente, el mayor enfoque debe hacerse con respecto al desarrollo del síndrome diarrea crónica. DIARREA DE 2 SEMANAS DE DURACIÓN (DIARREA CRÓNICA) ETIOLOGIAS MAS FRECUENTES 1) Cyathostomiasis 2) Salmonelosis 3) Inducida por arena 4) Enfermedad inflamatoria crónica del intestino (CIBD) a. causa desconocida: eosinofílica o no eosinofílica; la eosinofílica se presenta comúnmente como dermatopatía no pruriginosa. b. Infección por Mycobacterium aviar c. Inducida por Aines (colitis dorsal derecha); la anamnesis es muy importante. 5) Giardiasis 6) Infección intracelular por Lawsonia (en potrillos y caballos jovenes) 7) Peritonitis 8) Barrido persistente de la flora colónica normal ( indicando ambiente intracolónico insalubre) 9) Linfosarcoma entérico que involucra al colon. 10) Arteriopatía inducida por S. Vulgaris. PASOS A SEGUIR: Determinación de la etiología A) Palpación rectal (siempre es necesario hacer una enema con lidocaína previamente) 1) Corroborar el estado de la raíz craneal del mesenterio (arterias y nódulos linfáticos): alguna evidencia de arteriopatía es compatible con larvas migrantes de S. vulgaris. Normalmente los nódulos linfáticos mesentéricos no son palpables siendo su agrandamiento compatible con la enfermedad crónica inflamatoria del intestino (CIBD) o linfosarcoma. 2) Existen Tumores? Determinar Tamaño y localización!!!!!!: Esta referencia primaria de agrandamiento de los nódulos linfáticos a lo largo de las tenias del colon mayor coincide con Enfermedad intestinal inflamatoria crónica o linfosarcoma; pero una masa discreta necesita ser palpada y se debe hacer un esfuerzo para determinar si el tumor primario está dentro de la cavidad peritoneal, sobre la pared o sobre el lumen. 3) Está el Intestino impactado? La impactación…, es grande o chica?? La condensación del intestino delgado nos indica una extensa inclusión intestinal, con impacto negativo en el pronóstico. (ver ultrasonografía) 4) Determinar el grado de llenado del colon mayor; en algunos casos de diarrea crónica, el colon mayor puede no ser palpado porque está vacío. Este es un signo indicativo de lo extremadamente reservado del pronóstico. B) Ecografía transabdominal o transrectal: existe condensación del intestino? C) Proteína plasmática total: los valores bajos son más considerados con Enfermedad intestinal inflamatoria crónica, linfosarcoma o cyathostomiasis severa; los valores altos están más probablemente debidos a un incremento de la fracción globulínica que sería compatible con Cyathostomiasis crónica o peritonitis. Es muy importante conocer el valor real de albúmina y globulina. D) Química sérica con especial atención en: a) RELACIÓN Albúmina/Globulina. La albúmina se pierde preferencialmente en las enteropatias con pérdida de proteínas, pero cuando la pérdiad afecta a ambas , generalmente la situación orienta a casos severos de enfermedad intestinal inflamtoria crónica (E.I.I.C) b) Enzimas hepáticas: GGT, SDH: suelen estar aumentadas en algunos casos de E.I.I.C. especialmente si es causado por M. avium el cual afecta tanto al hígado como al intestino. E) Análisis de líquido peritoneal; es el más útil en caso de peritonitis. F) Examen de materia fecal, con especial atención en: 1) Cultivo para Salmonela; por lo menos 5 muestras seriadas y PCR 2) Presencia de parásitos; huevos de gusanos redondos, quistes de giardias, y ooquistes de crypto. Presencia de arena (test de arena); en caso de negativo no se considera libre de arena, pero es sospechoso encontrar su presencia. 4) Presencia / ausencia de protozoo: flagelares vs ciliares ( ej. Tricomonas ); se necesita hacer con materia fecal fresca. 5) PCR para Lawsonia intracellularis, especialmente en caballos jóvenes con hipoproteinemia. G) Biopsia de mucosa rectal: 1) Histopatología; es un indicador muy preciso para un diagnóstico definitivo; es importante incluir una tinción ácida para determinar M. avium (ver pronostico) 2) Cultivo de salmonela: es uno de los métodos más sensible en los cultivos fecales. H) Test de absorción de azúcar; indicado en disfunciones que involucran el intestino delgado que sería más compatible con m E.I.I.C. o linfosarcoma. En algunos casos severos de migración larval de S. vulgaris también haría mala absorción; (nota: en casos de CIBD, linfosarcoma o parasitósis donde la mayor lesión primaria se encuentre en el intestino delgado, la diarrea no será evidente). También debe considerarse A) Biopsia de hígado B) Radiografía abdominal para presencia de arena EL DIAGNOSTICO ADICIONAL A CONSIDERAR SERÍA UNA PEQUEÑA LAPAROTOMIA, QUE USUALMENTE REQUIERE HOSPITALIZACIÓN PRONOSTICO El pronóstico inicial depende principalmente de la etiología específica y/o del proceso de la enfermedad que pueda o no ser determinado. Las causadas por arena y parásitos tienen mejor chance de responder a la terapia específica. Aquellos casos donde ningún protozoo pueda ser encontrado, ocasionalmente el 25% responde a una o más transfaunaciones (administración de filtrados de materia fecal) , las cuales no son fáciles de llevar a cabo a veces por la frecuencia que necesitan y por el análisis previo que debería tener el tipo de donante). Es importante considerar que los casos en los cuales los nódulos linfáticos mesentéricos se agranden y/ se encuentre el intestino condensado, y con hipoproteinemia y mala absorción de azúcar, tienen un pronóstico mucho mas grave. Asimismoel hallazgo de gránulos (eosinofílicos o no) o positividad a Mycobacterium en el recto y/o en la biopsia hepática hace que el pronóstico sea siempre peor. Los potrillos y caballos jóvenes que presentan hipoproteinemia pueden estar infectados con Lawsonia intracellularis, la cual puede ser tratada efectivamente con eritromicina. Algunos casos, en los cuales es encontrado proctitis no granulomatosa que responden a 2 o 3 semanas de prednisolona (1 mg/kg PO, cada 24 hs). Hay frustración en un largo número de casos con diarrea crónica, que no pueden ser determinada su etiología específica o el proceso de la enfermedad, pero algunos de ellos pueden responder a iodochlorhdroxyquinina oral (20mg/kg PO, cada 24 hs) a lo largo del comienzo de su administración, pero muchos no responden y si estos no lo hacen en 1-2 días, el tratamiento debe ser discontinuado. A menudo, se intenta sin éxito toda la terapia sintomática y el mejor consejo puede ser que, una vez cubiertas todos los ítems mencionados anteriormente, conviene considerar que se saque al animal de la pastura haciendo una nutrición adecuada y permitiéndole acceso libre al agua y electrolitos y observar si el problema se resuelve espontáneamente dentro de pocas semanas. Los casos con el mejor pronóstico, son aquellos en donde el volumen con heces blandas es algo que cierra lo que serían las expectativas normales y el paciente es mantenido electroliticamente balanceado y con buena condición corporal sin mayor suplemento nutricional. La hipótesis es que tales casos tienen primariamente mala función del colon mayor, anormales heces blandas reflejan la incapacidad del Colon menor de desecar suficientemente el contenido entérico en el colon ventral derecho. COMENTARIOS E ITEMS DE IMPORTANCIA A CONSIDERAR A) Aspecto de la materia fecal con protozoos: colocar una gota de materia fecal líquida entre porta y cubre y observar al microscopio de bajo poder girando el macro y con el diafragma casi cerrado. La mayoría de los protozoo se ven son cialiados, que son normales. En ausencia de estos protozoo o con predominio de los flagelares como el Trichomona equi, (los cuales son difíciles de ver con bajo poder), NO SON NORMALES. (Nota: La razón original del uso de iodochlorhydroxyquina es eliminar las tricomonas, la cual son considerada patogena. Es importante considerar que la Trichomona equi es habitante normal del colon del equino y ahora se piensa que su desarrollo es a expensas de los ciliados, siendo un reflejo del disturbio del ambiente intracolónico que se manifiesta con diarrea. El mecanismo de acción que hace que la materia fecal sea menos líquida todavía necesita ser determinado con la iodochlorhydroxiquina a pesar de todo. B) La técnica de biopsia de la mucosa rectal es similar a la biopsia uterina y se utilizan los mismos instrumentos. Se debe limpiar la zona del recto e insertar el instrumento protegido con su mano. Una vez dentro del recto, tomar un pequeño pellizco de mucosa con la posición 11 y 2 del reloj y tome la muestra con el instrumento, aplicando una firme presión. Retirar el pinza de biopsia despacio para no dañar la más mucosa por el insuficiente cierre de la misma. Tomar la muestra de mucosa con una gasa estéril y cortar la misma con bisturí estéril: una de las muestras se introduce en formalina y la otra en un tubo estéril para cultivar. A veces se ve una pequeña hemorragia a continuación, pero hasta el momento nadie ha reportado la perforación del recto utilizando esta técnica. C) El test de absorción de azúcar requiere un muestreo secuencial de sangre en tubos con oxalatos (para glucosa) o heparinización (para xylosa). Entonces, por sonda nasogastrica colocar 1gr/kg de glucosa como solución al 20% o 0,5 gr/kg xylosa como solución al 10% dentro del estómago y sacar sangre cada 30 minutos durante las primeras 3 horas. Mantenerla refrigerada hasta que sea entregada al laboratorio. Normalmente, la concentración de glucosa en el plasma hará pico en 2 líneas de base, y la concentración plasmática de xylosa en 20mg/dl después de la obtención del valor basal, entre 60 y 90 minutos después de la colocación intragástrica.