Concordancia en la aplicación de la clasificación de las gastritis

Concordancia en la aplicación de la clasificación de las gastritis crónicas
propuesta por el grupo de trabajo de Houston
Nohora M. Angulo C*
Paula R. de Stiefken**
Luis Fernando Jaramillo G.***
Palabras clave: gastritis crónica, concordancia, coeficiente de Kappa.
RESUMEN
Desde finales del siglo XIX se han identificado formas específicas de gastritis crónicas, sin
embargo, dada la heterogeneidad y multicausalidad de estos procesos se han propuesto
múltiples clasificaciones con el propósito de unificar la nomenclatura y establecer las
apropiadas correlaciones clínico-patológicas.
El grupo de trabajo de Houston, en respuesta al sistema de Sydney, propuso dividir las
gastritis en dos grupos: no atróficas y atróficas, y cada grupo a su vez en dos subtipos
correspondientes.
Con el fin de medir la variabilidad intra e interobservadores en la aplicación de este sistema
de clasificación se realizó un estudio de concordancia donde dos observadores evaluaron 48
casos seleccionados del archivo del departamento. La evaluación de los casos se hizo en dos
fases con un lapso de tiempo de 3 meses entre una y otra. Los resultados fueron:
•
Concordancia interobservadores 1ª fase: Kappa simple: 0,47, Kappa ponderado:
0,68.
•
Concordancia interobservadores 2ª fase: Kappa simple: 0,60, Kappa ponderado:
0,80.
La medición de la concordancia interobservador arrojó índices de Kappa simple y ponderado
aún más altos que los anotados, lo que nos lleva a concluir que esta clasificación, además de
tener un sólido sustento biológico y epidemiológico, muestra una mínima variabilidad y alta
reproductibilidad que la hace muy apropiada para la unificación de los criterios clínicomorfológicos de las gastritis crónicas.
P
rofesora asistente. Departamento de Patología. Facultad de Medicina. Universidad de La Sabana. Email: norangulo@hotmail.com
**
Profesora asociada. Departamento de Patología. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Javeriana.
E-mail: pstiefken@hotmail.com
***
Profesor asistente. Departamento de Patología. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Javeriana.
E-mail: luisfdojaramillo@hotmail.com
INTRODUCCIÓN
La gastritis crónica es un proceso patológico heterogéneo y multicausal, esto ha contribuido
a la confusión clínico-morfológica que aún prevalece acerca de su apropiada clasificación.
Esta falta de consenso en torno a la clasificación de la gastritis crónica refleja no sólo las
diferencias en nomenclatura, sino las dificultades en la clara documentación de los patrones
clínico-patológicos, los cuales tienen amplias variaciones según factores geográficos, raciales
y socioeconómicos[1].
En 1990, un grupo de expertos, reunidos en Sydney (Australia) revisaron y unificaron las
guías para la clasificación de las gastritis, el resultado fue la “clasificación de Sydney” en la
que se consideraban criterios endoscópicos e histológicos combinados con información
topográfica, histopatológica y etiológica[2].
Sin embargo, por múltiples razones, esta clasificación no alcanzó mayor difusión por fuera
de Europa[3], sus detractores adujeron como punto fundamental el hecho de ser
básicamente un sistema de graduación de las gastritis mas no de clasificación de las mismas,
entendiendo por clasificación el ordenamiento sistemático de las entidades nosológicas de
acuerdo a un punto de vista consistente[4]. Otras críticas se centraron en que dicha
clasificación era el resultado de un esfuerzo fundamentalmente realizado por europeos, lo
que limitada su aplicación en otras partes del mundo.
Como respuesta a la “clasificación de Sydney”, en 1994 se realizó en Houston (Texas) un
consenso mundial de expertos liderado por los Drs. Pelayo Correa y John H. Yardley cuyo
objetivo fue la propuesta de una clasificación de las gastritis crónicas que resultase más
aceptable y reproducible[4,5]. Este grupo de trabajo dividió las gastritis crónicas en dos
grupos básicos que se describen en la tabla 1.
Tabla 1
Clasificación morfológica de las gastritis crónicas
Gastritis crónicas no atróficas
Superficial
Antral difusa
Gastritis crónicas atróficas
Corporal difusa
Multifocal
La gastritis crónicas superficial es caracterizada histológicamente por la presencia de
infiltrado inflamatorio de tipo linfoplasmocitario dispuesto en banda, el cual ocupa la
porción superficial de la mucosa gástrica, especialmente al nivel de las foveolas y cuellos
grandulares (véase fotografía 1). Existe evidencia suficiente para sugerir que más que un
proceso patológico como tal, representa el estadio inicial de otras formas de gastritis
crónicas y se ha asociado a la ingesta de alimentos muy condimentados, alcohol, fármacos
analgésicos e infección por Helicobacter pylori[1,5,6].
En la gastritis antral difusa se observa un denso infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario
que ocupa todo el espesor de la mucosa antral, estas células inflamatorias además expanden
la lámina propia y separan las glándulas gástricas, creando la falsa apariencia de pérdida
glandular y atrofia (véase fotografía 2), en algunos casos hay folículos linfoides prominentes
(véase fotografía 3) recibiendo la denominación de gastritis folicular, dicha variante es muy
prevalente en las áreas endémicas de cáncer gástrico. Este tipo de gastritis es la regla en
pacientes con úlceras pépticas duodenales o pilóricas, en estos casos es muy frecuente que
se detecten pequeños focos de atrofia glandular o metaplasia intestinal sin que ello implique
que se considere dentro del grupo de las gastritis crónicas superficial atróficas. En esta
gastritis el papel etiopatogénico jugado por el Helicobacter pylori es prominente[1,5,7,8].
Foto 1: gastritis crónica superficial
Incremento del infiltrado linfoplasmocitario en la lámina propia de la parte superficial de la mucosa sin
compromiso de la porción glandular.
Foto 2: gastritis antral difusa
Infiltrado linfoplasmocitario que compromete la parte superficial y glandular de la mucosa sin producir
cambios atróficos.
Foto 3: gastritis folicular
Hay formación de folículos linfoides prominentes acompañando el incremento del infiltrado
linfoplasmocitario de la lámina propia.
La gastritis química o por reflujo se considera un subtipo clínico-patológico especial dentro
de las no atróficas (véase fotografía 4), es clasicamente detectada en las anastomosis
posgastrectomías, y en consumidores crónicos de analgésicos antiinflamatorios no
esteroideos (AINES), es caracterizada por edema estromal, expansión y tortuosidad de los
espacios foveolares, congestión vascular, escaso infiltrado inflamatorio y muscularización de
la lámina propia[1,5,9].
Foto 4: gastritis química
Se observa aserramiento de las foveolas, edema estromal y son prominentes las fibras musculares aisladas en
la lámina propia, además del infiltrado inflamatorio.
La gastritis atrófica corporal difusa se caracteriza por la pérdida difusa (atrofia) de las
glándulas oxifílicas del cuerpo y fundus gástrico. Esta entidad hace parte fundamental del
síndrome de anemia perniciosa. El cuadro es progresivo, llevando a severa atrofia epitelial
con extensa metaplasia intestinal. La capacidad para producción de autoanticuerpos
dirigidos contra las células parietales es transmitida como una alteración genética de tipo
autosómico dominante con penetrancia incompleta[1]. En estos casos hay alto riesgo para el
desarrollo de lesiones neoplásicas malignas, las cuales se originan en el epitelio metaplásico;
por el contrario, la asociación con úlcera gástrica es inusual. Este tipo de gastritis es propio
de poblaciones escandinavas o nor-europeas y es muy rara o inexistente en otros grupos
étnicos[1,5,6,10].
El tipo más frecuente de gastritis atrófica lo constituye la atrófica multifocal, que a
diferencia de la anterior, es encontrada en todos los continentes y tipos raciales, y su
presencia generalmente coincide con la distribución geográfica de las poblaciones con alto
riesgo de cáncer gástrico[1]. El análisis histológico muestra focos independientes de atrofia
glandular y presencia de epitelio intestinal metaplásico (véase fotografía 5), el cual puede ser
de fenotipo maduro o intestino delgado, o fenotipo inmaduro o intestino grueso, además hay
infiltrado inflamatorio mononuclear, el cual disminuye en intensidad al aumentar la
atrofia[1,5,11,12]. Los focos de pérdida epitelial, en estadios avanzados, tienden a ser
confluentes lo que resulta en extensas áreas de atrofia, que eventualmente terminan por
comprometer la gran mayoría de la mucosa gástrica. Desde el punto de vista terapéutico y
pronóstico es importante determinar tanto la extensión del proceso, como la apropiada
tipificación del tipo de metaplasia intestinal presente, para ello se recomiendan coloraciones
histoquímicas especiales dado que la simple evaluación del tejido con las coloraciones
histológicas rutinarias muestra amplia variabilidad con concordancia moderada[13,14].
Foto 5: gastritis atrófica multifocal
Hay pérdida glandular, el infiltrado a nivel de la lámina propia puede variar en intensidad y con frecuencia
se observan focos de metaplasia intestinal que compromete la porción glandular.
Esta clasificación resulta, en nuestro juicio, más precisa y sencilla que la propuesta por el
grupo de Sydney y presumimos que empleando los parámetros morfológicos enunciados, las
diferencias en la interpretación histológica de las biopsias gástricas por parte de los
patólogos debe ser baja.
MATERIALES Y MÉTODOS
Convencidos del sólido sustento epidemiológico y biológico de la clasificación propuesta
realizamos el presente trabajo de concordancia.
El objetivo principal fue unificar nuestros criterios histopatológicos en el diagnóstico de
estos procesos, y con base en la concordancia obtenida tomar la decisión de adoptar o no
dicha clasificación.
La población de estudio la constituyeron 48 casos extractados del archivo del Departamento
de Patología del Hospital Universitario San Ignacio —HUSI— los cuales se habían
diagnosticado como “gastritis crónica” según los parámetros establecidos por las diferentes
clasificaciones empleadas por los patólogos del departamento.
Las preparaciones histológicas fueron marcadas según un código conocido solamente por
uno de nosotros (N.A.) y revisadas por dos patólogos (P.R. y L.F.J.). Antes de la primera
revisión se hizo la lectura y discusión de la clasificación propuesta por el grupo de trabajo de
Houston, luego se hizo la primera revisión de los casos seleccionados, al finalizar esta
primera fase se tabularon los resultados obtenidos y se realizó una reunión entre los
participantes en el trabajo con miras a discutir algunos aspectos de índole práctica y revisar
la experiencia acumulada en la primera fase. Para minimizar el sesgo de recuerdo se
estableció un período de tres meses antes de realizar la segunda lectura de los casos y la
tabulación final de los datos. `para el análisis estadístico se empleó la prueba de Kappa (K)
tanto simple como ponderado, con un nivel de significancia estadística del 0,5% (p<0,05) y
se midió la concordancia tanto a nivel inter como intraobservadores.
Este test estadístico mide el nivel de concordancia obtenido entre los observadores más allá
del esperado sólo por efecto del azar, arrojando un coeficiente que puede fluctuar entre 0
(acuerdo por azar) y + 1 (acuerdo perfecto). Para su interpretación, convencionalmente se
ha empleado la escala propuesta por Landis y Koch[15] donde índices de Kappa entre 0 y
0,20 significan acuerdo mínimo, entre 0,21 y 0,40 acuerdo regular, entre 0,41 y 0,60
acuerdo moderado, entre 0,61 y 0,80 acuerdo sustancial o fuerte y entre 0,81 y 1 acuerdo
perfecto. Sin embargo, Svanholm y cols.[16] han propuesto, que dada la naturaleza del
trabajo de los patólogos, se debe propender por obtener índices de concordancia mayores de
0,50 que reflejan confiabilidad diagnóstica. En este trabajo optamos por este criterio
considerando los acuerdos entre 0 y 0,50 como pobres, entre 0,51 y 0,75 como
moderados/buenos y entre 0,76 y 1 como excelentes.
Las variables morfolócicas evaluadas y consignadas en todos los casos, y en las que se buscó
la concordancia intra e interobservadores fueron:
•
Mucosa gástrica normal:
•
Gastritis crónicas no atrófica:
Superficial
Antral difusa
Química
•
Gastritis crónicas atrófica:
Corporal difusa
Multifocal.
•
Gastritis no clasificable.
sí
no
Adicionalmente se evaluaron con fines diagnósticos la presencia de cambio como:
•
Metaplasia intestinal:
•
Actividad inflamatoria aguda:
Ausente
Tipo completo
Tipo incompleto
Presente
Ausente
La base de datos y los análisis estadísticos se realizaron con el programa Stata® 5.0.
RESULTADOS
En la tabla 2 se detallan los diagnósticos realizados por los 2 patólogos en la primera fase
del estudio.
Tabla 2
Diagnósticos realizados en la primera fase
1ª fase
Mucosa
normal
Gastritis
superficial
Pat. nº 1
Pat. nº 2
Total
0
0
0
13
19
32
Gastritis
antral
difusa
14
17
31
Gastritis
química
5
2
7
Gastritis
atrófica
corporal
0
0
0
Gastritis
Gastritis
atrófica
no
multifocal clasificable
11
5
7
3
18
8
Total
48
48
96
Análisis de concordancia interobservadores en la primera fase
Acuerdo
observado
60.42%
Acuerdo
esperado
25.48%
Kappa
simple
0.4688
Valor de
P
0.0000
En la primera fase el Kappa simple fue de 0,47 mostrando una concordancia pobre, el Kappa
ponderado —que se aplica por ser la clasificación propuesta por el grupo de trabajo de
Houston de tipo cualitativo ordinal— fue de 0,68 (p=0.0000) mostrando una concordancia
buena. Esto significa, que aunque la concordancia entre los observadores en esta primera
fase no fue la mejor, los diagnósticos realizados no eran diametralmente opuestos entre sí,
por ejemplo, que el patólogo 1 calificase como normal una muestra que el patólogo 2
calificase como gastritis crónica atrófica multifocal.
En la tabla 3 se detallan los diagnósticos realizados por los 2 patólogos en la segunda fase
del estudio.
Tabla 3
Diagnósticos realizados en la segunda fase
2ª fase
Mucosa
normal
Gastritis
superficial
Pat. nº 1
Pat. nº 2
Total
1
1
2
18
22
40
Gastritis
antral
difusa
10
10
20
Gastritis
química
2
3
5
Gastritis
atrófica
corporal
0
0
0
Gastritis
Gastritis
atrófica
no
multifocal clasificable
11
6
8
4
19
10
Total
48
48
96
Análisis de concordancia interobservadores en la segunda fase
Acuerdo
observado
70.83%
Acuerdo
esperado
26.69%
Kappa
simple
0.6021
Valor
de P
0.0000
Después de la “curva de aprendizaje” y al lograr mayor familiaridad en el manejo de
clasificación, la concordancia aumenta de forma importante, cayendo en un rango que puede
ser considerada como buena (Kappa=0.60 con p=0.0000). El Kappa ponderado fue de 0.80
(p=0.0000), el cual es calificado como excelente.
También se midió la concordancia intraobservadores con los siguientes resultados:
•
Patólogo 1:
Kappa simple = 0.73 (p=0.0000).
Kappa ponderado = 0.87 (p=0.0000).
•
Patólogo 2:
Kappa simple = 0.68 (p=0.0000).
Kappa ponderado = 0.83 (p=0.0000).
Los índices Kappa simple caen en el rango de buenos e índices Kappa ponderado en el de
excelentes, muy por encima del acuerdo esperado sólo por efecto del azar y todos son
estadísticamente significativos (<0.05).
DISCUSIÓN
Una clasificación patológica ha sido definida por Bohrod como “un ordenamiento de los
elementos de una enfermedad en diferentes grupos de acuerdo a un punto de vista
consistente”[4]. La clasificación propuesta por el grupo de Sydney no se ciñe a este
precepto, y propone en esencia un sistema para la graduación de las gastritis basado en la
presencia (estimada en forma porcentual), o ausencia de: H. pylori, inflamación crónica,
inflamación aguda, células mucoproductoras, células con borde en cepillo (o absortivas),
células de Paneth y atrofia epitelial[17]. Según su propuesta, estos hallazgos deben ser
correlacionados con el aspecto endoscópico del estómago, el cual contempla la existencia de
7 patrones anormales de la mucosa gástrica corporal, y otros 7 patrones de anormalidad en
la mucosa gástrica antral; estos patrones deben ser claramente definidos y reportados por el
clínico en aras de asegurar la apropiada correlación endoscópico-morfológica[18]. El
estudio de Khakoo y cols. dirigido a determinar la significancia de la clasificación
endoscópica de las gastritis según la propuesta del grupo de Sydney arrojó desalentadores
resultados sobre este punto, encontrando que de 98 pacientes que en la endoscopia
presentaban signos de gastritis, el 27% mostraron normalidad en el estudio histológico, y el
62.5% de pacientes con endoscopias consideradas como normales presentaron alguna forma
de gastritis en el estudio de patología. De hecho no hubo diferencia estadísticamente
significativa entre los dos grupos, mostrando que la división endoscópica de la clasificación
de Sydney no contribuye en nada a clarificar el reporte de gastritis, y por el contrario, la
propuesta de tantos patrones macroscópicos facilita la confusión y mala interpretación tanto
de los hallazgos histológicos como endoscópicos, incurriendo eventualmente en conductas
terapéuticas inapropiadas[19].
La clasificación propuesta por el grupo de Houston está basada en los hallazgos clínicos y
patológicos, y sólidamente sustentada por numerosos estudios epidemiológicos, clínicos y
patológicos[6]. Su apropiada utilización requiere de la integración de las dos disciplinas para
poder establecer un adecuado diagnóstico[1].
El presente estudio muestra que además de las bondades citadas, esta clasificación cumple
con otras características deseables en toda clasificación propuesta como son su alta
reproducibilidad y baja variabilidad[20], cualidades éstas que se traducen en un reporte
anatomopatológico confiable.
Con base en los resultados obtenidos, recomendamos la adopción de este sistema de
clasificación para el diagnóstico de las gastritis crónicas, sin perder de vista que se trata de
un tema controversial y notablemente dinámico, que amerita revisiones serias y sistemáticas
en forma periódica.
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