ORIGINAL Alteraciones de los procesos de toma de decisiones vinculados al córtex prefrontal ventromedial en pacientes drogodependientes A. Verdejo, F. Aguilar de Arcos, M. Pérez-García ALTERATIONS TO THE DECISION-MAKING PROCESSES LINKED TO THE VENTROMEDIAL PREFRONTAL CORTEX IN DRUG-ABUSING PATIENTS Summary. Introduction. The somatic marker hypothesis proposes that somatic signals guide the decision-making processes in an adaptive sense for the organism. The processing of these somatic signals is linked to the ventromedial prefrontal cortex activity. The influence of somatic markers on decision-making processes has been studied by means of the ‘gambling task’ (GT). Several studies using the GT in substance abusers have shown the existence of decision-making impairments in these patients. Aims. To examine the performance in the GT of a Spanish sample of substance abusers; and to study the influence of clinically relevant variables: type of substance, years of abuse and abstinence period on GT performance. Patients and methods. 106 substance abusers patients during the dishabituation phase participated in the study. We administered a computerized version of the GT in a single individual session. We used descriptive analyses to study the patients´ performance in the GT. Next we carried out multiple regression analyses to study the influence of the clinical variables on the GT performance. Results. A 76.4% of the sample patients showed impairments in the decision-making processes measured by the GT. None of the clinical variables significantly predicted performance in the task. Conclusions. These results suggest the existence of decisionmaking impairments in substance abusers that may be related to pre-morbid alterations, or to a neurotoxic effect of drugs of abuse on the activity of the ventromedial prefrontal cortex. [REV NEUROL 2004; 38: 601-6] Key words. Decision-making. Drug abuse. Gambling task. Neuropsychological impairment. Somatic markers. Ventromedial cortex. INTRODUCCIÓN La hipótesis del marcador somático propone que los estados corporales elicitados por experiencias pasadas de recompensa y castigo guían los procesos de toma de decisiones (TD) de un modo adaptativo para el organismo [1,2]. Por tanto, cuando nos enfrentamos a situaciones que implican condiciones de incertidumbre o riesgo, estas señales somáticas guiarán la TD y marcarán positiva o negativamente los distintos cursos de acción posibles, en función de objetivos socialmente adaptativos a largo plazo. Varios estudios han asociado el procesamiento de estas señales somáticas, de naturaleza emocional, al funcionamiento del área ventromedial (VM) del córtex prefrontal [3-5]. El córtex prefrontal VM es un área de asociación secundaria que integra información procedente de diversas modalidades sensoriales y somatosensoriales, de áreas encargadas de mantener el equilibrio biorregulatorio del organismo, de áreas implicadas en el procesamiento de las emociones y de áreas relacionadas con la memoria de trabajo [2]. De acuerdo con la hipótesis del marcador somático, la incapacidad para elicitar o procesar estas señales emocionales produciría una ‘miopía hacia el futuro’, es decir, una incapacidad para anticipar las posibles consecuencias positivas o negativas Recibido: 22.12.03. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 06.02.04. Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Universidad de Granada. Granada, España. Correspondencia: Dr. Antonio Verdejo-García. Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Facultad de Psicología de la Universidad de Granada. Campus de Cartuja, s/n. E-18071 Granada. E-mail: averdejo@ugr.es. de determinados cursos de acción. Esta incapacidad se relaciona con la existencia de alteraciones neuropsicológicas en los procesos de TD, y la emisión de comportamientos socialmente inapropiados [1]. Para estudiar posibles déficit en los procesos de TD de pacientes con daño neurológico en el área VM del córtex, el grupo de investigación de la Universidad de Iowa desarrolló la gambling task (GT) [3], una tarea en forma de juego de cartas que simula situaciones de decisión ‘de la vida real’, ya que en su ejecución intervienen posibles recompensas y castigos en condiciones de incertidumbre y riesgo. Múltiples estudios realizados con la GT han demostrado la existencia de alteraciones significativas en los procesos de TD de los pacientes con daño neurológico en el área VM del córtex prefrontal, a pesar de que estos pacientes mantienen preservado su funcionamiento intelectual y tienen un rendimiento similar al de la población normal en un amplio conjunto de pruebas neuropsicológicas [1,3-6]. En un estudio reciente, Bechara et al [7] propusieron que los sujetos drogodependientes son similares a los pacientes con daño VM en dos aspectos principales: 1. Tienden a negar, o a no ser conscientes de que tienen un problema. 2. Cuando se enfrentan a situaciones de decisión que implican cursos de acción dirigidos a la obtención de recompensas inmediatas, aun a riesgo de provocar consecuencias negativas en el futuro, que incluyen la pérdida de empleo, familia o prestigio social, tienden a elegir la recompensa inmediata y a ignorar las consecuencias futuras. 2004, REVISTA DE NEUROLOGÍA Desde entonces, diversos estudios que han examinado el rendimiento de los pacientes drogodependientes (PDD) en la GT han demostrado la existencia de alteraciones significativas en los procesos de TD de estos pacientes [8-11]. Asimismo, varios estudios han contrastado la existencia de estos déficit en los PDD mediante el uso de otras tareas neuropsicológicas de TD, como REV NEUROL 2004; 38 (7): 601-606 601 El presente estudio ha sido posible gracias a la financiación del proyecto de investigación del Plan Nacional sobre Drogas INT/2012/2002, ‘Alteración de la función ejecutiva en policonsumidores de psicoestimulantes’, del Ministerio del Interior, y la colaboración del Comisionado para las Drogodependencias y otras Adicciones de la Junta de Andalucía y Proyecto Hombre Granada. A. VERDEJO, ET AL la betting task [12]. Estudios posteriores Tabla I. Principales características sociodemográficas de la muestra (n = 106). del grupo de Iowa [9] han sugerido que el Media DE Máximo Mínimo pobre rendimiento de los sujetos drogodependientes en la GT se relaciona con Edad (años) 31,85 7,04 61 18 un daño selectivo en la activación de la 9,21 2,19 17 6 respuesta anticipatoria de conductancia Escolaridad (años) de la piel en los segundos previos a la Tiempo de consumo (meses) 132,00 76,23 360 6 elección de cartas durante la tarea, ya que 22,93 32,69 207 2 estos pacientes sí incrementaban su res- Tiempo de abstinencia (semanas) puesta psicofisiológica después de recibir el castigo. Paralelamente, varios estudios realiza- Tabla II. Influencia del tipo de sustancia consumida sobre los índices de rendimiento de la gamdos con técnicas de neuroimagen funcio- bling task. nal han investigado la actividad cerebral Variable independiente Variables dependientes F p in vivo durante la ejecución en la GT y GT 100 0,298 0,827 han demostrado que el incremento de la Sustancia principal de consumo (cocaína/heroína/speed-ball/alcohol) activación del córtex VM se relaciona GT 50 0,102 0,959 con una mejor ejecución en la tarea [13,14]. Asimismo, los estudios de neuroimagen estructural en condiciones 1. Ser consumidores de drogas. basales han demostrado reducciones significativas de la materia 2. Presentar un período de abstinencia mínimo de dos semanas, con el objegris en el córtex VM y otras áreas relacionadas con la elicitato de evitar captar los efectos agudos y residuales provocados por la intoción de señales somáticas y los procesos de TD, como las cortexicación de las diferentes drogas. zas insulares o el cíngulo anterior [15,16]. Por otro lado, varios estudios de imagen cerebral han implicado al córtex VM en Para comprobar la abstinencia se realizaron análisis de orina con reactivos diversos aspectos relacionados con el abuso de drogas, inclu- para cannabis, cocaína, heroína y benzodiacepinas. En la tabla I se presenyendo la anticipación de recompensas, los mecanismos de cra- tan las principales características demográficas y clínicas de la muestra, ving y las experiencias subjetivas de placer asociadas al consu- obtenidas a partir de las historias clínicas disponibles en los respectivos centros de rehabilitación. mo [17-20]. Los pacientes, asimismo, se clasificaron en función de su droga principal En conjunto, estos hallazgos refuerzan la aplicabilidad de la de consumo, autoinformada. Un 43,7% de los pacientes (45 sujetos) eran hipótesis del marcador somático al estudio de los procesos adic- consumidores principales de cocaína, un 31,1% (32 sujetos) eran consumitivos. Dos estudios previos de nuestro grupo de investigación dores principales de la mezcla de heroína y cocaína (‘revuelto’ o speedhan sugerido la existencia de alteraciones de los procesos de TD ball), un 16,5% (17 sujetos) eran consumidores principales de heroína, y un en la población drogodependiente española mediante la GT [21- 8,7% (nueve sujetos) eran consumidores principales de alcohol. 22]. Teniendo en cuenta estos resultados, los principales objeti- Material vos del presente estudio son: 1. Examinar el rendimiento de una muestra española de PDD Se utilizó una versión computarizada y traducida al castellano de la GT, basada en la tarea original. La GT es un instrumento sensible a la medición en la GT. de procesos de TD vinculados al área VM del córtex prefrontal. En esta ver2. Estudiar la influencia de distintas variables de relevancia clí- sión, el paciente observa en la pantalla del ordenador cuatro barajas de carnica sobre el rendimiento en la tarea. tas etiquetadas con las letras A’, B’, C’, y D’ en la parte inferior de cada Así, se estudiará si el rendimiento en la GT está influido por el tipo de sustancia consumida, el tiempo de consumo y el tiempo de abstinencia. PACIENTES Y MÉTODOS Pacientes Participaron en el presente estudio 106 pacientes (105 varones) consumidores de diversas drogas que se hallaban en fase de deshabituación: habían interrumpido el consumo y superado el proceso de desintoxicación. Estos pacientes se seleccionaron conforme ingresaban en los centros de rehabilitación Cortijo Buenos Aires, de Granada, y Lopera, de Jaén, ambos pertenecientes al Comisionado para las Drogodependencias y otras Adicciones de la Junta de Andalucía y Proyecto Hombre Granada. Ninguno de los pacientes participaba simultáneamente en programas con sustitutivos agonistas o antagonistas como metadona, naltrexona o buprenorfina. Se excluyeron aquellos pacientes diagnosticados con trastornos del eje II del DSM-IV, así como aquellos que tuvieran algún tipo de daño neurológico documentado mediante pruebas de imagen cerebral. Se informó a todos los pacientes de los objetivos del estudio antes de solicitarles su participación voluntaria. A continuación, firmaron una hoja de consentimiento y se incluyeron en el estudio si cumplían los siguientes criterios: 602 baraja. El participante debe escoger libremente cartas de esas cuatro barajas con el ratón. Cada baraja tiene 60 cartas, y la tarea consta de un total de 100 ensayos, por lo que es posible, aunque no frecuente, que el paciente agote todas las cartas de una determinada baraja. Cada vez que el paciente selecciona una carta de una baraja, el ordenador emite un sonido distinto, y aparece el icono de una cara (sonriente o triste), acompañada de un mensaje que indica la cantidad de dinero ganado o perdido (en euros). En la parte superior de la pantalla hay una barra roja que indica el crédito del que el paciente dispone para empezar a jugar y que se mantiene estable a lo largo de la tarea, y una barra verde, que aumenta o disminuye proporcionalmente su tamaño en relación con la cantidad de dinero ganado o perdido. La peculiaridad de la tarea estriba en que algunas barajas son más ventajosas que otras. Las barajas A’ y B’ proporcionan altas recompensas económicas (una media de 100 euros), pero también altos castigos, y constituyen las barajas desventajosas. En la baraja A’, la frecuencia de los castigos aumenta progresivamente, pero la magnitud del castigo se mantiene constante (una pérdida media acumulativa de 250 euros en cada bloque de 10 ensayos). En la baraja B’, la frecuencia de los castigos se mantiene constante, pero su magnitud aumenta. Por el contrario, las barajas C’ y D’ proporcionan ganancias más bajas, pero también castigos más pequeños, y constituyen las barajas ventajosas. La baraja C’ permite una ganancia media de 250 euros en el primer bloque de 10 ensayos, y se incrementa progresivamente en 50 euros por cada bloque de 10 ensayos. La única diferencia entre las barajas C’ y D’ es que, mientras que en C’ la frecuencia de las penalizaciones aumenta y se REV NEUROL 2004; 38 (7): 601-606 TOMA DE DECISIONES EN DROGODEPENDIENTES Bloques de ensayos Figura 1. Medias de ejecución de la muestra (106 sujetos) en los cinco bloques de 20 ensayos de la gambling task. Figura 3. Medias de ejecución de los pacientes incluidos en los grupos de deterioro (81 pacientes) y no deterioro (25 pacientes) en los cinco bloques de 20 ensayos de la GT. Se realizaron análisis descriptivos de la ejecución de los pacientes en los distintos bloques de 20 ensayos de la GT, para analizar el patrón de elección de cartas a lo largo de la tarea. Se realizaron, asimismo, análisis descriptivos de las puntuaciones totales de la tarea y de las puntuaciones de los últimos 50 ensayos. Se realizó un ANOVA de un factor para analizar la influencia del tipo de droga consumida en el rendimiento en la GT. Asimismo, se realizaron análisis de regresión múltiple para analizar la influencia de la edad, los años de escolaridad, el tiempo de consumo y el tiempo de abstinencia en la ejecución de la tarea. RESULTADOS Figura 2. Frecuencia de pacientes clasificados en los grupos de deterioro y no deterioro, de acuerdo con el criterio del grupo de Iowa. mantiene la cantidad constante, en D’ la frecuencia de castigo se mantiene constante, pero la magnitud de los castigos se incrementa. La puntuación de la tarea se obtiene al restar el número de elecciones de los montones desventajosos (A+B), al número de elecciones de los montones ventajosos (C+D), en cada bloque de 20 ensayos, en los últimos 50 ensayos, y en el total de los 100 ensayos. Procedimiento Los pacientes fueron informados de los objetivos del estudio y participaron voluntariamente en una única sesión individual, en la que se administró la versión computarizada de la GT. Los pacientes se evaluaron entre marzo de 2002 y diciembre de 2003 en salas convenientemente iluminadas y acústicamente aisladas, pertenecientes a las instalaciones de dos centros de rehabilitación Proyecto Hombre, Lopera y Cortijo Buenos Aires. La duración media de la administración de la tarea fue de 10 minutos ininterrumpidos. Variables y análisis estadísticos Como variables dependientes se utilizaron las puntuaciones de los pacientes en los 100 ensayos de la GT. Asimismo, atendiendo a recientes recomendaciones psicométricas [23], se calcularon las puntuaciones de los últimos 50 ensayos de la tarea. Ambas puntuaciones se obtuvieron a través de la fórmula [(C+D) – (A+B)]. Como variables independientes se utilizaron las variables recogidas en la historia clínica: sustancia principal de consumo autoinformada (cocaína, heroína, mezcla de heroína y cocaína, o alcohol), años de consumo (años transcurridos desde el inicio del consumo de la sustancia principal), y tiempo de abstinencia (tiempo transcurrido desde que abandonó el consumo de cualquier droga). REV NEUROL 2004; 38 (7): 601-606 En primer lugar, se realizaron análisis descriptivos de la ejecución de los pacientes en la GT. La puntuación media de los pacientes en los 100 ensayos de la tarea fue 0,66 (DE = 8,93); la puntuación media de los pacientes en los últimos 50 ensayos de la tarea fue 0,57 (DE = 18,28). Entre ambos índices existe una correlación directa significativa (r = 8,856, p < 0,001). En la figura 1 se presentan las puntuaciones medias de ejecución de los pacientes en los cinco bloques de 20 ensayos de la tarea. A continuación, de acuerdo con las recomendaciones del grupo de investigación de la Universidad de Iowa [7,9,10], se estableció como punto de corte una puntuación de 10 para estimar el rendimiento en la GT. Esta puntuación ha sido la máxima alcanzada por pacientes neurológicos con daño en el área VM del córtex prefrontal en la GT en los estudios del grupo de Iowa, por lo que se considera un indicador de la buena o mala ejecución en la tarea. Por tanto, se estableció que las puntuaciones iguales o inferiores a 10 indicaban una mala ejecución en la tarea, mientras que las puntuaciones superiores a 10 indicaban una buena ejecución en la misma. Aplicando este criterio, obtuvimos que un 76,4% de los pacientes que participaron en el estudio presentaban una mala ejecución en la GT, frente a un 23,6% que presentaban una ejecución normal. En la figura 2 se muestra la frecuencia de los pacientes con buena y mala ejecución en la tarea. En la figura 3 se presentan de manera independiente las puntuaciones medias de los grupos con buena y mala ejecución en la GT en los cinco bloques de 20 ensayos de los que consta la tarea. En segundo lugar, se realizaron dos ANOVA de un factor para estudiar la influencia del tipo de sustancia consumida (cocaína, heroína, heroína/cocaína o alcohol) en el rendimiento en la GT. Se utilizaron, como variables dependientes, las puntuaciones totales de los pacientes en la GT y las puntuaciones de los últimos 50 ensayos. Los resultados mostraron que no existían diferencias significativas entre los grupos de consumidores de distintas drogas en su rendimiento en la tarea, ni en el total de los 100 ensayos –F(5,97) = 0,298, p = 0,827– ni en los últimos 50 ensayos –F(5,97) = 0,102, p= 0,959– (Tabla II). Finalmente, se realizaron dos análisis de regresión jerárquica múltiple de acuerdo con el método de inclusión por pasos, para estudiar la influencia de 603 A. VERDEJO, ET AL Tabla III. Influencia del tiempo de consumo y el tiempo de abstinencia sobre los índices de rendimiento de la gambling task. Variables dependientes Variables excluidas Variables introducidas β Edad Tiempo de consumo -0,009 Escolaridad Tiempo de abstinencia -0,060 Edad Tiempo de consumo -0,040 Escolaridad Tiempo de abstinencia -0,033 GT-100 GT-50 distintas variables demográficas y clínicas sobre el rendimiento en los dos índices principales de la GT. Para cada una de las variables predictoras se adoptó como criterio de entrada en el modelo de regresión una probabilidad de F ≤ 0,05, y como criterio de salida una probabilidad de F ≥ 0,1. Se incluyeron como variables predictoras, en un primer bloque, la edad y los años de escolaridad de los pacientes; en un segundo bloque, el tiempo de consumo de la sustancia principal (en meses), y el tiempo de abstinencia de cualquier droga (en semanas). Como variables dependientes, se utilizaron las puntuaciones de los pacientes en los últimos 50 ensayos y en el total de los 100 ensayos de la tarea. En el primer análisis de regresión por pasos, sobre la puntuación total de los 100 ensayos, no se obtuvieron relaciones significativas entre las variables incluidas en el modelo de regresión (tiempo de consumo y tiempo de abstinencia) y la puntuación total de la tarea, –F(2,95) = 0,169, p = 0,845–. En el segundo análisis de regresión por pasos, tampoco se obtuvieron relaciones significativas entre las variables incluidas en el modelo (tiempo de consumo y tiempo de abstinencia) y la puntuación en los últimos 50 ensayos, –F(2,95) = 0,126, p = 0,881– (Tabla III). DISCUSIÓN Los principales objetivos del presente estudio eran: 1. Estudiar el rendimiento de una amplia muestra de PDD en una tarea neuropsicológica sensible a la existencia de alteraciones en los procesos de TD, en el marco de la hipótesis del marcador somático. 2. Analizar la influencia de variables de interés clínico, como la principal sustancia de consumo, el tiempo de consumo y el tiempo de abstinencia, sobre la ejecución en la tarea. Los resultados obtenidos indican la presencia de deterioros significativos en los procesos de TD en una amplia proporción de los PDD que actualmente se integran en programas terapéuticos dirigidos a superar su adicción. Asimismo, los resultados sugieren que el rendimiento en la tarea de TD no se ve afectado significativamente por variables de relevancia clínica, como el tipo de sustancia consumida, la cronicidad del consumo o el tiempo de abstinencia. La existencia de alteraciones en los procesos de TD de una alta proporción de los PDD estudiados refuerza la validez de la aplicación de la hipótesis del marcador somático al estudio de las adicciones. Estas alteraciones parecen estar implicadas directamente en uno de los aspectos definitorios de la drogadicción en las personas: la incapacidad para abandonar el consumo, a pesar de que las drogas pierden progresivamente su poder reforzador y, por el contrario, se incrementan las consecuencias negativas asociadas al consumo, incluidas la pérdida de dinero, empleo, lazos familiares o prestigio social. De acuerdo con esta hipótesis, al deterioro de los procesos de TD subyace una incapacidad de generar estados somáticos que alerten sobre la conveniencia o no de escoger determinados cursos de acción en función de sus posibles consecuencias futuras (miopía hacia el futuro) [1,2]. En el caso concreto de los PDD, 604 R2 F p 0,004 0,169 0,845 0,003 0,126 0,881 diversos estudios [9,10,24] han señalado la implicación de un doble mecanismo: por un lado, se produce una hiperactivación de las señales somáticas relacionadas con la recompensa asociada al consumo, y, por otro lado, una hipoactivación o inhibición de las señales somáticas relacionadas con las futuras consecuencias adversas de ese consumo. Este doble mecanismo sería responsable de que los marcadores somáticos que normalmente guían los procesos de TD en un sentido adaptativo para la supervivencia del organismo sean incapaces de guiar la elección de determinados cursos de acción en los sujetos drogodependientes. Respecto al cerebro, varios estudios sugieren que este doble mecanismo se asocia directamente al funcionamiento de dos circuitos neurales: por una parte, el circuito de la amígdala extendida y el estriado ventral, encargado de asignar valencia emocional a estímulos relevantes para el organismo, realizaría una valoración exagerada de las recompensas asociadas al consumo; por otra parte, el circuito prefrontal VM, encargado de integrar las señales somáticas, sería incapaz de procesar las señales somáticas relacionadas con las consecuencias adversas del consumo y propiciaría así la conducta de búsqueda de droga. Goldstein y Volkow [25] han sintetizado esta propuesta en un modelo explicativo del comportamiento adictivo que propone una alteración: 1. En la atribución de relevancia concedida a los estímulos asociados con la droga. 2. En la inhibición cortical de los cursos de acción desadaptativos para el organismo. Estudios recientes sugieren que la activación somática asociada a los estímulos relacionados con la droga –atribución de relevancia en el modelo de Goldstein y Volkow– podría producirse de manera automática y previa a un procesamiento cortical, lo que contribuiría a una mayor dificultad para su control [10]. Además, datos preliminares de nuestro grupo de investigación sugieren que la activación de estos marcadores somáticos no sólo podría alterarse en situaciones relacionadas con el consumo, sino también en relación con un amplio espectro de estímulos motivacionalmente relevantes para la población normal, como el sexo, la familia y el deporte [26]. Los marcadores somáticos asociados a estos estímulos parecen inhibirse en los sujetos drogodependientes, por lo que serían incapaces de generar señales somáticas suficientemente ‘fuertes’ para influir de manera adaptativa en los procesos de TD de estos sujetos adictos. Estos resultados tienen, asimismo, importantes implicaciones para la práctica clínica en el contexto de las adicciones. La presencia de deterioros en la TD de una alta proporción de los pacientes que actualmente participan en programas de tratamiento constituye un factor hasta ahora inexplorado, que puede tener una importante influencia en la incidencia de recaídas. REV NEUROL 2004; 38 (7): 601-606 TOMA DE DECISIONES EN DROGODEPENDIENTES Asimismo, el énfasis en los aspectos emocionales de los procesos de TD medidos con la GT contrasta con el énfasis marcadamente cognitivo de los programas de intervención que actualmente se aplican en el campo de las drogodependencias. Los resultados de este estudio indican que existen problemas significativos en los procesos de TD de estos pacientes, y que estos problemas podrían estar relacionados con alteraciones emocionales, además de con aspectos estrictamente cognitivos. Por otro lado, los resultados del presente estudio indican que la ejecución en la GT no se ve influida significativamente por el tipo de droga consumida, por la cronicidad de su consumo ni por el tiempo transcurrido desde que se abandonó dicho consumo. A pesar de que algunos estudios han detectado relaciones significativas entre estas variables y el rendimiento en la GT y otras tareas similares [8,12,13], nuestros resultados son congruentes con la mayoría de los estudios neuropsicológicos y de neuroimagen que han utilizado esta tarea en población drogodependiente y que han sugerido que la ejecución en la GT no guarda relación con parámetros de cronicidad, tipo de sustancia o tiempo de abstinencia [7,9,10,16]. En conjunto, estos resultados sugieren dos posibles explicaciones para el deterioro de los procesos de TD en los pacientes adictos: 1. Podría tratarse de una alteración o vulnerabilidad previa al inicio del consumo. 2. Podría tratarse de un efecto dicotómico (todo o nada) de la neurotoxicidad de las drogas, que ejercería un deterioro funcional a partir de un determinado umbral. En relación con la primera hipótesis, diversos estudios han señalado la influencia de marcadores de vulnerabilidad genética y de trastornos de personalidad del espectro exteriorizante en el desarrollo de procesos adictivos [27-29]. Un estudio reciente [30] ha examinado el rendimiento de adolescentes con problemas de conducta en la GT y ha demostrado que su rendimiento en la tarea es significativamente más pobre que el de los adolescentes normales, y muy similar al de los PDD adultos. Asimismo, se han realizado estudios de imagen cerebral que han usado radioligandos específicos de los receptores dopaminérgicos postsinápticos para estudiar su respuesta a la administración de fármacos agonistas de acción similar a la cocaína. Estos estudios han demostrado que la respuesta subjetiva al metilfenidato en los adolescentes difiere en función de la concentración basal de receptores dopaminérgicos, y los adolescentes con concentraciones basales más bajas eran los que experimentaban una sensación más placentera [31-33]. Los estudios del grupo de Iowa [7,9,10] también han propuesto la existencia de alteraciones previas del circuito prefrontal VM como un rasgo fenotípico implicado en el desarrollo de las adicciones. En conjunto, estos estudios sugieren la existencia de una vulnerabilidad premórbida relacionada con alteraciones de los circuitos monoaminérgicos frontoestriatales, que podría asociarse tanto a trastornos de conducta del espectro exteriorizante (trastorno de conducta, trastorno de atención y déficit de hiperactividad), como al deterioro de los procesos de TD característicos de los PDD. Por otro lado, la posibilidad de un efecto dicotómico (todo o nada) de la toxicidad de las sustancias sobre los procesos de TD es congruente con la evidencia de que, tanto el consumo recreativo como el consumo crónico de diversas drogas puede provocar alteraciones perdurables de los sistemas monoaminérgicos. Las alteraciones de estos sistemas son en gran medida responsables de los síntomas de retirada y abstinencia de la droga, y probablemente estén implicados en el fenómeno del craving [25]. Varios estudios que han manipulado los niveles de dopamina y serotonina, reduciendo la disponibilidad de ambos neurotransmisores en sujetos sanos, han demostrado decrementos significativos en su rendimiento en la GT y otras tareas similares [12,34]. Por tanto, es plausible que los efectos del consumo de drogas sobre las vías de proyección monoaminérgica puedan ejercer un efecto neurotóxico perdurable a partir de un determinado umbral de consumo, y afectar así al funcionamiento de los procesos de TD de los sujetos adictos. En resumen, nuestros resultados indican que una amplia proporción de PDD en proceso de deshabituación presentan alteraciones neuropsicológicas en la TD. Estas alteraciones son relativamente estables, ya que no resultan influidas significativamente por la abstinencia; por tanto, constituyen un importante factor a considerar en las intervenciones terapéuticas que actualmente se aplican en el área de las drogodependencias. Estas alteraciones tampoco se relacionan con el tipo de sustancia consumida ni con la cronicidad de este consumo, por lo que podría tratarse de un deterioro premórbido, o bien de un efecto neurotóxico ejercido por las drogas a partir de un determinado umbral, cuestión todavía sin resolver. Futuras investigaciones deberán intentar abordar ésta y otras cuestiones, como la influencia de las señales somáticas automáticas asociadas al consumo en las recaídas o el papel de los distintos circuitos neuroquímicos y áreas cerebrales en el desarrollo de los procesos adictivos. BIBLIOGRAFÍA 1. Damasio AR. Descartes’ error: emotion, reason, and the human brain. New York: Grosset/Putnam; 1994. 2. Bechara A, Damasio H, Damasio AR. Emotion, decision-making and the orbitofrontal cortex. Cereb Cortex 2000; 10: 295-307. 3. Bechara A, Damasio H, Damasio AR, Anderson SW. Insensitivity to future consequences following damage to human prefrontal cortex. Cognition 1994; 50: 7-15. 4. Bechara A, Tranel D, Damasio H. Characterization of the decisionmaking deficit of patients with ventromedial prefrontal cortex lesions. Brain 2000; 123: 2189-202. 5. Bechara A, Tranel D, Damasio H, Damasio AR. Failure to respond autonomically to anticipated future outcomes following damage to prefrontal cortex. 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Varios estudios realizados con la GT en drogodependientes han mostrado un deterioro de los procesos de toma de decisiones de estos pacientes. Objetivo. Examinar el rendimiento de una muestra española de drogodependientes en la GT y analizar la influencia de variables de interés clínico –tipo de sustancia, tiempo de consumo y abstinencia– sobre el rendimiento en la tarea. Pacientes y métodos. Participaron 106 pacientes drogodependientes en fase de deshabituación. Se administró una versión computarizada de la GT en una única sesión individual. Se realizaron análisis descriptivos para examinar la ejecución de los pacientes en la tarea y análisis de regresión múltiple para estudiar la influencia de las variables clínicas sobre el rendimiento en la GT. Resultados. El 76,4% de los pacientes de la muestra presentaba deterioro en los procesos de toma de decisiones medidos con la GT. Ninguna de las variables examinadas se relacionaba significativamente con el rendimiento en la GT. Conclusiones. Estos resultados sugieren la existencia de alteraciones en los procesos de toma de decisiones de los pacientes drogodependientes, que pueden relacionarse con alteraciones premórbidas, o bien con el efecto neurotóxico de las drogas, en el funcionamiento del córtex ventromedial. [REV NEUROL 2004; 38: 601-6] Palabras clave. Alteraciones neuropsicológicas. Córtex ventromedial. Drogodependencias. Gambling task. Marcadores somáticos. Toma de decisiones. ALTERAÇÕES DOS PROCESSOS DE TOMADA DE DECISÕES VINCULADAS AO CÓRTEX PRÉ-FRONTAL VENTROMEDIAL EM DOENTES TOXICODEPENDENTES Resumo. Introdução. A hipótese do marcador somático propõe que sinais corporais conduzem os processos de tomada de decisões num sentido adaptativo para o organismo. O processamento destes sinais associa-se ao funcionamento do córtex pré-frontal ventromedial. A influência destes marcadores somáticos na tomada de decisões foi medida pela gambling task (GT). Diversos estudos realizados com a GT em toxicodependentes mostraram uma deterioração dos processos de tomada de decisões destes doentes. Objectivo. Examinar o rendimento duma amostra espanhola de toxicodependentes na GT e analisar a influência de variáveis de interesse clínico: tipo de substância, tempo de consumo e abstinência no rendimento da tarefa. Doentes e métodos. Participaram 106 doentes toxicodependentes em fase de desabituação. Efectuou-se uma versão computorizada da GT numa única sessão individual. Realizaram-se análises descritivos para examinar a execução de doentes na tarefa e análises de regressão múltipla para estudar a influência das variáveis clínicas sobre o rendimento na GT. Resultados. 76,4% dos doentes da amostra apresentavam deterioração dos processos de tomada de decisões medidos com a GT. Nenhuma das variáveis examinadas se relacionava significativamente com o rendimento na GT. Conclusões. Estes resultados sugerem a existência de alterações nos processos de tomada de decisões de doentes toxicodependentes, que podem relacionar-se com alterações pré-mórbidas, e também com o efeito neurotóxico das drogas de abuso, no funcionamento do córtex ventromedial. [REV NEUROL 2004; 38: 601-6] Palavras chave. Alterações neuropsicológicas. Córtex ventromedial. Gambling task. Marcadores somáticos. Tomada de decisões. Toxicodependências. 606 REV NEUROL 2004; 38 (7): 601-606