licencia inicio actividad ambiental clasificada y de
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Expte. Nº……… Impreso: LiAcl Solicitud LICENCIA INICIO ACTIVIDAD AMBIENTAL CLASIFICADA Y DE FUNCIONAMIENTO 1. DATOS DEL SOLICITANTE Nombre/Apellidos ................................................................................................. DNI....................................... Dirección a efectos de notificación ...................................................................................................................... Población............................................................................ C.P ............................. Provincia ........................... Teléfono/s .................................................Fax ..................................... E-mail ................................................. En nombre propio. En representación de ............................................................................................................... - DNI/NIF .................................................................................................................... - Dirección / Razón Social ........................................................................................... - Población .................................................... C.P ....................Provincia .................... - Teléfono/s ................................ Fax .......................... E-mail .................................. 2. DATOS DE LA LICENCIA AMBIENTAL ACTIVIDAD CLASIFICADA OTORGADA Descripción de la actividad ............................................................................................................................................. Ubicación de la actividad (dirección, población) ............................................................................................................ ......................................................................................................................................................................................... Identificación de la Licencia Ambiental de Actividad Clasificada otorgada: • Nº expediente ................................................................ • Nº Resolución Licencia ................................................. • Fecha Resolución Licencia............................................ 3. DOCUMENTACION APORTADA Documentación que acredite que las obras e instalaciones se han ejecutado de acuerdo con lo establecido en la Licencia Ambiental de actividades clasificadas, (art. 72.2 de la Ley 7/2006, de protección ambiental de Aragón), consistente en: Certificado del técnico director de la ejecución en el que se especifique la conformidad de la instalación o actividad a la Licencia otorgada. En su caso, Acta donde se recoja que se ha comunicado a los trabajadores, si los hubiera, o a sus representantes la solicitud de licencia de inicio de la actividad. Otros documentos relacionados con la Ley 11/2005, reguladora de los espectáculos públicos, actividades recreativas y establecimientos públicos de la Comunidad Autónoma de Aragón: Contrato de seguro que cubra la responsabilidad civil por daños al público y a terceros por la actividad desarrollada. Boletín eléctrico referido a la actividad y suscrito por instalador autorizado. Certificado de la instalación de calefacción, diligenciado por el Servicio Provincial de Industria o por Organismo de Control autorizado. Copia del Certificado General de Instalación de Protección contra Incendios, emitida por técnico titulado competente y visado por el Colegio Oficial correspondiente, de acuerdo a lo dispuesto en la Orden de 25 de noviembre de 2005 del Departamento de Industria, Comercio y Turismo, BOA nº 152 de 23 de diciembre de 2005 que deberá presentar al Servicio Provincial de Industria, o a Organismo de Control Autorizado de acuerdo en lo establecido en la precitada Orden. Otros documentos ................................................................................................................. 4. SOLICITO Licencia de Inicio de Actividad y de Funcionamiento para la que le fue otorgada la Licencia Ambiental de Actividad Clasificada descrita, conforme a lo dispuesto en el art. 72.1 de la ley 7/2006, de protección ambiental de Aragón, y en su caso: Derecho de enganche a la red de agua y alcantarillado municipal de la construcción, previo pago de la liquidación efectuada con cargo a la Ordenanza Fiscal Nº 13 reguladora de la “Tasa por distribución de agua a domicilio, incluídos los derechos de enganche” y Nº 8 reguladora de la “Tasa de alcantarillado”; de conformidad con lo dispuesto en el art.155 del Decreto 347/2002, de 19 de noviembre, del Gobierno de Aragón, por el que se aprueba el Reglamento de Bienes, Actividades, Servicios y Obras de las Entidades Locales de Aragón; y arts. 1.5.7 y 1.5.8 del P.G.O.U de Castejón de Sos. En Castejón de Sos, a .............. de ......................................... de ........................ Fdo...................................................................................... ILMA. SRA. ALCALDESA DEL EXCMO. AYUNTAMIENTO DE CASTEJÓN DE SOS Los datos personales se obtienen para formar parte de ficheros responsabilidad del Ayuntamiento de Castejón de Sos, único destinatario de la información aportada voluntariamente por usted. Estos ficheros se utilizan para la gestión administrativa de la información o documentación por usted aportada, así como para la realización por parte del Ayuntamiento de las correspondientes comunicaciones a las partes interesadas lo cual no podrá llevarse a cabo sin los datos personales. Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición podrán ser ejercidos mediante escrito dirigido al Ayuntamiento de Castejón de Sos, Avda. El Ral 41. 22466 Castejón de Sos. Para la consecución de la finalidad antedicha podrá producirse el tratamiento de cualquier información aportada en el presente documento para lo cual solicitamos que nos autorice a su uso, firmando este documento. No obstante, en cualquier momento usted puede ejercer sus derechos de revocación del consentimiento por cualquiera de los medios descritos. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Avda.El Ral, 41 22466 Castejón de Sos. Tel: 974.55.30.00 / Fax: 974.55.38.20 aytocastejondesos@aragon.es www.castejondesos.es ¡ ATENCIÓN! EN EL CASO DE ESTABLECIMIENTOS PÚBLICOS AFECTADOS POR LA LEY 11/2005, DE ESPECTÁCULOS PÚBLICOS, UTILIZAR EL 2º MODELO
